Tratamiento transcatéter de la valvulopatía mitral y aórtica combinadas. Registro de válvulas Aortic+Mitral TRAnsCatheter (AMTRAC) (AMTRAC)

El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha revolucionado el tratamiento de la estenosis aórtica grave (EA) durante la última década. El uso de TAVI está creciendo exponencialmente, y se espera que continúe la tendencia actual de tratar a pacientes más jóvenes y de menor riesgo [1], convirtiéndose finalmente TAVI en el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con EA grave. Cuando se trata a pacientes más jóvenes y de menor riesgo, cuya expectativa de vida es mayor que la de los pacientes TAVI típicos actuales, el pronóstico a largo plazo con un buen estado funcional es tan importante como la morbilidad periprocedimiento al seleccionar la estrategia de tratamiento preferida. En consecuencia, el tratamiento de las comorbilidades, especialmente las cardíacas, es de suma importancia.

La regurgitación mitral (IM) significativa está presente en aproximadamente el 25% de los pacientes con EA grave [2], existen varios mecanismos fisiopatológicos que vinculan las dos entidades [3,4]. Una IM significativa se asocia con un peor pronóstico en pacientes sometidos a reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR) [5] o TAVI [6,7]. Mediante una intervención quirúrgica, tanto la EA como la IM pueden tratarse (aunque a costa de una mayor mortalidad perioperatoria) [8], mientras que no es habitual tratar ambas válvulas mediante una técnica transcatéter en un solo procedimiento. Una fracción considerable de pacientes de AS+MR tendrán alguna reducción en la IM luego de TAVI [2], pero a diferencia del caso del reemplazo quirúrgico de válvula doble [6], el beneficio pronóstico de la reducción de la IM luego de TAVI aún no se ha demostrado [9]. Este tema puede ser de suma importancia en pacientes que son candidatos quirúrgicos viables, en quienes la viabilidad del tratamiento valvular quirúrgico total puede ser un "desempate" al contemplar los pros y los contras de la intervención transcatéter frente a la quirúrgica.

Las opciones de tratamiento percutáneo para la RM con sustitución transcatéter de la válvula mitral (TMVR) o reparación (TMVr) se están ampliando y la experiencia clínica crece [1], lo que aumenta la opción de un tratamiento percutáneo combinado para pacientes con EA+RM, ya sea un TAVI combinado + Procedimiento TMVR/r, o realizar primero TAVI seguido de TMVR/r para aquellos pacientes cuya RM no mejora lo suficiente tras un TAVI aislado. Un estudio multicéntrico de España dedicado a pacientes con IM significativa sometidos a TAVI encontró dos predictores de persistencia de IM tras TAVI (diámetro anular mitral > 35,5 mm y el grado de calcificación del aparato mitral por tomografía computarizada multidetector), y también sugirió que solo una pequeña fracción de estos pacientes será adecuada para TMVR/r, pero esto se basó en un pequeño número de pacientes (n=177) [10].

Para examinar si dicho enfoque es apropiado, será necesario abordar varias lagunas en la evidencia:

1. describiendo las características y los resultados de los pacientes actuales sometidos a procedimientos transcatéter de válvulas cardíacas aórtica + mitral.
2. Mejor comprensión de los predictores de regresión de la RM tras TAVI aislado y, en consecuencia, estimación de la fracción de pacientes que serán aptos para TMVR/r post TAVI
3. Examinar los resultados clínicos de los pacientes con IM significativa posterior a TAVI que posteriormente se sometieron a TMVR/r en comparación con los que quedaron para tratamiento médico.

Para tratar de abordar estas preguntas, proponemos compilar un registro multicéntrico internacional centrado en pacientes con IM significativa sometidos a TAVI: el registro AMTRAC.

Métodos

Registro multicéntrico de centros de cardiología intervencionista con experiencia en intervenciones valvulares transcatéter. Este registro se establecerá en 2 fases (cada centro elegirá si desea participar en ambas fases o solo en la fase inicial):

Fase 1:

Recopilación de datos sobre pacientes que se sometieron a TAVI+TMVR/r (ya sea como procedimiento único o por etapas).

Esta fase se centrará en evaluar la viabilidad y seguridad de realizar procedimientos TAVI+TMVR/r y abordará 2 preguntas clínicas:

1. Describir las características demográficas, clínicas y de imagen de los pacientes sometidos a TAVI+TMVR/r en la práctica clínica actual
2. Describir los resultados clínicos (con énfasis en los resultados a los 30 días) de pacientes sometidos a TAVI+TMVR/r en la práctica clínica actual

Fase 2:

Adición de datos sobre la población total TAVI de los centros participantes.

Esta fase estará dirigida a evaluar la prevalencia, la importancia clínica y las estrategias de tratamiento óptimas de los pacientes de TAVI que también sufren una IM significativa y abordará 5 preguntas clínicas:

1. La prevalencia de IM significativa en pacientes sometidos a TAVI
2. El efecto del TAVI aislado sobre la RM en estos pacientes
3. El efecto pronóstico de la persistencia de IM significativa después de TAVI aislado
4. Las características de los pacientes con persistencia de IM significativa después de TAVI aislado (en cuanto a los predictores pre-TAVI de persistencia de IM y la idoneidad post TAVI para TMVR/r)
5. Los resultados de los pacientes sometidos a TMVR/r después de TAVI aislado

Poblacion de pacientes

Criterios de inclusión:

Para la fase 1:

TAVI+TMVR/r (ya sea como procedimiento único o por etapas). Seguimiento de al menos 30 días después de TMVR/r (a menos que haya fallecido) Datos disponibles de TTE y/o TOE antes y después de TAVI + TMVR/r

Para la fase 2:

Pacientes sometidos con éxito a TAVI aislado Evaluación del grado de IM antes y después de TAVI

Criterio de exclusión:

Muerte dentro de los 30 días post TAVI

Los datos del paciente se recopilarán a través de los registros TAVI de cada centro participante y, después de anonimizar los datos personales del paciente, se enviarán al centro coordinador (Centro Médico Rabin) utilizando una hoja CRF uniforme simplificada que se distribuirá a los centros participantes, esto incluirá datos básicos clínicos, demográficos, ecocardiográficos y del procedimiento, así como resultados clínicos posteriores al procedimiento y evaluación ecocardiográfica.

Para los pacientes que posteriormente se sometieron a TMVR/r, también se recopilarán datos sobre la disponibilidad de evaluación de imágenes previas al procedimiento (TOE, MDCT) y datos de ETT de seguimiento. Cuando sea posible (según la decisión de cada centro), solicitaríamos que los archivos de imagen de los pacientes con RM significativa post TAVI aislado se envíen al centro coordinador para ser evaluados por un CoreLab de imagen.

Criterios de valoración del estudio

Fase 1:

Mortalidad a los 30 días (a partir de la fecha de TMVR/r) Resultados periprocedimiento (según criterios VARC II) Clase NYHA 30 días post TMVR/r Grado de RM 30 días post TMVR/r

Fase 2:

Para todos los pacientes:

Grado de IM antes y después de TAVI aislado (al menos 30 días después de TAVI) Resultados periprocedimiento (según los criterios VARC II) Mortalidad general a los 1, 6, 12 meses y seguimiento más largo disponible después de la clase NYHA de TAVI a los 1, 6, 12 , meses y seguimiento más largo disponible (cuando esté disponible)

Para pacientes con IM significativa pre-TAVI:

Regresión del grado de RM post TAVI aislado Idoneidad para TMVR/r

Para pacientes sometidos a TMVR/r:

Grado de RM después de TMVR/r

Definiciones

IM significativo:

MR grado 3/4 (moderado+) según lo definido por cada centro participante

TMVR/r:

Procedimiento transcatéter para el tratamiento de la RM utilizando cualquier dispositivo percutáneo disponible.

métodos de estadística

Fase 1:

Estadísticas de resumen de las características de la línea de base utilizando la media +/- SD / mediana + IQR según corresponda para las variables continuas y recuentos (%) para las variables categóricas.

Visualización gráfica del riesgo acumulado de mortalidad a los 30 días mediante curvas de Kaplan-Meier Visualización gráfica del cambio en el grado de RM desde el inicio hasta los 30 días mediante gráficos de barras (utilizando la prueba de Chi-cuadrado para determinar la significación estadística).

Identificar los factores asociados con la mortalidad a los 30 días y la persistencia de la RM a los 30 días mediante un modelo de regresión logística ajustado multivariable.

Fase 2:

Las características basales se compararán entre pacientes con/sin IM significativa antes de TAVI. las variables categóricas se informarán como recuentos o porcentajes, los datos continuos como medias ± DE o mediana (rango intercuartílico) según corresponda y se compararán mediante la prueba t o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para variables continuas y la prueba de chi cuadrado para variables categóricas según corresponda. Las probabilidades de mortalidad a 1 año ya largo plazo según la categoría de RM se representarán mediante curvas de Kaplan-Meier, con comparación de eventos acumulados mediante la prueba de rango logarítmico. Se ajustará un modelo de regresión de Cox ajustado multivariable para examinar la asociación de la mortalidad post TAVI con la categoría de RM basal.

El mismo análisis, restringido a pacientes con IM significativa al inicio del estudio, se repetirá para comparar las características y la mortalidad post TAVI entre aquellos con IM significativa al inicio cuya IM tiene/no tiene post TAVI aislado.

Para identificar predictores independientes de la persistencia de la RM después de TAVI, ajustaremos un modelo de regresión logística multivariable con la persistencia de la RM como variable de resultado y todas las características clínicas y de imagen basales relevantes como covariables.

Para todos los pacientes que permanecieron con RM significativa después de TAVI, se evaluará la idoneidad para TMVR/r después de la revisión de CoreLab de todos los datos de imágenes disponibles (TTE/TOE/MDCT).

Las características basales de los pacientes con IM significativa después de TAVI se compararán entre aquellos aptos/no aptos para TMVR/r como se describe anteriormente.

Se presentarán los resultados previos al procedimiento (en complicaciones hospitalarias y mortalidad a los 30 días) para aquellos pacientes que se sometan a TMVR/r.

Finalmente, se comparará la supervivencia a largo plazo (a partir de la fecha de TAVI) entre 5 grupos de pacientes estratificados según su RM basal, su respuesta a TAVI y su estrategia de tratamiento posterior (ver Figura 1):

1. Sin RM significativa al inicio del estudio
2. IM significativa al inicio del estudio con regresión posterior a TAVR aislado
3. Persistencia de IM significativa post TAVI, no apto para TMVR/r
4. Persistencia de IM significativa post TAVI, apto para TMVR/r, tratado médicamente
5. Persistencia de IM significativa post TAVI, apto para TMVR/r, tratado con TMVR/r

Tamaño de la muestra Para la fase 1, nuestro objetivo es recopilar datos de 50 a 100 pacientes que se sometieron a TAVI + TMVR/r (ya sea como procedimiento único o por etapas).

Según los datos de Cortes et al [10], suponiendo una prevalencia inicial del 20 % para la IM grave, con un 40 % de persistencia después de la TAVI y un 13 % de los casos aptos para TMVR/r, necesitaríamos un tamaño de muestra de poco menos de 10.000 casos de TAVI. Nuestro objetivo es incluir al menos 15-20 centros TAVI de alto volumen en este registro.