Транскатетерное лечение комбинированного заболевания аорты и митрального клапана. Реестр клапанов аортально-митрального транскатетера (AMTRAC) (AMTRAC)

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) произвела революцию в лечении тяжелого аортального стеноза (АС) за последнее десятилетие. Использование TAVI растет в геометрической прогрессии, и ожидается, что текущая тенденция лечения более молодых пациентов и пациентов с низким риском сохранится [1], при этом TAVI в конечном итоге станет методом выбора для большинства пациентов с тяжелым АС. При лечении более молодых пациентов с низким риском, ожидаемая продолжительность жизни которых больше, чем у нынешних типичных пациентов с TAVI, долгосрочный прогноз с хорошим функциональным статусом так же важен, как и перипроцедурная заболеваемость при выборе предпочтительной стратегии лечения. Следовательно, лечение сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, имеет первостепенное значение.

Значительная митральная регургитация (МР) присутствует примерно у 25% пациентов с тяжелым АС [2], существует несколько патофизиологических механизмов, связывающих эти два состояния [3,4]. Значительная МР связана с худшим прогнозом у пациентов, перенесших хирургическую замену аортального клапана (SAVR) [5] или TAVI [6,7]. Хирургическим вмешательством можно лечить как АС, так и МР (хотя и ценой повышенной периоперационной летальности) [8], в то время как лечение обоих клапанов транскатетерным методом за одну операцию не принято. У значительной части пациентов с АС+МР будет наблюдаться некоторое снижение МР после TAVI [2], но, в отличие от случая хирургической замены двойного клапана [6], прогностическая польза от снижения МР после TAVI еще не доказана [9]. .Этот вопрос может иметь первостепенное значение для пациентов, которые являются жизнеспособными кандидатами на хирургическое вмешательство, у которых возможность тотального хирургического лечения клапанов может быть решающим фактором при рассмотрении плюсов и минусов транскатетерного вмешательства по сравнению с хирургическим вмешательством.

Варианты чрескожного лечения МР с транскатетерной заменой митрального клапана (TMVR) или восстановлением (TMVr) расширяются, а клинический опыт растет [1], что повышает возможности комбинированного чрескожного лечения для пациентов с АС + MR — либо комбинированного TAVI + Процедура TMVR/r или выполнение сначала TAVI, а затем TMVR/r для тех пациентов, у которых МР не улучшается в достаточной степени после изолированной TAVI. В одном многоцентровом исследовании, проведенном в Испании у пациентов со значительной МР, перенесших TAVI, были обнаружены два предиктора сохранения МР после TAVI (диаметр митрального кольца >35,5 мм и степень кальцификации митрального аппарата по данным мультидетекторной компьютерной томографии), а также было высказано предположение, что только небольшая часть таких пациентов будет подходить для TMVR/r, но это было основано на небольшом количестве пациентов (n = 177) [10].

Чтобы проверить, подходит ли такой подход, необходимо устранить несколько пробелов в доказательствах:

1. описание характеристик и результатов текущих пациентов, перенесших операции на аортальном + митральном транскатетерных клапанах сердца.
2. Лучшее понимание предикторов регрессии МР после изолированной TAVI и, следовательно, оценка доли пациентов, которым будет показана TMVR/r после TAVI.
3. Изучение клинических исходов у пациентов со значительной МР после TAVI, которым впоследствии была проведена TMVR/r, по сравнению с пациентами, оставленными для медикаментозного лечения.

Чтобы попытаться ответить на эти вопросы, мы предлагаем составить международный многоцентровый регистр, ориентированный на пациентов с выраженной МР, подвергающихся TAVI, - регистр AMTRAC.

Методы

Многоцентровый реестр центров интервенционной кардиологии, имеющих опыт транскатетерных клапанных вмешательств. Этот реестр будет создан в 2 этапа (каждый центр будет выбирать, желает ли он участвовать в обоих этапах или только в начальном этапе):

Фаза 1:

Сбор данных о пациентах, перенесших TAVI+TMVR/r (однократно или поэтапно).

На этом этапе основное внимание будет уделено оценке возможности и безопасности выполнения процедур TAVI+TMVR/r и будут рассмотрены 2 клинических вопроса:

1. Описание демографических, клинических и визуализационных характеристик пациентов, перенесших TAVI+TMVR/r в текущей клинической практике
2. Описание клинических результатов (с акцентом на 30-дневные результаты) пациентов, перенесших TAVI+TMVR/r в текущей клинической практике.

Фаза 2:

Добавление данных об общей популяции TAVI участвующих центров.

Этот этап будет направлен на оценку распространенности, клинической значимости и оптимальных стратегий лечения пациентов с TAVI, которые также страдают значительной МР, и будет решать 5 клинических вопросов:

1. Распространенность выраженной МР у пациентов, перенесших TAVI
2. Влияние изолированного TAVI на МР у этих пациентов
3. Прогностический эффект значительной персистенции МР после изолированного TAVI
4. Характеристики пациентов с персистенцией выраженной МР после изолированной TAVI (относительно предикторов персистенции МР до ​​TAVI и пригодности для TMVR/r после TAVI)
5. Исходы у пациентов, перенесших TMVR/r после изолированного TAVI

Популяция пациентов

Критерии включения:

Для фазы 1:

TAVI+TMVR/r (однократно или поэтапно). Последующее наблюдение в течение не менее 30 дней после TMVR/r (если не умер) Имеющиеся данные TTE и/или TOE до и после TAVI + TMVR/r

Для фазы 2:

Пациенты, перенесшие успешную изолированную TAVI. Оценка степени МРТ до и после TAVI.

Критерий исключения:

Смерть в течение 30 дней после TAVI

Данные пациента будут собираться через реестры TAVI каждого участвующего центра и после анонимизации личных данных пациента будут отправлены в координирующий центр (Медицинский центр Рабина) с использованием упрощенного единого листа CRF, который будет распространен среди участвующих центров, включая основные клинические, демографические, эхокардиографические и процедурные данные, а также постпроцедурные клинические результаты и эхокардиографическую оценку.

Для пациентов, которые впоследствии подверглись TMVR/r, также будут собираться данные о доступности предоперационной оценки изображений (TOE, MDCT) и последующих данных TTE. Когда это возможно (согласно решению каждого центра), мы будем запрашивать файлы изображений для пациентов со значительным МР после изолированного TAVI для отправки в координирующий центр для оценки с помощью CoreLab для визуализации.

Конечные точки исследования

Фаза 1:

30-дневная смертность (от даты TMVR/r) Перипроцедурные исходы (согласно критериям VARC II) Класс NYHA через 30 дней после TMVR/r Степень МР через 30 дней после TMVR/r

Фаза 2:

Для всех пациентов:

Степень МР до ​​и после изолированного TAVI (не менее 30 дней после TAVI) Перипроцедурные исходы (в соответствии с критериями VARC II) Общая смертность через 1, 6, 12 месяцев и максимальное возможное последующее наблюдение после класса TAVI NYHA 1, 6, 12 , месяцев и максимально возможное последующее наблюдение (при наличии)

Для пациентов со значительной МР до ​​TAVI:

Регресс степени МР после изолированного TAVI Пригодность для TMVR/r

Для пациентов, перенесших TMVR/r:

Степень МР после TMVR/r

Определения

Значительный МР:

Уровень MR 3/4 (умеренный+) в соответствии с определением каждого участвующего центра

ТВР/р:

Транскатетерная процедура лечения МР с использованием любого доступного чрескожного устройства.

Статистические методы

Фаза 1:

Сводная статистика исходных характеристик с использованием среднего значения +/- SD/медианы + IQR, в зависимости от ситуации, для непрерывных переменных и количества (%) для категориальных переменных.

Графическое отображение кумулятивного риска 30-дневной смертности с использованием кривых Каплана-Мейера. Графическое отображение изменения степени МР от исходного уровня до 30-дневного с помощью гистограмм (с использованием критерия хи-квадрат для определения статистической значимости).

Выявление факторов, связанных с 30-дневной смертностью и 30-дневной персистенцией МР, с использованием модели многомерной скорректированной логистической регрессии.

Фаза 2:

Исходные характеристики будут сравниваться между пациентами со значительной МР до ​​TAVI или без нее. категориальные переменные будут сообщаться как количество или проценты, непрерывные данные как средние значения ± стандартное отклонение или медиана (межквартильный размах) в зависимости от ситуации и сравниваются с использованием t-критерия или критерия суммы рангов Уилкоксона для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат для категориальных переменных в зависимости от ситуации. Вероятности 1-летней и долгосрочной смертности в соответствии с категорией MR будут построены с помощью кривых Каплана-Мейера со сравнением кумулятивных событий с помощью логарифмического рангового критерия. Многофакторная скорректированная регрессионная модель Кокса будет приспособлена для изучения связи смертности после TAVI с исходной категорией MR.

Тот же анализ, ограниченный пациентами со значительной МР на исходном уровне, будет повторен для сравнения характеристик и смертности после TAVI между пациентами со значительной МР на исходном уровне, у которых МР имеет/не имеет постизолированного TAVI.

Чтобы определить независимые предикторы персистенции МР после TAVI, мы будем использовать модель многомерной логистической регрессии с персистенцией МР в качестве переменной результата и всеми соответствующими исходными клиническими и визуальными характеристиками в качестве ковариат.

Для всех пациентов, у которых после TAVI сохранялась выраженная МР, пригодность для TMVR/r будет оцениваться после анализа CoreLab всех доступных данных визуализации (TTE/TOE/MDCT).

Исходные характеристики пациентов со значительной МР после TAVI будут сравниваться с подходящими/не подходящими для TMVR/r, как описано выше.

Предоперационные исходы (по госпитальным осложнениям и 30-дневной летальности) будут представлены для пациентов, перенесших TMVR/r.

Наконец, долгосрочная выживаемость (начиная с даты TAVI) будет сравниваться между 5 группами пациентов, стратифицированных в соответствии с их исходным уровнем MR, его ответом на TAVI и их последующей стратегией лечения (см. Рисунок 1):

1. Нет значимого МР на исходном уровне
2. Значительная МР на исходном уровне с регрессией после изолированного TAVR
3. Сохранение значимой МР после TAVI, не подходящей для TMVR/r
4. Сохранение значимой МР после TAVI, подходит для TMVR/r, лечится медикаментозно
5. Сохранение значимой МР после TAVI, подходит для TMVR/r, лечение TMVR/r

Размер выборки На этапе 1 нашей целью является сбор данных о 50–100 пациентах, перенесших TAVI + TMVR/r (однократно или поэтапно).

Основываясь на данных Cortes et al. [10], предполагая, что исходная распространенность тяжелой МР составляет 20 %, с 40 % персистенцией после TAVI и 13 % случаев, подходящих для TMVR/r, нам потребуется размер выборки чуть менее 10 000 случаев TAVI. Мы стремимся включить в этот реестр не менее 15-20 центров TAVI с большим объемом операций.