Transzkatéteres kezelés kombinált aorta- és mitrálisbillentyű-betegség esetén. Az aorta+mitrális TRAnsCatheter (AMTRAC) szelepregiszter (AMTRAC)

A transzkatéteres aortabillentyű beültetés (TAVI) forradalmasította a súlyos aorta szűkület (AS) kezelését az elmúlt évtizedben. A TAVI használata exponenciálisan növekszik, és a fiatalabb és alacsonyabb kockázatú betegek kezelésének jelenlegi tendenciája várhatóan folytatódik [1], és végül a TAVI lesz a választott kezelés a súlyos AS betegek többsége számára. Fiatalabb, alacsonyabb kockázatú betegek kezelésében, akiknek várható élettartama hosszabb, mint a jelenlegi tipikus TAVI-s betegeké, a hosszú távú prognózis jó funkcionális állapot mellett ugyanolyan jelentős, mint a periprocedurális morbiditás a preferált kezelési stratégia kiválasztásakor. Következésképpen a komorbiditások, különösen a szívbetegségek kezelése kiemelten fontos.

Szignifikáns mitrális regurgitáció (MR) a súlyos AS-ban szenvedő betegek körülbelül 25%-ában fordul elő [2], számos patofiziológiai mechanizmus köti össze a két entitást [3,4]. A szignifikáns MR rosszabb prognózissal jár azoknál a betegeknél, akik műtéti aortabillentyű cserén (SAVR) [5] vagy TAVI-n [6,7] esnek át. Sebészeti beavatkozással mind az AS, mind az MR kezelhető (igaz, megnövekedett perioperatív mortalitás árán) [8], míg mindkét billentyű transzkatéteres technikával történő kezelése egyetlen eljárásban nem szokás. Az AS+MR-ben szenvedő betegek jelentős részének MR-csökkenése tapasztalható TAVI-t követően [2], de ellentétben a sebészeti kettősbillentyű cserével [6], a TAVI-t követő MR-csökkenés prognosztikai előnyeit még nem mutatták ki [9] .Ez a kérdés rendkívül fontos lehet azoknál a betegeknél, akik életképes műtéti jelöltek, akiknél a teljes műtéti billentyűkezelés megvalósíthatósága „áttörés” lehet, amikor a transzkatéteres és a sebészeti beavatkozás előnyeit és hátrányait mérlegelik.

Az MR perkután kezelési lehetőségei akár transzkatéteres mitrális billentyű cserével (TMVR) vagy javítással (TMVr) bővülnek, és a klinikai tapasztalatok egyre bővülnek [1], ami növeli az AS+MR-ben szenvedő betegek kombinált perkután kezelésének lehetőségét – akár kombinált TAVI-t is. + TMVR/r eljárás, vagy először TAVI, majd TMVR/r végrehajtása azoknak a betegeknek, akiknek az MR-je nem javul kellőképpen egy izolált TAVI-t követően. Egy, jelentős MR-ben szenvedő, TAVI-n átesett betegeket vizsgáló spanyolországi multicentrikus tanulmány két prediktort talált az MR TAVI-t követő perzisztenciájára (a mitrális gyűrűs átmérő >35,5 mm és a mitrális apparátus meszesedésének mértéke többdetektoros komputertomográfiával), és azt is javasolta, hogy csak az ilyen betegek egy kis része lesz alkalmas TMVR/r-re, de ez kevés betegszámon (n=177) alapul [10].

Annak megvizsgálásához, hogy ez a megközelítés helyénvaló-e, számos bizonyíték hiányát kell orvosolni:

1. az aorta + mitrális transzkatéteres szívbillentyű-eljárásokon átesett jelenlegi betegek jellemzőinek és kimeneteleinek leírása.
2. Az izolált TAVI-t követően az MR-regresszió előrejelzőinek jobb megértése, és ennek következtében a betegek azon hányada becslése, akik alkalmasak lesznek a TMVR/r-re a TAVI után
3. A TAVI után jelentős MR-ben szenvedő betegek klinikai kimenetelének vizsgálata, akik ezt követően TMVR/r-n estek át, összehasonlítva az orvosi kezelésre hagyott betegekkel.

E kérdések megválaszolására javasoljuk egy nemzetközi multicentrikus regiszter összeállítását, amely a TAVI-n átesett, jelentős MR-ben szenvedő betegekre összpontosít – ez az AMTRAC regiszter.

Mód

A transzkatéteres billentyű-beavatkozásokban tapasztalt intervenciós kardiológiai központok multicentrikus regisztere. Ezt a nyilvántartást 2 szakaszban hozzák létre (mindegyik központ eldönti, hogy mindkét szakaszban kíván-e részt venni, vagy csak a kezdeti szakaszban):

1. fázis:

Adatgyűjtés a TAVI+TMVR/r-n átesett betegekről (egyszeri vagy szakaszos eljárásként).

Ez a szakasz a TAVI+TMVR/r eljárások végrehajtásának megvalósíthatóságának és biztonságosságának felmérésére összpontosít, és 2 klinikai kérdéssel foglalkozik:

1. A TAVI+TMVR/r kezelés alatt álló betegek demográfiai, klinikai és képalkotó jellemzőinek leírása a jelenlegi klinikai gyakorlatban
2. A jelenlegi klinikai gyakorlatban a TAVI+TMVR/r kezelésen átesett betegek klinikai eredményeinek leírása (a 30 napos kimenetelre összpontosítva)

2. fázis:

A résztvevő központok teljes TAVI-populációjára vonatkozó adatok hozzáadása.

Ez a fázis a jelentős MR-ben is szenvedő TAVI-betegek prevalenciájának, klinikai jelentőségének és optimális kezelési stratégiáinak felmérésére irányul, és 5 klinikai kérdéssel foglalkozik:

1. A jelentős MR prevalenciája a TAVI-n átesett betegeknél
2. Az izolált TAVI hatása az MR-re ezeknél a betegeknél
3. A szignifikáns MR-perzisztencia prognosztikai hatása izolált TAVI-t követően
4. Az izolált TAVI-t követően jelentős MR perzisztenciájú betegek jellemzői (az MR-perzisztencia TAVI előtti prediktorai és a TAVI utáni alkalmasság TMVR/r-re)
5. Az izolált TAVI-t követően TMVR/r-n átesett betegek kimenetele

Betegpopuláció

Bevételi kritériumok:

Az 1. fázishoz:

TAVI+TMVR/r (egyszeri vagy szakaszos eljárásként). Legalább 30 napos nyomon követés a TMVR/r után (kivéve, ha elhunyt) Rendelkezésre álló TTE és/vagy TOE adatok a TAVI + TMVR/r előtt és után

A 2. fázishoz:

Sikeres izolált TAVI-n átesett betegek MR-fokozatának értékelése a TAVI előtt és után

Kizárási kritériumok:

Elhalálozás a TAVI után 30 napon belül

A betegek adatait az egyes részt vevő központok TAVI regiszterein keresztül gyűjtik össze, majd a betegek személyes adatainak anonimizálását követően a koordináló központba (Rabin Medical Centre) küldik el egy letisztult egységes CRF lap segítségével, amelyet a részt vevő központokba juttatnak el. alapvető klinikai, demográfiai, echokardiográfiás és eljárási adatok, valamint a műtét utáni klinikai eredmények és az echokardiográfiás értékelés.

Azoknál a betegeknél, akik ezt követően TMVR/r-n estek át – az eljárás előtti képalkotó értékelés (TOE, MDCT) elérhetőségére és a TTE nyomon követésére vonatkozó adatokat is gyűjtik. Lehetőség szerint (az egyes központok döntése szerint) kérnénk, hogy a jelentős MR-ben szenvedő betegek képalkotó fájljait izolált TAVI után küldjék el a koordináló központba, hogy egy képalkotó CoreLab értékelje.

A vizsgálat végpontjai

1. fázis:

30 napos mortalitás (a TMVR/r dátumától) Periprocedurális eredmények (a VARC II kritériumok szerint) NYHA osztály 30 nappal a TMVR/r után Az MR fokozata 30 nappal a TMVR/r után

2. fázis:

Minden beteg számára:

Az izolált TAVI-t megelőző és azt követő MR fokozata (legalább 30 nappal a TAVI után) Periprocedurális kimenetelek (a VARC II kritériumai szerint) Teljes mortalitás 1,6,12 hónapnál és a TAVI NYHA osztály utáni leghosszabb elérhető követés 1,6,12 , hónapok és a leghosszabb elérhető nyomon követés (ha elérhető)

Jelentős MR pre-TAVI-ban szenvedő betegek esetében:

MR fokozat regressziója izolált TAVI után Alkalmasság TMVR/r-hez

TMVR/r-n átesett betegek esetében:

Az MR fokozata a TMVR/r után

Definíciók

Jelentős MR:

MR fokozat 3/4 (közepes+) az egyes résztvevő központok által meghatározottak szerint

TMVR/r:

Transzkatéteres eljárás MR kezelésére bármely rendelkezésre álló perkután eszközzel.

statisztikai módszerek

1. fázis:

Az alapjellemzők összefoglaló statisztikái az átlag +/- SD / medián + IQR felhasználásával folytonos változók esetén, illetve számok (%) felhasználásával a kategorikus változók esetében.

A 30 napos mortalitás kumulatív kockázatának grafikus megjelenítése Kaplan-Meier görbék használatával Az MR-fokozat változásának grafikus megjelenítése az alapvonalról 30 napra oszlopdiagramok segítségével (a statisztikai szignifikancia meghatározására a Chi-négyzet teszt segítségével).

Az MR 30 napos mortalitásával és 30 napos perzisztenciájával kapcsolatos tényezők azonosítása többváltozós korrigált logisztikus regressziós modell segítségével.

2. fázis:

A kiindulási jellemzőket a TAVI előtt szignifikáns MR-rel rendelkező vagy nem rendelkező betegek összehasonlítják. a kategorikus változókat számok vagy százalékok formájában, a folytonos adatokat átlag ±SD vagy medián (interkvartilis tartomány) formájában kell jelenteni, és a t-teszt vagy a Wilcoxon-összeg rang teszt segítségével kell összehasonlítani a folytonos változók esetében, illetve a Chi Square teszttel a kategorikus változók esetében. Az MR kategória szerinti 1 éves és hosszú távú mortalitás valószínűségét Kaplan-Meier görbékkel ábrázoljuk, a kumulatív eseményeket log-rank teszttel hasonlítjuk össze. Egy többváltozós korrigált cox regressziós modellt illesztünk a TAVI utáni mortalitás és az alapvonali MR kategória közötti összefüggés vizsgálatára.

Ugyanezt az elemzést a kiinduláskor szignifikáns MR-ben szenvedő betegekre korlátozva megismételjük, hogy összehasonlítsuk a jellemzőket és a TAVI utáni mortalitást azon betegek között, akiknek a kiindulási állapotában szignifikáns MR-ben szenvedtek, és akiknek az MR-je volt/nem volt izolált TAVI után.

A TAVI utáni MR-perzisztencia független előrejelzőinek azonosításához egy többváltozós logisztikus regressziós modellt illesztünk, amelyben az MR-perzisztencia az eredményváltozó, és az összes releváns alapvonal klinikai és képalkotó jellemzője kovariánsként.

Az összes olyan beteg esetében, akiknél jelentős MR maradt a TAVI után, a TMVR/r-re való alkalmasságot az összes rendelkezésre álló képalkotó adat (TTE/TOE/MDCT) CoreLab felülvizsgálata után értékelik.

A TAVI utáni szignifikáns MR-ben szenvedő betegek kiindulási jellemzőit a fent leírtak szerint összehasonlítjuk a TMVR/r-re alkalmas/nem megfelelő betegekkel.

Az eljárás előtti eredményeket (kórházi szövődmények és 30 napos mortalitás esetén) a TMVR/r-n átesett betegeknél mutatjuk be.

Végül a hosszú távú túlélést (a TAVI dátumától kezdődően) összehasonlítjuk 5 betegcsoport között, amelyek a kiindulási MR-jük, a TAVI-ra adott válaszuk és az azt követő kezelési stratégiájuk szerint rétegeztek (lásd 1. ábra):

1. Kiinduláskor nincs szignifikáns MR
2. Szignifikáns MR a kiinduláskor regresszióval az izolált TAVR után
3. Jelentős MR fennmaradása a TAVI után, nem alkalmas TMVR/r-re
4. Szignifikáns MR fennmaradása TAVI után, alkalmas TMVR/r-re, orvosilag kezelve
5. Szignifikáns MR fennmaradása TAVI után, alkalmas TMVR/r-re, TMVR/r-rel kezelve

Mintanagyság Az 1. fázisban célunk 50-100 TAVI + TMVR/r kezelésen átesett beteg adatait gyűjteni (egyszeri vagy szakaszos eljárásként).

Cortes és munkatársai [10] adatai alapján, feltételezve, hogy a súlyos MR 20%-os kiindulási prevalenciája, 40%-os perzisztencia a TAVI után, és az esetek 13%-a alkalmas TMVR/r-re - valamivel kisebb mintára lenne szükségünk. 10.000 TAVI tok. Célunk, hogy legalább 15-20 nagy volumenű TAVI központ szerepeljen ebben a nyilvántartásban.