Transkatétrová léčba kombinovaného onemocnění aortální a mitrální chlopně. Registr chlopně aortální + mitrální TRAnskatétr (AMTRAC). (AMTRAC)

Transkatétrová implantace aortální chlopně (TAVI) způsobila v posledním desetiletí revoluci v léčbě těžké aortální stenózy (AS). Používání TAVI exponenciálně roste a očekává se, že současný trend léčby mladších a méně rizikových pacientů bude pokračovat [1], přičemž TAVI se nakonec stane léčbou volby pro většinu pacientů s těžkou AS. Při léčbě mladších pacientů s nižším rizikem, jejichž očekávaná délka života je delší než u současných typických pacientů s TAVI, je při výběru preferované léčebné strategie dlouhodobá prognóza s dobrým funkčním stavem stejně významná jako periprocedurální morbidita. V důsledku toho má léčba komorbidit, zejména srdečních komorbidit, prvořadý význam.

Signifikantní mitrální regurgitace (MR) je přítomna přibližně u 25 % pacientů s těžkou AS [2], existuje několik patofyziologických mechanismů spojujících obě entity [3,4]. Významná MR je spojena s horší prognózou u pacientů podstupujících buď chirurgickou náhradu aortální chlopně (SAVR) [5] nebo TAVI [6,7]. Pomocí chirurgické intervence lze léčit AS i MR (i když za cenu zvýšené perioperační mortality) [8], přičemž ošetření obou chlopní pomocí transkatétrové techniky v jediném výkonu není zvykem. Značná část pacientů s AS+MR bude mít po TAVI určité snížení MR [2], ale na rozdíl od případu chirurgické náhrady dvojité chlopně [6] nebyl prognostický přínos snížení MR po TAVI dosud prokázán [9]. Tento problém může být nanejvýš důležitý u pacientů, kteří jsou životaschopnými kandidáty na chirurgický zákrok, u kterých může být proveditelnost totální chirurgické chlopenní léčby "rozbíječem" při zvažování výhod a nevýhod transkatétrové vs. chirurgické intervence.

Možnosti perkutánní léčby MR buď transkatétrovou náhradou mitrální chlopně (TMVR) nebo reparací (TMVr) se rozšiřují a klinické zkušenosti přibývají [1], což zvyšuje možnost kombinované perkutánní léčby pro pacienty s AS+MR – buď kombinovanou TAVI + postup TMVR/r, nebo provedení TAVI, po kterém následuje TMVR/r u pacientů, jejichž MR se po izolované TAVI dostatečně nezlepší. Jedna multicentrická studie ze Španělska zaměřená na pacienty s významnou MR podstupující TAVI nalezla dva prediktory perzistence MR po TAVI (mitrální prstencový průměr > 35,5 mm a stupeň kalcifikace mitrálního aparátu multidetektorovou počítačovou tomografií) a také navrhla, že pouze malá část těchto pacientů bude vhodná pro TMVR/r, ale to bylo založeno na malém počtu pacientů (n=177) [10].

Aby bylo možné posoudit, zda je takový přístup vhodný, bude třeba vyřešit několik mezer v důkazech:

1. popisující charakteristiky a výsledky současných pacientů podstupujících aortální + mitrální transkatétrové operace srdeční chlopně.
2. Lepší pochopení prediktorů regrese MR po izolované TAVI a následně odhad frakce pacientů, kteří budou vhodní pro TMVR/r po TAVI
3. Zkoumání klinických výsledků pacientů s významnou MR po TAVI, kteří následně podstoupili TMVR/r, ve srovnání s pacienty, kteří byli ponecháni pro lékařskou péči.

Pro pokus a řešení těchto otázek navrhujeme sestavit mezinárodní multicentrický registr zaměřený na pacienty s významnou MR podstupující TAVI - registr AMTRAC.

Metody

Multicentrický registr intervenčních kardiologických center se zkušenostmi s transkatétrovými chlopenními intervencemi. Tento registr bude zřízen ve 2 fázích (každé centrum si vybere, zda se chce zúčastnit obou fází nebo pouze počáteční fáze):

Fáze 1:

Sběr dat o pacientech, kteří podstoupili TAVI+TMVR/r (buď jako jednorázový nebo postupný postup).

Tato fáze se zaměří na posouzení proveditelnosti a bezpečnosti provádění postupů TAVI+TMVR/r a bude řešit 2 klinické otázky:

1. Popis demografických, klinických a zobrazovacích charakteristik pacientů podstupujících TAVI+TMVR/r v současné klinické praxi
2. Popis klinických výsledků (se zaměřením na 30denní výsledky) pacientů podstupujících TAVI+TMVR/r v současné klinické praxi

Fáze 2:

Doplnění údajů o celkové populaci TAVI zúčastněných center.

Tato fáze bude zaměřena na posouzení prevalence, klinického významu a optimálních léčebných strategií pacientů s TAVI, kteří také trpí významnou MR, a bude se zabývat 5 klinickými otázkami:

1. Prevalence významné MR u pacientů podstupujících TAVI
2. Vliv izolovaného TAVI na MR u těchto pacientů
3. Prognostický účinek významné perzistence MR po izolované TAVI
4. Charakteristiky pacientů s perzistencí významné MR po izolované TAVI (s ohledem na pre-TAVI prediktory perzistence MR a po TAVI vhodnosti pro TMVR/r)
5. Výsledky pacientů podstupujících TMVR/r po izolované TAVI

Populace pacientů

Kritéria pro zařazení:

Pro fázi 1:

TAVI+TMVR/r (buď jako jednotlivá nebo postupná procedura). Sledování alespoň 30 dní po TMVR/r (pokud nezemřel) Dostupné údaje TTE a/nebo TOE před a po TAVI + TMVR/r

Pro fázi 2:

Pacienti podstupující úspěšnou izolovanou TAVI Hodnocení stupně MR před a po TAVI

Kritéria vyloučení:

Smrt do 30 dnů po TAVI

Údaje o pacientech budou shromažďovány prostřednictvím registrů TAVI každého zúčastněného centra a po anonymizaci osobních údajů pacienta budou odeslány do koordinačního centra (Rabin Medical Center) pomocí zjednodušeného jednotného listu CRF, který bude rozeslán zúčastněným centrům, včetně základní klinická, demografická, echokardiografická a procedurální data, stejně jako postprocedurální klinické výsledky a echokardiografické hodnocení.

U pacientů, kteří následně podstoupili TMVR/r - budou rovněž sbírány údaje o dostupnosti předprocedurálního zobrazovacího vyšetření (TOE, MDCT) a následného TTE. Pokud to bude možné (podle rozhodnutí každého centra), požádali bychom o zaslání obrazových souborů pacientů s významnou MR po izolované TAVI do koordinačního centra k posouzení zobrazovacím CoreLab

Koncové body studie

Fáze 1:

30denní mortalita (od data TMVR/r) Periprocedurální výsledky (podle kritérií VARC II) Třída NYHA 30 dní po TMVR/r Stupeň MR 30 dní po TMVR/r

Fáze 2:

Pro všechny pacienty:

Stupeň MR před a po izolované TAVI (nejméně 30 dní po TAVI) Periprocedurální výsledky (podle kritérií VARC II) Celková mortalita po 1,6,12 měsících a nejdelší dostupné sledování po TAVI Třída NYHA na 1,6,12 , měsíce a nejdelší dostupné sledování (pokud je k dispozici)

Pro pacienty s významnou MR před TAVI:

Regrese stupně MR po izolované TAVI Vhodnost pro TMVR/r

U pacientů podstupujících TMVR/r:

Stupeň MR po TMVR/r

Definice

Významný MR:

MR stupeň 3/4 (střední+), jak je definováno každým zúčastněným centrem

TMVR/r:

Transkatétrový postup pro léčbu MR pomocí jakéhokoli dostupného perkutánního zařízení.

statistické metody

Fáze 1:

Souhrnná statistika základních charakteristik pomocí průměru +/- SD / medián + IQR podle potřeby pro spojité proměnné a počty (%) pro kategorické proměnné.

Grafické zobrazení kumulativního rizika pro 30denní úmrtnost pomocí Kaplanových-Meierových křivek Grafické zobrazení změny stupně MR od výchozího stavu do 30. dne pomocí sloupcových grafů (s použitím Chi-kvadrát testu ke stanovení statistické významnosti).

Identifikace faktorů spojených s 30denní mortalitou a 30denní perzistencí MR pomocí vícerozměrného upraveného logistického regresního modelu.

Fáze 2:

Základní charakteristiky budou porovnány mezi pacienty s/bez významné MR před TAVI. kategoriální proměnné budou uváděny jako počty nebo procenta, spojitá data jako průměr ±SD nebo medián (interkvartilní rozmezí) podle potřeby a porovnány pomocí t-testu nebo Wilcoxonova testu součtu pro spojité proměnné a testu Chi kvadrát pro kategorické proměnné podle potřeby. Pravděpodobnosti 1leté a dlouhodobé úmrtnosti podle kategorie MR budou vyneseny pomocí Kaplan-Meierových křivek s porovnáním kumulativních událostí log-rank testem. Bude použit multivariační upravený Coxův regresní model, aby se prozkoumala asociace úmrtnosti po TAVI s výchozí kategorií MR.

Stejná analýza, omezená na pacienty se signifikantní MR na počátku, bude opakována pro porovnání charakteristik a post TAVI mortality mezi těmi s významnou MR na počátku, jejichž MR má/neměla postizolovanou TAVI.

Abychom identifikovali nezávislé prediktory perzistence MR po TAVI, přizpůsobíme multivariační logistický regresní model s perzistencí MR jako výslednou proměnnou a všemi relevantními základními klinickými a zobrazovacími charakteristikami jako kovariáty.

U všech pacientů, kteří zůstali s významnou MR po TAVI, bude vhodnost pro TMVR/r posouzena po přezkoumání všech dostupných zobrazovacích dat (TTE/TOE/MDCT) v CoreLab.

Základní charakteristiky pacientů s významnou MR po TAVI budou porovnány mezi těmi, které jsou vhodné/nevhodné pro TMVR/r, jak je popsáno výše.

U pacientů podstupujících TMVR/r budou uvedeny předprocedurální výsledky (nemocniční komplikace a 30denní mortalita).

Nakonec bude porovnáno dlouhodobé přežití (počínaje datem TAVI) mezi 5 skupinami pacientů stratifikovaných podle jejich výchozí MR, jeho odpovědi na TAVI a jejich následné léčebné strategie (viz obrázek 1):

1. Žádná významná MR na začátku
2. Signifikantní MR na začátku s regresí po izolované TAVR
3. Přetrvávání významné MR post TAVI, nevhodné pro TMVR/r
4. Přetrvávání významné MR po TAVI, vhodné pro TMVR/r, léčeno lékařsky
5. Přetrvávání významné MR po TAVI, vhodné pro TMVR/r, léčeno TMVR/r

Velikost vzorku Pro fázi 1 je naším cílem shromáždit data o 50–100 pacientech, kteří podstoupili TAVI + TMVR/r (buď jako jednorázový nebo postupný postup).

Na základě údajů Cortese et al [10], za předpokladu výchozí prevalence 20 % pro těžkou MR, se 40 % perzistencí po TAVI a 13 % případů vhodných pro TMVR/r – potřebovali bychom velikost vzorku těsně pod 10 000 případů TAVI. Naším cílem je zahrnout do tohoto registru alespoň 15-20 velkoobjemových TAVI center.