Traitement transcathéter pour la maladie combinée de la valve aortique et mitrale. Registre des valves Aortic+Mitral TRAnsCatheter (AMTRAC) (AMTRAC)

L'implantation de valve aortique transcathéter (TAVI) a révolutionné le traitement de la sténose aortique sévère (SA) au cours de la dernière décennie. L'utilisation du TAVI connaît une croissance exponentielle et la tendance actuelle à traiter les patients plus jeunes et à faible risque devrait se poursuivre [1], le TAVI devenant finalement le traitement de choix pour la majorité des patients atteints de SA sévère. Lors du traitement de patients plus jeunes et à faible risque, dont l'espérance de vie est plus longue que celle des patients TAVI typiques actuels, le pronostic à long terme avec un bon état fonctionnel est aussi important que la morbidité péri-opératoire lors du choix de la stratégie de traitement préférée. Par conséquent, le traitement des comorbidités, en particulier les comorbidités cardiaques, est d'une importance primordiale.

Une régurgitation mitrale (RM) importante est présente chez environ 25 % des patients atteints de SA sévère [2], il existe plusieurs mécanismes physiopathologiques liant les deux entités [3,4]. Une IRM significative est associée à un pronostic plus sombre chez les patients subissant soit un remplacement chirurgical de la valve aortique (SAVR) [5] ou un TAVI [6,7] . À l'aide d'une intervention chirurgicale, la SA et la RM peuvent être traitées (bien qu'au prix d'une mortalité périopératoire accrue) [8], tandis que le traitement des deux valves à l'aide d'une technique transcathéter en une seule procédure n'est pas habituel. Une fraction importante des patients de AS+MR aura une certaine réduction de RM après TAVI [2], mais contrairement au cas du remplacement valvulaire double chirurgical [6], le bénéfice pronostique de la réduction de RM après TAVI n'a pas encore été démontré [9] .Cette question peut être de la plus haute importance chez les patients qui sont des candidats chirurgicaux viables, chez qui la faisabilité d'un traitement valvulaire chirurgical total peut être un « bris d'égalité » lorsqu'on envisage les avantages et les inconvénients du transcathéter par rapport à l'intervention chirurgicale.

Les options de traitement percutané pour la RM avec remplacement ou réparation de la valve mitrale par transcathéter (TMVR) se développent et l'expérience clinique se développe [1], élevant l'option d'un traitement percutané combiné pour les patients atteints de AS+MR - soit un TAVI combiné + procédure TMVR/r, ou effectuer d'abord un TAVI suivi d'un TMVR/r pour les patients dont la RM ne s'améliore pas suffisamment après un TAVI isolé. Une étude multicentrique espagnole consacrée aux patients présentant une IRM importante subissant un TAVI a trouvé deux facteurs prédictifs de la persistance de l'IRM après le TAVI (diamètre annulaire mitral > 35,5 mm et degré de calcification de l'appareil mitral par tomodensitométrie multidétecteur), et a également suggéré que seuls une petite fraction de ces patients conviendra pour TMVR/r, mais cela était basé sur un petit nombre de patients (n = 177) [10].

Pour déterminer si une telle approche est appropriée, plusieurs lacunes en matière de preuves devront être comblées :

1. décrivant les caractéristiques et les résultats des patients actuels subissant des procédures de valve cardiaque transcathéter aortique + mitrale.
2. Meilleure compréhension des facteurs prédictifs de régression MR suite à un TAVI isolé et par conséquent estimation de la fraction de patients qui seront éligibles pour TMVR/r post TAVI
3. Examen des résultats cliniques des patients avec une RM importante après TAVI qui ont ensuite subi une TMVR/r par rapport à ceux laissés pour une prise en charge médicale.

Pour tenter de répondre à ces questions, nous proposons de constituer un registre international multicentrique axé sur les patients atteints d'une RM importante subissant un TAVI - le registre AMTRAC.

Méthodes

Un registre multicentrique des centres de cardiologie interventionnelle expérimentés dans les interventions valvulaires transcathéter. Ce registre sera établi en 2 phases (chaque centre choisira s'il souhaite participer aux deux phases ou uniquement à la phase initiale) :

La phase 1:

Recueillir des données sur les patients qui ont subi le TAVI+TMVR/r (soit en une seule procédure, soit en plusieurs étapes).

Cette phase se concentrera sur l'évaluation de la faisabilité et de la sécurité de la réalisation des procédures TAVI+TMVR/r et abordera 2 questions cliniques :

1. Décrire les caractéristiques démographiques, cliniques et d'imagerie des patients subissant TAVI+TMVR/r dans la pratique clinique actuelle
2. Décrire les résultats cliniques (en mettant l'accent sur les résultats à 30 jours) des patients subissant TAVI+TMVR/r dans la pratique clinique actuelle

Phase 2:

Ajout de données sur la population TAVI globale des centres participants.

Cette phase visera à évaluer la prévalence, la signification clinique et les stratégies de traitement optimales des patients TAVI qui souffrent également d'une RM importante et abordera 5 questions cliniques :

1. La prévalence d'une IRM significative chez les patients subissant un TAVI
2. L'effet du TAVI isolé sur l'IRM chez ces patients
3. L'effet pronostique d'une persistance significative de l'IRM après un TAVI isolé
4. Les caractéristiques des patients avec persistance d'un RM significatif après un TAVI isolé (concernant les prédicteurs pré-TAVI de la persistance du RM et l'adéquation post-TAVI pour le TMVR/r)
5. Les résultats des patients subissant une TMVR/r après un TAVI isolé

Population de patients

Critère d'intégration:

Pour la phase 1 :

TAVI+TMVR/r (en procédure unique ou en plusieurs étapes). Suivi d'au moins 30 jours après TMVR/r (sauf décès) Données TTE et/ou TOE disponibles avant et après TAVI + TMVR/r

Pour la phase 2 :

Patients subissant une évaluation TAVI isolée réussie du grade IRM avant et après TAVI

Critère d'exclusion:

Décès dans les 30 jours après TAVI

Les données du patient seront collectées via les registres TAVI de chaque centre participant et après anonymisation des données personnelles du patient seront envoyées au centre de coordination (Rabin Medical Center) à l'aide d'une feuille CRF uniforme simplifiée qui sera diffusée aux centres participants, cela comprendra données cliniques, démographiques, échocardiographiques et procédurales de base ainsi que les résultats cliniques post-procéduraux et l'évaluation échocardiographique.

Pour les patients qui ont ensuite subi une TMVR/r - des données sur la disponibilité de l'évaluation par imagerie pré-procédurale (TOE, MDCT) et des données de suivi TTE seront également collectées. Lorsque cela est possible (selon la décision de chaque centre), nous demanderons que les dossiers d'imagerie des patients avec IRM significative post TAVI isolé soient envoyés au centre de coordination pour être évalués par un CoreLab d'imagerie

Critères d'évaluation de l'étude

La phase 1:

Mortalité à 30 jours (à partir de la date de TMVR/r) Résultats périprocéduraux (selon les critères VARC II) Classe NYHA 30 jours après TMVR/r Grade de RM 30 jours après TMVR/r

Phase 2:

Pour tous les patients :

Grade d'IRM avant et après le TAVI isolé (au moins 30 jours après le TAVI) Résultats périprocéduraux (selon les critères VARC II) Mortalité globale à 1, 6, 12 mois et suivi le plus long disponible après le TAVI Classe NYHA à 1, 6, 12 , mois et suivi disponible le plus long (le cas échéant)

Pour les patients avec un RM important avant le TAVI :

Régression du grade MR post TAVI isolé Adéquation pour TMVR/r

Pour les patients subissant une TMVR/r :

Grade de RM après TMVR/r

Définitions

MR significatif :

MR grade 3/4 (modéré+) tel que défini par chaque centre participant

TMVR/r :

Procédure transcathéter pour le traitement de la RM à l'aide de tout dispositif percutané disponible.

Méthodes statistiques

La phase 1:

Statistiques récapitulatives des caractéristiques de base utilisant la moyenne +/- SD / médiane + IQR selon le cas pour les variables continues et les nombres (%) pour les variables catégorielles.

Affichage graphique du risque cumulé de mortalité à 30 jours à l'aide des courbes de Kaplan-Meier Affichage graphique du changement de grade MR de la ligne de base à 30 jours à l'aide de diagrammes à barres (en utilisant le test Chi-carré pour déterminer la signification statistique).

Identification des facteurs associés à la mortalité à 30 jours et à la persistance de la RM à 30 jours à l'aide d'un modèle de régression logistique ajusté multivarié.

Phase 2:

Les caractéristiques de base seront comparées entre les patients avec/sans RM significative avant le TAVI. les variables catégorielles seront rapportées sous forme de nombres ou de pourcentages, les données continues sous forme de moyennes ± SD ou médiane (intervalle interquartile) selon le cas et comparées à l'aide du test t ou du test de rang de somme de Wilcoxon pour les variables continues et du test du chi carré pour les variables catégorielles, selon le cas. Les probabilités de mortalité à 1 an et à long terme selon la catégorie MR seront tracées par des courbes de Kaplan-Meier, avec comparaison des événements cumulés par le test du log-rank. Un modèle de régression de Cox ajusté multivarié sera ajusté pour examiner l'association de la mortalité post-TAVI avec la catégorie de RM de base.

La même analyse, limitée aux patients avec un RM significatif au départ, sera répétée pour comparer les caractéristiques et la mortalité post-TAVI entre ceux avec un RM significatif au départ dont le RM a/n'a pas post TAVI isolé.

Pour identifier les prédicteurs indépendants de la persistance de l'IRM après le TAVI, nous ajusterons un modèle de régression logistique multivariée avec la persistance de l'IRM comme variable de résultat et toutes les caractéristiques cliniques et d'imagerie de base pertinentes comme covariables.

Pour tous les patients qui sont restés avec une RM significative après TAVI, l'adéquation pour TMVR/r sera évaluée après examen par CoreLab de toutes les données d'imagerie disponibles (TTE/TOE/MDCT).

Les caractéristiques de base des patients présentant une RM significative après le TAVI seront comparées entre ceux qui conviennent/ne conviennent pas pour le TMVR/r, comme décrit ci-dessus.

Les résultats préprocéduraux (complications hospitalières et mortalité à 30 jours) seront présentés pour les patients subissant une TMVR/r.

Enfin, la survie à long terme (à partir de la date du TAVI) sera comparée entre 5 groupes de patients stratifiés en fonction de leur RM initial, de sa réponse au TAVI et de leur stratégie de traitement ultérieure (voir Figure 1) :

1. Pas de RM significatif au départ
2. RM significatif au départ avec régression après TAVR isolé
3. Persistance d'IRM significatives après TAVI, inadaptées au TMVR/r
4. Persistance d'un RM important après TAVI, adapté à TMVR/r, traité médicalement
5. Persistance de RM significatives après TAVI, adapté à TMVR/r, traité avec TMVR/r

Taille de l'échantillon Pour la phase 1, notre objectif est de collecter des données sur 50 à 100 patients ayant subi TAVI + TMVR/r (soit en une seule procédure, soit en plusieurs étapes).

Sur la base des données de Cortes et al [10], en supposant une prévalence de base de 20 % pour les RM sévères, avec 40 % de persistance après le TAVI et 13 % de ces cas appropriés pour TMVR/r - nous aurions besoin d'une taille d'échantillon d'un peu moins de 10 000 cas de TAVI. Notre objectif est d'inclure au moins 15 à 20 centres TAVI à volume élevé dans ce registre.