Leczenie przezcewnikowe złożonej choroby zastawki aorty i zastawki mitralnej. Rejestr zastawek Aortic+Mitral TRansCatheter (AMTRAC). (AMTRAC)

Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI) zrewolucjonizowała leczenie ciężkiego zwężenia aorty (AS) w ciągu ostatniej dekady. Stosowanie TAVI rośnie wykładniczo i oczekuje się, że obecny trend leczenia młodszych pacjentów z grupy mniejszego ryzyka będzie się utrzymywał [1], a TAVI ostatecznie stanie się leczeniem z wyboru u większości pacjentów z ciężkim ZA. Podczas leczenia młodszych pacjentów z grupy mniejszego ryzyka, których oczekiwana długość życia jest dłuższa niż obecnie typowych pacjentów TAVI, przy wyborze preferowanej strategii leczenia, długoterminowe rokowanie z dobrym stanem funkcjonalnym jest tak samo istotne jak chorobowość okołozabiegowa. W związku z tym leczenie chorób współistniejących, zwłaszcza chorób serca, ma ogromne znaczenie.

Znacząca niedomykalność mitralna (MR) występuje u około 25% pacjentów z ciężkim AS [2], istnieje kilka mechanizmów patofizjologicznych łączących te dwie jednostki chorobowe [3,4]. Znaczna MR wiąże się z gorszym rokowaniem u pacjentów poddawanych chirurgicznej wymianie zastawki aortalnej (SAVR) [5] lub TAVI [6,7]. Za pomocą interwencji chirurgicznej można leczyć zarówno AS, jak i MR (choć kosztem zwiększonej śmiertelności okołooperacyjnej) [8], podczas gdy leczenie obu zastawek techniką przezcewnikową w jednym zabiegu nie jest zwyczajowo stosowane. Znaczna część pacjentów z AS+MR będzie miała pewne zmniejszenie MR po TAVI [2], ale w przeciwieństwie do chirurgicznej wymiany podwójnej zastawki [6], nie wykazano jeszcze prognostycznej korzyści redukcji MR po TAVI [9] Kwestia ta może mieć ogromne znaczenie u pacjentów, którzy są kwalifikowanymi kandydatami do zabiegu chirurgicznego, u których wykonalność całkowitego chirurgicznego leczenia zastawek może być rozstrzygająca, gdy rozważa się zalety i wady zabiegu przezcewnikowego w porównaniu z interwencją chirurgiczną.

Możliwości leczenia przezskórnego MR z przezcewnikową wymianą zastawki mitralnej (TMVR) lub naprawą zastawki mitralnej (TMVr) poszerzają się, a doświadczenie kliniczne rośnie [1], zwiększając możliwość skojarzonego leczenia przezskórnego u pacjentów z AS+MR – połączonego TAVI + procedura TMVR/r lub wykonanie najpierw TAVI, a następnie TMVR/r u tych pacjentów, u których MR nie poprawia się wystarczająco po izolowanym TAVI. W jednym wieloośrodkowym badaniu z Hiszpanii, poświęconym pacjentom ze znaczną MR poddawanym TAVI, stwierdzono dwa czynniki prognostyczne utrzymywania się MR po TAVI (średnica pierścienia mitralnego >35,5 mm i stopień zwapnienia aparatu mitralnego w wielorzędowej tomografii komputerowej), a także zasugerowano, że tylko niewielka część takich pacjentów będzie odpowiednia do TMVR/r, ale oparto to na niewielkiej liczbie pacjentów (n=177) [10].

Aby zbadać, czy takie podejście jest właściwe, należy zająć się kilkoma lukami w dowodach:

1. opisujące charakterystykę i wyniki obecnych pacjentów poddawanych przezcewnikowym zabiegom zastawki serca aorty + mitralnej.
2. Lepsze zrozumienie predyktorów regresji MR po izolowanym TAVI iw konsekwencji oszacowanie frakcji pacjentów, którzy będą kwalifikować się do TMVR/r po TAVI
3. Badanie wyników klinicznych pacjentów ze znaczną MR po TAVI, którzy następnie przeszli TMVR/r w porównaniu z pacjentami pozostawionymi do leczenia medycznego.

Aby spróbować odpowiedzieć na te pytania, proponujemy sporządzenie międzynarodowego, wieloośrodkowego rejestru skupiającego się na pacjentach z istotną MR poddawanych TAVI – rejestrowi AMTRAC.

Metody

Wieloośrodkowy rejestr ośrodków kardiologii interwencyjnej mających doświadczenie w przezcewnikowych interwencjach zastawkowych. Rejestr ten zostanie utworzony w 2 fazach (każdy ośrodek sam wybierze, czy chce uczestniczyć w obu fazach, czy tylko w fazie początkowej):

Faza 1:

Zbieranie danych o pacjentach, którzy przeszli TAVI+TMVR/r (jako procedurę pojedynczą lub etapową).

Ta faza będzie koncentrować się na ocenie wykonalności i bezpieczeństwa wykonywania procedur TAVI+TMVR/r i będzie dotyczyła 2 pytań klinicznych:

1. Opis charakterystyki demograficznej, klinicznej i obrazowej pacjentów poddawanych TAVI+TMVR/r w aktualnej praktyce klinicznej
2. Opis wyników klinicznych (ze szczególnym uwzględnieniem wyników 30-dniowych) pacjentów poddawanych TAVI+TMVR/r w aktualnej praktyce klinicznej

Faza 2:

Dodanie danych dotyczących ogólnej populacji TAVI uczestniczących ośrodków.

Ta faza będzie ukierunkowana na ocenę rozpowszechnienia, znaczenia klinicznego i optymalnych strategii leczenia pacjentów z TAVI, którzy również cierpią na znaczną MR, i odpowie na 5 pytań klinicznych:

1. Częstość występowania istotnej MR u pacjentów poddawanych TAVI
2. Wpływ izolowanego TAVI na MR u tych pacjentów
3. Prognostyczny efekt znacznej trwałości MR po izolowanym TAVI
4. Charakterystyka pacjentów z utrzymywaniem się istotnej MR po izolowanym TAVI (w odniesieniu do predyktorów utrzymywania się MR przed TAVI i przydatności TMVR/r po TAVI)
5. Wyniki pacjentów poddawanych TMVR/r po izolowanym TAVI

Populacja pacjentów

Kryteria przyjęcia:

dla fazy 1:

TAVI+TMVR/r (jako procedura pojedyncza lub etapowa). Obserwacja co najmniej 30 dni po TMVR/r (chyba że zmarł) Dostępne dane TTE i/lub TOE przed i po TAVI + TMVR/r

dla fazy 2:

Pacjenci poddawani skutecznej izolowanej TAVI Ocena stopnia MR przed i po TAVI

Kryteria wyłączenia:

Śmierć w ciągu 30 dni po TAVI

Dane pacjentów będą gromadzone za pośrednictwem rejestrów TAVI każdego uczestniczącego ośrodka i po anonimizacji danych osobowych pacjenta zostaną przesłane do ośrodka koordynującego (Rabin Medical Centre) za pomocą usprawnionego, jednolitego arkusza CRF, który zostanie rozesłany do uczestniczących ośrodków, w tym podstawowe dane kliniczne, demograficzne, echokardiograficzne i proceduralne, a także pooperacyjne wyniki kliniczne i ocenę echokardiograficzną.

W przypadku pacjentów, którzy następnie przeszli TMVR/r – gromadzone będą również dane dotyczące dostępności przedzabiegowej oceny obrazowej (TOE, MDCT) oraz kontrolnych danych TTE. Jeśli to możliwe (zgodnie z decyzją każdego ośrodka), prosimy o przesłanie plików obrazowania pacjentów z istotnym MR po wyizolowanym TAVI do ośrodka koordynującego w celu oceny przez obrazowanie CoreLab

Punkty końcowe badania

Faza 1:

Śmiertelność 30 dni (od daty TMVR/r) Wyniki okołozabiegowe (wg kryteriów VARC II) Klasa NYHA 30 dni po TMVR/r Stopień MR 30 dni po TMVR/r

Faza 2:

Dla wszystkich pacjentów:

Stopień MR przed i po izolowanym TAVI (co najmniej 30 dni po TAVI) Wyniki okołozabiegowe (zgodnie z kryteriami VARC II) Całkowita śmiertelność po 1,6,12 miesiącach i najdłuższa dostępna obserwacja po TAVI Klasa NYHA 1,6,12 , miesiące i najdłuższy dostępny okres obserwacji (jeśli jest dostępny)

Dla pacjentów z istotną MR przed TAVI:

Regresja stopnia MR po izolacji TAVI Odpowiedniość dla TMVR/r

Dla pacjentów poddawanych TMVR/r:

Stopień MR po TMVR/r

Definicje

Znaczący MR:

Stopień MR 3/4 (umiarkowany +) zgodnie z definicją każdego uczestniczącego ośrodka

TMVR/r:

Procedura przezcewnikowa do leczenia MR przy użyciu dowolnego dostępnego urządzenia przezskórnego.

metody statystyczne

Faza 1:

Statystyki podsumowujące charakterystykę wyjściową przy użyciu odpowiednio średniej +/- SD / mediany + IQR dla zmiennych ciągłych i zliczeń (%) dla zmiennych kategorycznych.

Graficzne przedstawienie skumulowanego ryzyka dla 30-dniowej śmiertelności przy użyciu krzywych Kaplana-Meiera Graficzne przedstawienie zmiany stopnia MR od wartości początkowej do 30-dniowej przy użyciu wykresów słupkowych (przy użyciu testu chi-kwadrat w celu określenia istotności statystycznej).

Identyfikacja czynników związanych z 30-dniową śmiertelnością i 30-dniową trwałością MR przy użyciu wieloczynnikowego skorygowanego modelu regresji logistycznej.

Faza 2:

Charakterystyka wyjściowa zostanie porównana między pacjentami z/bez istotnej MR przed TAVI. zmienne kategoryczne będą przedstawiane jako liczebności lub procenty, dane ciągłe jako średnie ±SD lub mediana (rozstęp międzykwartylowy), odpowiednio, i porównywane przy użyciu testu t lub testu sumy rang Wilcoxona dla zmiennych ciągłych i testu Chi-kwadrat dla zmiennych kategorialnych, odpowiednio. Prawdopodobieństwa rocznej i długoterminowej śmiertelności zgodnie z kategorią MR zostaną wykreślone za pomocą krzywych Kaplana-Meiera, z porównaniem skumulowanych zdarzeń za pomocą testu log-rank. Wielowymiarowy skorygowany model regresji Coxa zostanie dopasowany w celu zbadania związku śmiertelności po TAVI z wyjściową kategorią MR.

Ta sama analiza, ograniczona do pacjentów z istotną MR na początku badania, zostanie powtórzona w celu porównania charakterystyki i śmiertelności po TAVI pomiędzy pacjentami ze znaczącą MR na początku badania, u których MR ma/nie ma TAVI po wyizolowaniu.

Aby zidentyfikować niezależne predyktory trwałości MR po TAVI, dopasujemy wielowymiarowy model regresji logistycznej z trwałością MR jako zmienną wynikową i wszystkimi istotnymi wyjściowymi cechami klinicznymi i obrazowymi jako współzmiennymi.

W przypadku wszystkich pacjentów, u których pozostała istotna MR po TAVI, przydatność do TMVR/r zostanie oceniona po dokonaniu przez CoreLab przeglądu wszystkich dostępnych danych obrazowych (TTE/TOE/MDCT).

Wyjściowa charakterystyka pacjentów ze znaczną MR po TAVI zostanie porównana pomiędzy odpowiednimi/nieodpowiednimi dla TMVR/r, jak opisano powyżej.

Wyniki przedzabiegowe (w zakresie powikłań szpitalnych i 30-dniowej śmiertelności) zostaną przedstawione dla pacjentów poddawanych TMVR/r.

Na koniec porównane zostanie przeżycie długoterminowe (począwszy od daty TAVI) między 5 grupami pacjentów podzielonymi na straty zgodnie z ich wyjściową MR, odpowiedzią na TAVI i ich późniejszą strategią leczenia (patrz ryc. 1):

1. Brak istotnego MR na początku badania
2. Znaczące MR na początku badania z regresją po izolacji TAVR
3. Utrzymywanie się znaczącej MR po TAVI, nieodpowiednie dla TMVR/r
4. Utrzymywanie się znacznej MR po TAVI, odpowiednie dla TMVR/r, leczone medycznie
5. Utrzymywanie się znaczącej MR po TAVI, odpowiednie dla TMVR/r, leczone TMVR/r

Wielkość próby W fazie 1 naszym celem jest zebranie danych od 50 do 100 pacjentów, którzy przeszli TAVI + TMVR/r (jako procedurę pojedynczą lub etapową).

Na podstawie danych Cortesa i wsp. [10], zakładając wyjściową częstość występowania ciężkiej MR na poziomie 20%, z 40% trwałością po TAVI i 13% przypadków odpowiednich dla TMVR/r – potrzebowalibyśmy próby o wielkości nieco poniżej 10 000 skrzynek TAVI. Naszym celem jest uwzględnienie w tym rejestrze co najmniej 15-20 dużych centrów TAVI.