Transkateterbehandling for kombinert aorta- og mitralklaffsykdom. Aorta+Mitral TRansCatheter (AMTRAC) ventilregisteret (AMTRAC)

Transkateter aortaklaffimplantasjon (TAVI) har revolusjonert behandlingen for alvorlig aortastenose (AS) det siste tiåret. Bruken av TAVI vokser eksponentielt, og den nåværende trenden med å behandle yngre og lavere risikopasienter forventes å fortsette [1], med TAVI som etter hvert vil bli den foretrukne behandlingen for flertallet av alvorlige AS-pasienter. Ved behandling av yngre pasienter med lavere risiko, hvis forventet levealder er lengre enn dagens typiske TAVI-pasienter, er langtidsprognose med god funksjonsstatus like signifikant som periproseduell sykelighet ved valg av foretrukket behandlingsstrategi. Følgelig er behandling av komorbiditeter, spesielt hjertekomorbiditeter av største betydning.

Signifikant mitral regurgitasjon (MR) er tilstede hos omtrent 25 % av pasientene med alvorlig AS [2], det er flere patofysiologiske mekanismer som forbinder de to enhetene [3,4]. Signifikant MR er assosiert med dårligere prognose hos pasienter som gjennomgår enten kirurgisk aortaklafferstatning (SAVR) [5] eller TAVI [6,7]. Ved hjelp av et kirurgisk inngrep kan både AS og MR behandles (riktignok til en kostnad av økt perioperativ mortalitet) [8], mens behandling av begge klaffene ved hjelp av en transkateterteknikk i en enkelt prosedyre ikke er vanlig. En betydelig brøkdel av pasienter fra AS+MR vil ha en viss reduksjon i MR etter TAVI [2], men i motsetning til tilfellet med kirurgisk dobbelventilutskifting [6], er den prognostiske fordelen med MR-reduksjon etter TAVI ennå ikke vist [9] .Dette problemet kan være av største betydning for pasienter som er levedyktige kirurgiske kandidater, der gjennomførbarheten av total kirurgisk klaffebehandling kan være en "tiebreaker" når man vurderer fordeler og ulemper med transkateter vs. kirurgisk inngrep.

De perkutane behandlingsalternativene for MR med enten transkateter mitralventilerstatning (TMVR) eller reparasjon (TMVr) utvides og klinisk erfaring vokser [1], noe som øker muligheten for en kombinert perkutan behandling for pasienter med AS+MR - enten en kombinert TAVI + TMVR/r-prosedyre, eller å utføre TAVI først etterfulgt av en TMVR/r for de pasientene hvis MR ikke forbedres tilstrekkelig etter en isolert TAVI. En multisenterstudie fra Spania dedikert til pasienter med betydelig MR som gjennomgikk TAVI fant to prediktorer for persistens av MR etter TAVI (mitral ringformet diameter på >35,5 mm og graden av forkalkning av mitralapparatet ved multidetektor datatomografi), og antydet også at bare en liten brøkdel av slike pasienter vil være egnet for TMVR/r, men dette var basert på et lite antall pasienter (n=177) [10].

For å undersøke om en slik tilnærming er hensiktsmessig, vil flere bevishull måtte adresseres:

1. som beskriver egenskapene og resultatene til aktuelle pasienter som gjennomgår aorta + mitral transkateter hjerteklaffprosedyrer.
2. Bedre forståelse av prediktorene for MR-regresjon etter isolert TAVI og følgelig estimering av andelen pasienter som vil være egnet for TMVR/r post TAVI
3. Undersøkelse av de kliniske resultatene til pasienter med signifikant MR etter TAVI som senere gjennomgikk TMVR/r sammenlignet med de som ble overlatt til medisinsk behandling.

For å prøve å løse disse spørsmålene foreslår vi å sette sammen et internasjonalt multisenterregister med fokus på pasienter med betydelig MR som gjennomgår TAVI - AMTRAC-registeret.

Metoder

Et multisenterregister over intervensjonelle kardiologiske sentre med erfaring i transkatetervalvulære intervensjoner. Dette registeret vil bli etablert i 2 faser (hvert senter vil velge om det ønsker å delta i begge fasene eller bare den første fasen):

Fase 1:

Innsamling av data om pasienter som gjennomgikk TAVI+TMVR/r (enten som enkelt eller trinnvis prosedyre).

Denne fasen vil fokusere på å vurdere gjennomførbarheten og sikkerheten ved å utføre TAVI+TMVR/r-prosedyrer og vil ta for seg 2 kliniske spørsmål:

1. Beskriver de demografiske, kliniske og bildediagnostiske egenskapene til pasienter som gjennomgår TAVI+TMVR/r i gjeldende klinisk praksis
2. Beskrive de kliniske resultatene (med fokus på 30 dagers utfall) av pasienter som gjennomgår TAVI+TMVR/r i gjeldende klinisk praksis

Fase 2:

Legge til data om den samlede TAVI-populasjonen til de deltakende sentrene.

Denne fasen vil være rettet mot å vurdere utbredelsen, den kliniske betydningen og optimale behandlingsstrategier for TAVI-pasienter som også lider av betydelig MR og vil ta for seg 5 kliniske spørsmål:

1. Forekomsten av signifikant MR hos pasienter som gjennomgår TAVI
2. Effekten av isolert TAVI på MR hos disse pasientene
3. Den prognostiske effekten av betydelig MR-persistens etter isolert TAVI
4. Karakteristikkene til pasienter med vedvarende signifikant MR etter isolert TAVI (angående pre-TAVI prediktorer for MR-persistens og post TAVI egnethet for TMVR/r)
5. Resultatene av pasienter som gjennomgår TMVR/r etter isolert TAVI

Pasientpopulasjon

Inklusjonskriterier:

For fase 1:

TAVI+TMVR/r (enten som en enkelt eller trinnvis prosedyre). Oppfølging i minst 30 dager etter TMVR/r (med mindre avdøde) Tilgjengelige TTE- og/eller TOE-data før og etter TAVI + TMVR/r

For fase 2:

Pasienter som gjennomgår vellykket isolert TAVI-vurdering av MR-grad før og etter TAVI

Ekskluderingskriterier:

Død innen 30 dager etter TAVI

Pasientdata vil bli samlet inn gjennom TAVI-registrene til hvert deltakende senter og etter anonymisering av pasientens personopplysninger vil bli sendt til koordineringssenteret (Rabin Medisinske Senter) ved hjelp av et strømlinjeformet enhetlig CRF-ark som vil bli sirkulert til de deltakende sentrene, dette vil bl.a. grunnleggende kliniske, demografiske, ekkokardiografiske og prosedyredata samt postprosedyremessige kliniske utfall og ekkokardiografisk vurdering.

For pasienter som senere har gjennomgått TMVR/r - data om tilgjengeligheten av pre-prosedyremessig bildevurdering (TOE, MDCT) og oppfølging av TTE-data vil også bli samlet inn. Når det er mulig (i henhold til avgjørelsen fra hvert senter), vil vi be om at bildefilene for pasienter med betydelig MR post-isolert TAVI sendes til koordineringssenteret for å bli vurdert av et bildediagnostisk CoreLab

Studie endepunkter

Fase 1:

30 dagers dødelighet (fra datoen for TMVR/r) Periprosedurale utfall (i henhold til VARC II-kriteriene) NYHA-klasse 30 dager etter TMVR/r Grad av MR 30 dager etter TMVR/r

Fase 2:

For alle pasienter:

Grad av MR før og etter isolert TAVI (minst 30 dager etter TAVI) Periproseduelle utfall (i henhold til VARC II-kriteriene) Total dødelighet ved 1,6,12 måneder og lengst tilgjengelig oppfølging etter TAVI NYHA-klasse ved 1,6,12 , måneder og lengst tilgjengelig oppfølging (når tilgjengelig)

For pasienter med betydelig MR pre-TAVI:

Regresjon av MR-grad etter isolert TAVI Egnethet for TMVR/r

For pasienter som gjennomgår TMVR/r:

Karakter av MR etter TMVR/r

Definisjoner

Betydelig MR:

MR-grad 3/4 (moderat+) som definert av hvert deltakende senter

TMVR/r:

Transkateterprosedyre for behandling av MR ved bruk av enhver tilgjengelig perkutan enhet.

statistiske metoder

Fase 1:

Oppsummerende statistikk over grunnlinjekarakteristikkene ved å bruke gjennomsnitt +/- SD / median + IQR etter behov for kontinuerlige variabler og tellinger (%) for kategoriske variabler.

Grafisk visning av den kumulative risikoen for 30 dagers dødelighet ved bruk av Kaplan-Meier-kurver Grafisk visning av endring i MR-grad fra baseline til 30 dager ved bruk av søylediagram (ved bruk av Chi-square-testen for å bestemme statistisk signifikans).

Identifisering av faktorer assosiert med 30 dagers dødelighet og 30 dagers persistens av MR ved å bruke en multivariat justert logistisk regresjonsmodell.

Fase 2:

Baseline-karakteristika vil bli sammenlignet mellom pasienter med/uten signifikant MR før TAVI. Kategoriske variabler vil bli rapportert som tellinger eller prosenter, kontinuerlige data som gjennomsnitt ±SD eller median (interkvartilområde) etter behov og sammenlignet med t-test eller Wilcoxon sum rank test for kontinuerlige variabler og Chi Square test for kategoriske variabler etter behov. Sannsynlighetene for 1 år og langtidsdødelighet i henhold til MR-kategori vil bli plottet av Kaplan-Meier-kurver, med sammenligning av kumulative hendelser med log-rank test. En multivariat justert cox-regresjonsmodell vil bli tilpasset for å undersøke sammenhengen mellom post TAVI-dødelighet og baseline MR-kategori.

Den samme analysen, begrenset til pasienter med signifikant MR ved baseline, vil bli gjentatt for å sammenligne karakteristikkene og post-TAVI-dødelighet mellom de med signifikant MR ved baseline hvis MR har/ikke har post-isolert TAVI.

For å identifisere uavhengige prediktorer for MR-persistens etter TAVI skal vi tilpasse en multivariat logistisk regresjonsmodell med MR-persistens som utfallsvariabel og alle relevante kliniske og avbildningskarakteristikker som kovariater.

For alle pasienter som forble med signifikant MR etter TAVI, vil egnethet for TMVR/r bli vurdert etter CoreLab-gjennomgang av alle tilgjengelige bildedata (TTE/TOE/MDCT).

Baseline-karakteristika for pasienter med signifikant MR etter TAVI vil bli sammenlignet mellom de som er egnet/uegnet for TMVR/r som beskrevet ovenfor.

De preprosedyremessige resultatene (i sykehuskomplikasjoner og 30 dagers dødelighet) vil bli presentert for de pasientene som gjennomgår TMVR/r.

Til slutt vil langtidsoverlevelsen (fra og med datoen for TAVI) sammenlignes mellom 5 grupper av pasienter stratifisert i henhold til deres baseline MR, dets respons på TAVI og deres påfølgende behandlingsstrategi (se figur 1):

1. Ingen signifikant MR ved baseline
2. Signifikant MR ved baseline med regresjon etter isolert TAVR
3. Vedvarende MR etter TAVI, uegnet for TMVR/r
4. Persistens av betydelig MR etter TAVI, egnet for TMVR/r, behandlet medisinsk
5. Persistens av betydelig MR etter TAVI, egnet for TMVR/r, behandlet med TMVR/r

Prøvestørrelse For fase 1 er målet vårt å samle inn data om 50-100 pasienter som gjennomgikk TAVI + TMVR/r (enten som en enkelt eller trinnvis prosedyre).

Basert på data fra Cortes et al [10], forutsatt en baselineprevalens på 20 % for alvorlig MR, med 40 % persistens etter TAVI og 13 % av tilfellene egnet for TMVR/r – ville vi trenge en prøvestørrelse på i underkant av 10 000 TAVI-saker. Vi tar sikte på å inkludere minst 15-20 høyvolums TAVI-sentre i dette registeret.