복합 대동맥 및 승모판 질환에 대한 경피적 치료. Aortic+Mitral TRAnsCatheter(AMTRAC) 판막 등록부 (AMTRAC)

경피적 대동맥 판막 이식술(TAVI)은 지난 10년 동안 중증 대동맥 협착증(AS) 치료에 혁명을 일으켰습니다. TAVI의 사용은 기하급수적으로 증가하고 있으며, 젊고 위험이 낮은 환자를 치료하는 현재 추세는 계속될 것으로 예상되며[1], 결국 TAVI는 대다수의 중증 AS 환자가 선택하는 치료법이 되었습니다. 현재의 일반적인 TAVI 환자보다 기대 수명이 더 긴 젊고 위험도가 낮은 환자를 치료할 때 선호하는 치료 전략을 선택할 때 좋은 기능 상태를 가진 장기 예후는 시술 전후 이환율만큼 중요합니다. 결과적으로 동반이환, 특히 심장 동반이환의 치료가 가장 중요합니다.

심각한 승모판 역류증(MR)은 중증 AS 환자의 약 25%에서 나타나며[2], 두 실체를 연결하는 몇 가지 병태생리학적 기전이 있습니다[3,4]. 상당한 MR은 수술적 대동맥판막 치환술(SAVR)[5] 또는 TAVI[6,7]를 받는 환자에서 더 나쁜 예후와 관련이 있습니다. 외과적 중재를 사용하여 AS와 MR을 모두 치료할 수 있지만(비록 수술 전후 사망률이 증가하지만)[8], 단일 절차에서 트랜스카테터 기술을 사용하여 두 판막을 치료하는 것은 일반적이지 않습니다. AS+MR 환자의 상당 부분이 TAVI 후 MR이 약간 감소하지만[2], 외과적 이중 판막 치환술[6]의 경우와 달리 TAVI 후 MR 감소의 예후적 이점은 아직 나타나지 않았습니다[9] .이 문제는 전체 외과적 판막 치료의 타당성이 경피적 대 외과적 개입의 장단점을 고려할 때 "결정적 요인"이 될 수 있는 실행 가능한 외과적 후보인 환자에게 가장 중요할 수 있습니다.

TMVR(transcatheter mitral valve replacement) 또는 TMVr(repair)을 이용한 MR의 경피적 치료 옵션이 확대되고 임상 경험이 증가하고 있으며[1], AS+MR 환자를 위한 복합 경피 치료(병합 TAVI 또는 + TMVR/r 절차, 또는 단독 TAVI 후 MR이 충분히 개선되지 않는 환자의 경우 TAVI를 먼저 수행한 다음 TMVR/r을 수행합니다. TAVI를 진행 중인 상당한 MR 환자를 대상으로 한 스페인의 한 다기관 연구에서는 TAVI 후 MR의 지속성에 대한 두 가지 예측 변수(승모판 환형 직경 >35.5 mm 및 다중 검출기 컴퓨터 단층촬영에 의한 승모판 장치의 석회화 정도)를 발견했으며 다음 사항만 제안했습니다. 이러한 환자 중 일부는 TMVR/r에 적합하지만 이는 소수의 환자(n=177)를 기준으로 한 것입니다[10].

그러한 접근 방식이 적절한지 여부를 검토하려면 몇 가지 증거 격차를 해결해야 합니다.

1. 대동맥 + 승모판 경피 심장 판막 시술을 받는 현재 환자의 특성과 결과를 설명합니다.
2. 격리된 TAVI 후 MR 회귀에 대한 예측 변수에 대한 더 나은 이해 및 결과적으로 TAVI 후 TMVR/r에 적합한 환자의 분율 추정
3. 의학적 관리를 위해 남겨진 환자와 비교하여 이후에 TMVR/r을 받은 TAVI 후 상당한 MR을 가진 환자의 임상 결과를 조사합니다.

이러한 질문을 시도하고 해결하기 위해 우리는 TAVI를 진행 중인 중요한 MR 환자에 초점을 맞춘 국제 다중 센터 레지스트리(AMTRAC 레지스트리)를 컴파일할 것을 제안합니다.

행동 양식

경피적 판막 중재술 경험이 있는 중재 심장학 센터의 다기관 등록. 이 레지스트리는 2단계로 설정됩니다(각 센터는 두 단계에 모두 참여할지 아니면 초기 단계에만 참여할지 선택합니다).

1단계:

TAVI+TMVR/r(단일 또는 단계적 절차로)을 받은 환자에 대한 데이터 수집.

이 단계는 TAVI+TMVR/r 절차 수행의 타당성과 안전성을 평가하는 데 초점을 맞추고 2가지 임상 질문을 다룰 것입니다.

1. 현재 임상 실습에서 TAVI+TMVR/r을 시행 중인 환자의 인구통계학적, 임상적 및 영상학적 특성 설명
2. 현재 임상 실습에서 TAVI+TMVR/r을 시행 중인 환자의 임상 결과(30일 결과에 초점) 설명

2 단계:

참여 센터의 전체 TAVI 인구에 대한 데이터 추가.

이 단계는 유의미한 MR을 앓고 있는 TAVI 환자의 유병률, 임상적 중요성 및 최적의 치료 전략을 평가하고 5가지 임상 질문을 다룰 예정입니다.

1. TAVI를 받는 환자에서 유의미한 MR의 유병률
2. 이들 환자의 MR에 대한 고립된 TAVI의 효과
3. 격리된 TAVI 후 상당한 MR 지속성의 예후 효과
4. 격리된 TAVI 후 유의미한 MR 지속이 있는 환자의 특성(MR 지속에 대한 TAVI 이전 예측인자 및 TMVR/r에 대한 TAVI 이후 적합성과 관련하여)
5. 단독 TAVI 후 TMVR/r을 시행한 환자의 결과

환자 인구

포함 기준:

1단계:

TAVI+TMVR/r(단일 또는 단계적 절차). TMVR/r 이후 최소 30일의 후속 조치(사망하지 않은 경우) TAVI + TMVR/r 이전 및 이후에 사용 가능한 TTE 및/또는 TOE 데이터

2단계:

TAVI 이전 및 이후에 MR 등급의 성공적인 단독 TAVI 평가를 받는 환자

제외 기준:

TAVI 후 30일 이내 사망

환자의 데이터는 각 참여 센터의 TAVI 레지스트리를 통해 수집되며 환자 개인 정보의 익명화 후 참여 센터로 회람될 간소화된 균일 CRF 시트를 사용하여 조정 센터(Rabin Medical Center)로 전송됩니다. 여기에는 다음이 포함됩니다. 기본 임상, 인구통계, 심초음파 및 절차 데이터와 절차 후 임상 결과 및 심초음파 평가.

이후에 TMVR/r을 받은 환자의 경우 - 절차 전 영상 평가(TOE, MDCT) 및 후속 TTE 데이터의 가용성에 대한 데이터도 수집됩니다. 가능한 경우(각 센터의 결정에 따라), TAVI 분리 후 중요한 MR 환자의 영상 파일을 조정 센터로 보내 이미징 CoreLab에서 평가하도록 요청합니다.

연구 종점

1단계:

30일 사망(TMVR/r 날짜부터) 절차 전후 결과(VARC II 기준에 따름) NYHA 클래스 TMVR/r 후 30일 MR 등급 TMVR/r 후 30일

2 단계:

모든 환자의 경우:

격리된 TAVI 이전 및 이후의 MR 등급(TAVI 후 최소 30일) 절차 전후 결과(VARC II 기준에 따름) 1,6,12개월의 전체 사망률 및 1,6,12에서 TAVI NYHA 클래스 이후 가장 긴 추적 관찰 , 개월 및 가능한 가장 긴 후속 조치(가능한 경우)

상당한 MR pre-TAVI가 있는 환자의 경우:

TMVR/r에 대한 격리된 TAVI 적합성 후 MR 등급의 회귀

TMVR/r 치료를 받는 환자의 경우:

TMVR/r에 따른 MR 등급

정의

중요한 MR:

각 참여 센터에서 정의한 MR 등급 3/4(보통+)

TMVR/r:

사용 가능한 모든 경피 장치를 사용하여 MR 치료를 위한 경피적 절차.

통계적 방법

1단계:

연속 변수에 대해 적절한 평균 +/- SD/중앙값 + IQR을 사용하고 범주형 변수에 대한 개수(%)를 사용한 기준선 특성의 요약 통계.

Kaplan-Meier 곡선을 사용하여 30일 사망에 대한 누적 위험의 그래픽 표시 막대 차트를 사용하여 기준선에서 30일까지 MR 등급의 변화를 그래픽 표시(통계적 유의성을 결정하기 위해 카이 제곱 테스트 사용).

다변량 조정 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 MR의 30일 사망률 및 30일 지속성과 관련된 요인을 식별합니다.

2 단계:

기준선 특성은 TAVI 이전에 상당한 MR이 있는 환자와 없는 환자 간에 비교됩니다. 범주형 변수는 개수 또는 백분율로 보고되고 연속 데이터는 평균 ±SD 또는 중앙값(사분위수 범위)으로 적절하게 보고되며 연속 변수에 대한 t-테스트 또는 Wilcoxon 합계 순위 테스트 및 범주형 변수에 대한 카이 제곱 테스트를 적절하게 사용하여 비교됩니다. MR 범주에 따른 1년 및 장기 사망률 확률은 Kaplan-Meier 곡선으로 표시되며 누적 사건은 로그 순위 검정으로 비교됩니다. TAVI 후 사망률과 기준선 MR 범주의 연관성을 조사하기 위해 다변량 조정 cox 회귀 모델이 적합할 것입니다.

기준선에서 유의한 MR을 갖는 환자로 제한되는 동일한 분석을 반복하여 기준선에서 유의한 MR을 갖고 MR이 격리된 후 TAVI를 가지거나 가지지 않은 사람들 사이의 특성 및 TAVI 후 사망률을 비교합니다.

TAVI 후 MR 지속성의 독립적인 예측 변수를 식별하기 위해 우리는 MR 지속성을 결과 변수로 사용하고 모든 관련 기본 임상 및 영상 특성을 공변량으로 사용하는 다변량 로지스틱 회귀 모델에 적합해야 합니다.

TAVI 이후 유의미한 MR이 남아 있는 모든 환자의 경우, TMVR/r에 대한 적합성은 모든 이용 가능한 영상 데이터(TTE/TOE/MDCT)의 CoreLab 검토 후에 평가됩니다.

TAVI 후 유의미한 MR이 있는 환자의 기본 특성은 위에서 설명한 대로 TMVR/r에 적합한/부적합한 특성 사이에서 비교됩니다.

시술 전 결과(병원 합병증 및 30일 사망)는 TMVR/r을 겪고 있는 환자에 대해 제시될 것입니다.

마지막으로, 장기 생존(TAVI 날짜부터 시작)은 기준선 MR, TAVI에 대한 반응 및 후속 치료 전략에 따라 계층화된 5개 환자 그룹 간에 비교됩니다(그림 1 참조).

1. 기준선에서 유의미한 MR 없음
2. 격리된 TAVR 후 회귀가 있는 기준선에서 유의미한 MR
3. TMVR/r에 부적합한 TAVI 후 상당한 MR의 지속
4. 의학적으로 치료된 TMVR/r에 적합한 TAVI 후 상당한 MR의 지속성
5. TMVR/r로 치료한 TMVR/r에 적합한 TAVI 후 상당한 MR의 지속성

샘플 크기 1상에서 우리의 목표는 TAVI + TMVR/r(단일 또는 단계적 절차로)을 받은 50-100명의 환자에 대한 데이터를 수집하는 것입니다.

Cortes et al[10]의 데이터를 기반으로, 심각한 MR의 기준 유병률을 20%로 가정하고 TAVI 후 40%의 지속성과 TMVR/r에 적합한 사례의 13%를 가정합니다. 10,000개의 TAVI 케이스. 우리는 이 레지스트리에 최소 15-20개의 고용량 TAVI 센터를 포함하는 것을 목표로 합니다.