大動脈弁と僧帽弁の合併疾患に対する経カテーテル治療。 Aortic+Mitral TRAnsCatheter (AMTRAC) 弁レジストリ (AMTRAC)

経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI) は、過去 10 年間で重度の大動脈弁狭窄症 (AS) の治療に革命をもたらしました。 TAVI の使用は指数関数的に増加しており、若くてリスクの低い患者を治療するという現在の傾向は続くと予想され [1]、TAVI は最終的に大多数の重症 AS 患者にとって最適な治療法になります。 現在の典型的な TAVI 患者よりも平均余命が長い、より若くリスクの低い患者を治療する場合、好ましい治療戦略を選択する際には、機能状態が良好な長期予後が周術期合併症と同じくらい重要です。 その結果、併存疾患、特に心臓の併存疾患の治療が最も重要です。

重大な僧帽弁閉鎖不全症 (MR) は、重度の AS 患者の約 25% に見られます [2]。この 2 つの実体を結び付ける病態生理学的メカニズムがいくつかあります [3,4]。 有意な MR は、外科的大動脈弁置換術 (SAVR) [5] または TAVI [6,7] を受けている患者の予後不良と関連しています。 外科的介入を使用して、AS と MR の両方を治療することができますが (周術期の死亡率が高くなりますが) [8]、1 回の処置で経カテーテル技術を使用して両方の弁を治療することは慣習的ではありません。 AS+MR のかなりの割合の患者は、TAVI 後に MR がいくらか減少します [2] が、外科的二重弁置換術の場合とは異なり [6]、TAVI 後の MR 減少の予後的利益はまだ示されていません [9]。 .この問題は、実行可能な外科的候補である患者にとって最も重要である可能性があり、経カテーテルと外科的介入の長所と短所を検討する際に、完全な外科的弁治療の実現可能性が「タイブレーカー」になる可能性があります.

経カテーテル僧帽弁置換術 (TMVR) または修復 (TMVr) による MR の経皮的治療の選択肢は拡大しており、臨床経験も増えており [1]、AS+MR の患者に対する経皮的併用治療の選択肢が増えています。 + TMVR/r 手順、または単独の TAVI 後に MR が十分に改善されない患者に対して、最初に TAVI を実行してから TMVR/r を実行します。 TAVI を受けた重大な MR 患者に特化したスペインの 1 つの多施設共同研究では、TAVI 後の MR の持続性に関する 2 つの予測因子 (僧帽弁輪の直径が 35.5 mm を超えていること、およびマルチディテクタ CT による僧帽弁装置の石灰化の程度) が見つかり、また、そのような患者のごく一部が TMVR/r に適していますが、これは少数の患者 (n=177) に基づいています [10]。

そのようなアプローチが適切かどうかを調べるには、いくつかの証拠のギャップに対処する必要があります。

1. 大動脈 + 僧帽弁経カテーテル心臓弁手術を受けている現在の患者の特徴と転帰について説明します。
2. 孤立した TAVI 後の MR 回帰の予測因子の理解を深め、その結果、TAVI 後の TMVR/r に適した患者の割合を推定する
3. TAVI 後に有意な MR を有し、その後 TMVR/r を受けた患者の臨床転帰を、医学的管理のために残された患者と比較して調べる。

これらの問題に対処するために、TAVI を受けている重大な MR 患者に焦点を当てた国際的な多施設レジストリ、つまり AMTRAC レジストリを編集することを提案します。

メソッド

経カテーテル弁インターベンションを経験した心臓インターベンションセンターの多施設レジストリ。 このレジストリは 2 つのフェーズで確立されます (各センターは、両方のフェーズに参加するか、最初のフェーズだけに参加するかを選択します)。

フェーズ 1:

TAVI+TMVR/r（単回または段階的処置のいずれか）を受けた患者に関するデータの収集。

このフェーズでは、TAVI + TMVR/r 手順を実行することの実現可能性と安全性の評価に焦点を当て、2 つの臨床的質問に対処します。

1. 現在の臨床診療でTAVI + TMVR/rを受けている患者の人口統計学的、臨床的、および画像的特徴の説明
2. 現在の臨床診療でTAVI+TMVR/rを受けている患者の臨床転帰（30日間の転帰に焦点を当てて）を説明する

フェーズ2：

参加センターの全体的な TAVI 人口に関するデータを追加します。

このフェーズは、有病率、臨床的意義、および重大なMRに苦しんでいるTAVI患者の最適な治療戦略を評価することに向けられ、5つの臨床的質問に対処します。

1. TAVIを受けている患者における有意なMRの有病率
2. これらの患者の MR に対する分離 TAVI の効果
3. 孤立したTAVI後の有意なMR持続の予後効果
4. 孤立したTAVI後に有意なMRが持続する患者の特徴（TMVR/rに対するTAVI前のMR持続性の予測因子およびTAVI後の適合性に関して）
5. 孤立した TAVI 後に TMVR/r を受けた患者の転帰

患者数

包含基準:

フェーズ 1 の場合:

TAVI+TMVR/r (単一または段階的な手順として)。 TMVR/r 後少なくとも 30 日間のフォローアップ (死亡していない場合) TAVI + TMVR/r 前後の TTE および/または TOE データ

フェーズ 2 の場合:

-TAVI前後のMRグレードの孤立したTAVI評価に成功している患者

除外基準:

TAVI後30日以内の死亡

患者のデータは各参加センターの TAVI レジストリを通じて収集され、患者の個人情報が匿名化された後、参加センターに配布される合理化された統一 CRF シートを使用して調整センター (ラビン医療センター) に送信されます。基本的な臨床、人口統計、心エコー、および手続きのデータ、ならびに手続き後の臨床転帰および心エコー評価。

その後 TMVR/r を受けた患者については、術前画像評価 (TOE、MDCT) の利用可能性に関するデータとフォローアップ TTE データも収集されます。 可能であれば (各センターの決定に従って)、重要な MR ポスト分離 TAVI を有する患者の画像ファイルを調整センターに送信し、画像 CoreLab によって評価されるように要求します。

研究のエンドポイント

フェーズ 1:

30 日後の死亡率 (TMVR/r の日付から) 周術期の転帰 (VARC II 基準による) NYHA クラス TMVR/r の 30 日後 MR のグレード TMVR/r の 30 日後

フェーズ2：

すべての患者に対して：

隔離されたTAVI前後のMRのグレード（TAVI後少なくとも30日） 周術期の転帰（VARC II基準による） 1、6、12か月での全死亡率、およびTAVI NYHAクラス後の最長の利用可能なフォローアップ、月、および利用可能な最長のフォローアップ (利用可能な場合)

重大な MR pre-TAVI を有する患者の場合：

分離後の MR グレードの回帰 TAVI TMVR/r の適合性

TMVR/rを受けている患者の場合:

TMVR/rに続くMRのグレード

定義

有意なMR:

各参加センターで定義されている MR グレード 3/4 (moderate+)

TMVR/r:

利用可能な経皮的デバイスを使用した MR の治療のための経カテーテル手技。

統計的方法

フェーズ 1:

連続変数に適切な平均 +/- SD / 中央値 + IQR を使用し、カテゴリ変数にカウント (%) を使用した、ベースライン特性の要約統計量。

Kaplan-Meier 曲線を使用した 30 日死亡率の累積リスクのグラフ表示 棒グラフを使用したベースラインから 30 日までの MR グレードの変化のグラフ表示 (統計的有意性を決定するためにカイ 2 乗検定を使用)。

多変量調整ロジスティック回帰モデルを使用して、MR の 30 日間の死亡率と 30 日間の持続性に関連する要因を特定します。

フェーズ2：

ベースライン特性は、TAVIの前に有意なMRがある/ない患者間で比較されます。 カテゴリ変数はカウントまたはパーセンテージとして報告され、連続データは必要に応じて平均 ± SD または中央値 (四分位範囲) として報告され、必要に応じて連続変数の t 検定またはウィルコクソン和順位検定およびカテゴリ変数のカイ 2 乗検定を使用して比較されます。 MR カテゴリに応じた 1 年および長期死亡率の確率は、ログランク検定による累積イベントの比較とともに、Kaplan-Meier 曲線によってプロットされます。 多変量調整 cox 回帰モデルを適合させて、TAVI 後の死亡率とベースラインの MR カテゴリとの関連を調べます。

ベースラインで有意なMRを有する患者に限定して同じ分析を繰り返し、ベースラインで有意なMRを有し、MRが孤立TAVIを有する/有していない患者間の特性およびTAVI後の死亡率を比較する。

TAVI 後の MR 持続性の独立した予測因子を特定するために、MR 持続性を結果変数として、関連するすべてのベースラインの臨床および画像特性を共変量として、多変量ロジスティック回帰モデルを当てはめます。

TAVI後に有意なMRを維持したすべての患者について、利用可能なすべての画像データ（TTE / TOE / MDCT）をCoreLabがレビューした後、TMVR / rの適合性が評価されます。

ＴＡＶＩ後に有意なＭＲを有する患者のベースライン特徴は、上記のようにＴＭＶＲ／ｒに適した／適していない患者の間で比較される。

TMVR/rを受けている患者について、処置前の転帰（入院合併症および30日死亡率）が提示される。

最後に、長期生存率 (TAVI の日付から開始) を、ベースライン MR、TAVI に対する反応、およびその後の治療戦略に従って層別化された 5 つの患者グループ間で比較します (図 1 を参照)。

1. ベースラインで有意な MR なし
2. ベースラインでの有意な MR と分離後の回帰 TAVR
3. TAVI 後の有意な MR の持続、TMVR/r には不適切
4. TAVI 後の有意な MR の持続、TMVR/r に適し、医学的に治療
5. TAVI後の有意なMRの持続性、TMVR/rに適し、TMVR/rで治療

サンプルサイズ フェーズ 1 の目標は、TAVI + TMVR/r (単一または段階的な手順のいずれか) を受けた 50 ～ 100 人の患者のデータを収集することです。

Cortes et al [10] のデータに基づいて、重度の MR のベースライン有病率を 20%、TAVI 後の持続率を 40%、TMVR/r に適した症例の 13% を想定すると、サンプル サイズはわずか 1/2 未満である必要があります。 10,000 TAVI ケース。 このレジストリには、少なくとも 15 ～ 20 の大量の TAVI センターを含めることを目指しています。