玻璃体内注射后眼内炎 (EPIIC)

背景 多年来，玻璃体内注射 (IVI) 的使用一直在稳步增加，因为这种药物输送方法可最大限度地减少全身暴露，并允许通过全身或局部给药无法达到的眼内药物水平。 玻璃体内注射 (IVI) 抗血管内皮生长因子 (抗 VEGF) 或皮质类固醇等药物可有效治疗多种视网膜疾病，包括年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞或糖尿病性黄斑水肿引起的黄斑水肿和葡萄膜炎，等等。 但 IVI 并非没有并发症的风险，其中最令人担忧的是感染性眼内炎。 尽管每次感染眼内炎的发病率在 0-0.2% 之间，但接受序贯治疗的患者在治疗 2 年后的累积风险可能超过 1%。 IVI 后的眼内炎管理通常包括玻璃体穿刺和注射 (TAI) 和/或睫状体玻璃体切除术 (PPV) 以及玻璃体内注射抗生素。 然而，对于 IVI 相关眼内炎的最佳治疗方法尚未达成共识。 因此，有必要针对 IVI 相关眼内炎制定既定治疗方案，以优化患者预后。

目标和创新 本研究的目的是确定 PPV 或 TAI 是否更适合治疗 IVI 相关眼内炎。 主要目的是比较治疗方案在治疗后 12 个月时的最终视力 (VA)。 次要目标包括不同 VA 患者和人口统计学变量之间的亚组分析、房水分析、并发症和/或再治疗需要的比较，以及通过自发荧光、光学相干断层扫描 (OCT) 和 OCT 血管造影 (OCTA) 成像比较解剖结果.

方法 接受非类固醇玻璃体内注射后疑似感染性眼内炎的 18 岁及以上患者将根据研究眼的基线 VA 进行分层区组，随机分为 PPV 或 TAI 干预组。 将收集患者人口统计数据，并在基线时进行标准眼科检查。

随机化 分层块随机化（块大小 = 4）将用于根据研究眼睛的基线视力（差于或等于手部运动和计数手指或更差）将患者随机分配到两种干预措施之一 计算机生成的块随机化设计将用于创建随机化列表，该列表将上传到随机化系统 (RedCap)。 一旦患者同意并被纳入研究，当地研究协调员将访问随机化系统以输入患者分配的研究 ID 和视力状态。 然后，治疗组分配将通过随机化系统显示给研究协调员，后者将通知招募医生。

参与视力评估和成像的掩蔽研究人员将被掩蔽以进行分组分配。

筛选程序

患者将由研究者以与标准患者相同的方式进行筛选。 要进行的测试通常用于眼内炎的诊断和随访。 每次就诊时（除非另有说明），患者将接受：

• 最佳矫正 Snellen 视力评估
• 滑灯检查
• 眼压计
• 眼底镜检查
• 如果无法看到眼底，则在基线进行 B 超扫描 (US)

评估和程序

除了上述筛查程序外，还将进行基线患者评估，其中包括对患者的医疗和眼病史进行全面记录。 还将为每个登记的参与者执行以下操作（请注意，除了护理标准之外的研究程序已标有星号*）：

• *在基线、3 个月、6 个月和 12 个月测量的 ETDRS 视力：糖尿病性视网膜病变早期治疗研究 (ETDRS) 定义了一种视力评估方法，该方法已成为眼科研究的金标准。 执行 ETDRS VA 测量不会带来额外的风险。

  • 如果使用 ETDRS 图表在 4 m 处无法读取字母，则将在 1 m 处测试数手指的能力
  • 如果无法数手指，将测试视力以识别手部动作的能力，其中另一只眼睛将被遮挡，光源将从患者背后指向检查者的手，检查者的手将静止或移动一次第二个在距离眼睛 60 厘米的水平或垂直方向。 然后患者将识别检查者手的方向。 该程序将重复五次，如果患者能够识别检查者对至少四次演示的动作，则将认为存在手部运动 VA。
  • 将使用最大强度的间接检眼镜在 0.9 m 处测试光感 (LP)
• *在基线、3 个月、6 个月和 12 个月进行的视觉功能问卷 25 (VFQ-25)：由国家眼科研究所开发的问卷 29-31 用于测量 11 个领域的视觉功能，包括一般视力、眼痛、近距离活动、远距离活动、视觉特定的社会功能、视觉特定的心理健康、视觉特定的角色困难、视觉特定的依赖性、驾驶、色觉和周边视觉。 使用 VFQ-25 问卷不会带来额外的风险。
• *在基线、1 个月和 1 年进行的 36 项简短调查 (SF-36)：这是一项由患者报告的患者健康调查。 管理 36 项简短问卷不会带来额外风险。
• 3 个月时的眼底自发荧光（强制性）
• 3 个月和 12 个月时的 Optos 照片（强制性）
• OCT 5 3 个月、6 个月和 12 个月时的高清线图像（强制性）
• 3 个月和 12 个月时的 OCT-A 图像（可选）
• 前房穿刺术在治疗前获取 0.1 mL 房水样本：该样本将被送去进行标准培养、革兰氏染色和敏感性检测。
• 玻璃体样本 在治疗前获得 0.2mL 玻璃体样本：该样本将被送去进行标准培养、革兰氏染色和敏感性检测。

• 白内障手术：对于随后因干预而出现视觉上明显的白内障的患者，可以考虑进行手术（PPV 组的患者可能需要）

  • 这将在 6 个月时进行评估，如果白内障在视觉上很明显，将提供白内障手术
  • 如果患者拒绝，将在 9 个月时重新评估白内障，并重新提供白内障手术

睫状体平坦部玻璃体切除术组 随机分配到 PPV 组的患者将接受三端口 PPV。 患者应作为 A 类病例（最多等待 6 小时）添加到 OR 列表中，并且在手术前不应进行玻璃体内注射。 术前简单的 0.1 mL 房水。 放置巩膜切开术后将获得 0.2 mL 玻璃体标本。 PPV 手术应限于核心玻璃体切除术、空气流体交换和玻璃体内注射（抗生素和地塞米松）。 如果可能，应避免使用其他填塞物，例如硅油。 PPV 然后将由外科医生完成，玻璃体标本将被送去进行标准培养、革兰氏染色和敏感性检测。

Tap and Inject Group 随机分配到 TAI 组的患者将收集 0.2 mL 玻璃体标本并进行 0.1 mL 前房穿刺术以进行标准培养、革兰氏染色和敏感性检测。

药物

在 PPV 或水龙头之后，每位患者将接受以下经验性治疗：

• 玻璃体内注射抗生素

  • 万古霉素 1.0 毫克/0.1 毫升
  • 头孢他啶 2.25 毫克/0.1 毫升
  • 如果对青霉素严重过敏，阿米卡星 400 mcg/0.1 mL 代替头孢他啶
• 玻璃体内注射地塞米松 400 mcg/0.1 mL
• 口服莫西沙星 400 mg OD 10 天。 （尽快开始）
• 治疗后 1 小时 x 48 小时外用莫西沙星，然后根据治疗医师的标准方案逐渐减量
• 外用泼尼松龙 1%：治疗后 q1h x 48 小时，然后根据治疗医师的标准方案逐渐减量
• 治疗医师通常根据其标准方案使用的任何扩瞳剂

抢救治疗和风险管理 对于 TAI 组患者，如果初始干预后感染恶化，可以考虑 PPV 和玻璃体内抗生素再注射。 如果初始干预后感染恶化，PPV 组患者可考虑重复 PPV 和玻璃体内抗生素再注射。 重新治疗的最终决定将由医生根据他们认为符合患者最佳利益的判断做出。

安全监控计划 数据和安全监控委员会 (DSMB) 将每年召开一次会议。 DSMB 的投票成员将独立于试验。 协调中心将向 DSMB 成员发送包含试验当前状态、性能和数据质量、中期结果数据的书面报告，以便 DSMB 成员有足够的时间在会议前审查报告。 本报告将解决与试验进行相关的任何具体问题。

此外，每个地点的当地首席研究员 (LPI) 将每周与研究团队成员会面，以审查研究进展。 此外，为确保所有成员都按照研究伦理委员会的要求履行职责，LPI 将随机检查研究协调员和参与者。

TAI 和 PPV 干预将由合格的眼科医生执行或监督。 患者将充分了解手术的风险和益处。 将针对任何不良事件对患者进行干预前后的评估，并将在整个研究过程中对其进行密切监测。 并发症将由工作人员眼科医生和其他必要的眼科诊所工作人员处理。

统计分析

数据将上传到电子病例报告表，由圣迈克尔医院应用健康研究中心（“AHRC”）提供。

连续变量将报告为带标准差的均值或带最小值和最大值的中值，并将使用 T 检验或 Mann-Whitney U 检验进行比较。 分类措施将报告为计数和百分比，并将使用卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。

3 个月、6 个月和 12 个月时的 ETDRS 视力和 VFQ-25 评分将使用独立的 t 检验在各组之间进行比较。 线性回归模型将用于确定各种患者相关基线因素与每组 12 个月时最终 ETRDS VA 之间的关系。

将报告具有 95% 置信区间的系数。 0.05 的 p 值将被视为统计显着性。 将使用 SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL) 分析数据。

样本量 根据主要结果进行样本量计算，以检测组间 10 个字母（2 行差异）的 ETDRS VA 差异。 一项研究的功效为 90%，α 为 0.05，标准差为 25 个字母，因此样本量为 278 名患者。 假设退出率为 10%，则总共需要 310 名患者（每组 155 名患者）。