Endophtalmie post injections intravitréennes (EPIIC)

Contexte L'utilisation des injections intravitréennes (IVI) est en augmentation constante depuis plusieurs années, car cette méthode d'administration de médicaments minimise l'exposition systémique et permet des niveaux de médicaments intraoculaires impossibles à atteindre par l'administration systémique ou topique de médicaments. L'injection intravitréenne (IVI) d'agents tels que le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (anti-VEGF) ou les corticostéroïdes est efficace pour plusieurs maladies rétiniennes, y compris la dégénérescence maculaire liée à l'âge, l'œdème maculaire dû à l'occlusion de la veine rétinienne ou l'œdème maculaire diabétique et l'uvéite , entre autres. Mais les IVI ne sont pas sans risque de complications et dont la plus redoutée est l'endophtalmie infectieuse. Bien que l'incidence de l'endophtalmie varie de 0 à 0,2 % par infection, le risque cumulé pour les patients sous traitement séquentiel peut être égal à plus de 1 % après 2 ans de traitement. La prise en charge de l'endophtalmie à la suite d'IVI consiste généralement en un tapotement vitré et une injection (TAI) et/ou une vitrectomie par la pars plana (PPV) avec injection intravitréenne d'antibiotiques. Cependant, il n'y a pas de consensus sur le traitement optimal de l'endophtalmie liée aux IVI. Ainsi, un protocole de traitement établi pour l'endophtalmie liée à l'IVI est justifié pour optimiser les résultats pour les patients.

Objectifs et innovation Le but de cette étude est de déterminer si le PPV ou le TAI est supérieur pour le traitement de l'endophtalmie liée aux IVI. L'objectif principal est de comparer l'acuité visuelle finale (AV) entre les schémas thérapeutiques à 12 mois après le traitement. Les objectifs secondaires incluent l'analyse de sous-groupes entre les patients de différents AV et variables démographiques, l'analyse de l'humeur aqueuse, la comparaison des complications et/ou du besoin de retraitement, et la comparaison des résultats anatomiques par autofluorescence, tomographie par cohérence optique (OCT) et angiographie OCT (OCTA) .

Méthodes Les patients consentants de 18 ans et plus atteints d'endophtalmie infectieuse présumée après des injections intravitréennes non stéroïdiennes subiront un bloc stratifié randomisé dans le groupe d'intervention PPV ou TAI en fonction de leur VA de base dans l'œil à l'étude. Les données démographiques des patients seront recueillies et un examen oculaire standard au départ sera effectué.

Randomisation La randomisation par blocs stratifiés (taille de bloc = 4) sera utilisée pour randomiser les patients dans l'une des deux interventions en fonction de l'acuité visuelle de base dans l'œil de l'étude (pire ou égale aux mouvements de la main et au comptage des doigts ou pire) Un bloc généré par ordinateur la conception de randomisation sera utilisée pour créer la liste de randomisation, qui sera téléchargée sur le système de randomisation (RedCap). Une fois qu'un patient a consenti et a été inscrit à l'étude, le coordinateur local de l'étude accédera au système de randomisation pour saisir l'ID d'étude attribué au patient et son état d'acuité visuelle. L'assignation du groupe de traitement sera ensuite affichée par système de randomisation au coordinateur de l'étude qui en informera le médecin recruteur.

Masquage Le personnel de l'étude impliqué dans les évaluations de l'acuité visuelle et l'imagerie sera masqué pour l'affectation de groupe.

Procédures de dépistage

Les patients seront dépistés par l'investigateur de la même manière que les patients standards. Les tests à réaliser sont typiquement utilisés pour le diagnostic et le suivi des endophtalmies. À chaque visite (sauf indication contraire), les patients subiront :

• Meilleure évaluation de l'acuité visuelle Snellen corrigée
• Examen à la lampe à glissement
• Tonométrie
• Fundoscopie
• Échographie B-scan (US) au départ si le fond d'œil ne peut pas être visualisé

Évaluation et procédures

En plus des procédures de dépistage ci-dessus, une évaluation de base du patient sera effectuée qui comprendra une documentation complète des antécédents médicaux et oculaires du patient. Les éléments suivants seront également effectués pour chaque participant inscrit (notez que les procédures d'étude qui s'ajoutent à la norme de soins ont été marquées d'un astérisque *):

• * Acuité visuelle ETDRS mesurée au départ, à 3 mois, 6 mois et 12 mois : l'étude ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) a défini une méthode d'évaluation de l'acuité visuelle qui est devenue la référence en matière d'utilisation dans les études de recherche sur les yeux. Aucun risque supplémentaire n'est associé à la réalisation de mesures ETDRS VA.

  • Si aucune lettre ne peut être lue à 4 m avec une carte ETDRS, la capacité à compter les doigts sera testée à 1 m
  • S'il est incapable de compter les doigts, la vision sera testée pour la capacité à reconnaître les mouvements de la main dans lesquels l'œil opposé sera occlus et une source de lumière sera dirigée de derrière le patient vers la main de l'examinateur qui sera immobile ou déplacée à un mouvement par seconde dans une direction horizontale ou verticale à une distance de 60 cm de l'œil. Le patient identifiera alors la direction de la main de l'examinateur. Cette procédure sera répétée cinq fois et l'AV du mouvement de la main sera considérée comme présente si le patient est capable d'identifier l'action de l'examinateur sur au moins quatre des présentations.
  • La perception lumineuse (LP) sera testée à 0,9 m avec un ophtalmoscope indirect à intensité maximale
• *Visual Function Questionnaire 25 (VFQ-25) administré au départ, 3 mois, 6 mois et 12 mois : un questionnaire développé par le National Eye Institute29-31 pour mesurer la fonction visuelle dans 11 domaines englobe les domaines de la vision générale, la douleur oculaire, activités proches, activités à distance, fonctionnement social spécifique à la vision, santé mentale spécifique à la vision, difficultés de rôle spécifiques à la vision, dépendance spécifique à la vision, conduite, vision des couleurs et vision périphérique. Aucun risque supplémentaire n'est associé à l'administration du questionnaire VFQ-25.
• * L'enquête de 36 items abrégée (SF-36) administrée au départ, 1 mois et 1 an : il s'agit d'une enquête sur la santé des patients rapportée par les patients. Aucun risque supplémentaire n'est associé à l'administration du questionnaire abrégé en 36 points.
• Autofluorescence du fond d'œil à 3 mois (obligatoire)
• Photographies Optos à 3 mois et 12 mois (obligatoire)
• OCT 5 Images HD-line à 3 mois, 6 mois et 12 mois (obligatoire)
• Images OCT-A à 3 mois et 12 mois (facultatif)
• Paracentèse en chambre antérieure pour obtenir un échantillon d'humeur aqueuse de 0,1 mL avant le traitement : cet échantillon sera envoyé pour les cultures standard, la coloration de Gram et les sensibilités.
• Échantillons vitreux pour obtenir un échantillon vitreux de 0,2 ml avant le traitement : cet échantillon sera envoyé pour les cultures standard, la coloration de Gram et les sensibilités.

• Chirurgie de la cataracte : peut être envisagée pour les patients qui développent par la suite des cataractes visuellement significatives à la suite de l'intervention (probablement nécessaire pour ceux du groupe VPP)

  • celle-ci sera évaluée à 6 mois et une chirurgie de la cataracte sera proposée si la cataracte est visuellement significative
  • si le patient refuse, la cataracte sera réévaluée à 9 mois et la chirurgie de la cataracte sera à nouveau proposée

Groupe Vitrectomie Pars Plana Les patients randomisés dans le groupe PPV subiront une PPV à trois ports. Le patient doit être ajouté à la liste de la salle d'opération en tant que cas A (attente maximale de 6 heures) et aucune injection intravitréenne ne doit être effectuée avant la chirurgie. Une humeur aqueuse simple de 0,1 ml immédiatement avant la chirurgie. Un échantillon vitré de 0,2 ml sera obtenu après la mise en place des sclérotomies. La procédure VPP doit être limitée à la vitrectomie centrale, à l'échange de fluides aériens et aux injections intravitréennes (antibiotiques et dexaméthasone). D'autres tampons tels que l'huile de silicone doivent être évités si possible. Le PPV sera ensuite complété par le chirurgien et l'échantillon vitré sera envoyé pour les cultures standard, la coloration de Gram et les sensibilités.

Groupe Tap and Inject Les patients randomisés dans le groupe TAI recevront un échantillon vitré de 0,2 ml et une paracentèse de chambre antérieure de 0,1 ml sera effectuée pour être envoyée pour des cultures standard, une coloration de Gram et des sensibilités.

Médicaments

À la suite du VPP ou du robinet, chaque patient recevra la thérapie empirique suivante :

• Injection intravitréenne d'antibiotiques

  • Vancomycine 1,0 mg/0,1 mL
  • Ceftazidime 2,25 mg/0,1 mL
  • Amikacine 400 mcg/0,1 mL au lieu de Ceftazidime si allergie sévère à la pénicilline
• Injection intravitréenne de dexaméthasone 400 mcg/0,1 mL
• Moxifloxacine orale 400 mg 1 fois par jour pendant 10 jours. (commencer dès que possible)
• Moxifloxacine topique q1h x 48 heures après le traitement, puis réduction progressive selon le schéma thérapeutique standard du médecin traitant
• Prednisolone topique à 1 % : toutes les 1 heures x 48 heures après le traitement, puis diminution selon le schéma thérapeutique standard du médecin traitant
• Tout agent mydriatique généralement utilisé par le médecin traitant et selon son schéma thérapeutique standard

Traitement de secours et gestion des risques Pour les patients du groupe TAI, la VPP et la réinjection d'antibiotiques intravitréens peuvent être envisagées si l'infection s'aggrave après l'intervention initiale. Les patients du groupe VPP peuvent être envisagés pour une nouvelle VPP et une réinjection d'antibiotiques intravitréens si l'infection s'aggrave également après l'intervention initiale. La décision finale de retraitement sera à la discrétion du médecin et ce qu'il juge être dans le meilleur intérêt du patient.

Plan de surveillance de la sécurité Un comité de surveillance des données et de la sécurité (DSMB) se réunira chaque année. Les membres votants du DSMB seront indépendants du procès. Un rapport écrit contenant l'état actuel de l'essai, les performances et la qualité des données, les données sur les résultats intermédiaires seront envoyés aux membres du DSMB par le centre de coordination afin de laisser suffisamment de temps aux membres du DSMB pour examiner le rapport avant la réunion. Ce rapport répondra à toute préoccupation particulière concernant la conduite du procès.

En outre, le chercheur principal local (LPI) de chaque site se réunira chaque semaine avec les membres de l'équipe d'étude pour examiner les progrès de l'étude. De plus, pour s'assurer que tous les membres remplissent leur rôle conformément aux exigences du comité d'éthique de la recherche, l'IPV vérifiera au hasard les coordonnateurs et les participants de l'étude.

Les interventions TAI et PPV seront réalisées ou supervisées par des ophtalmologistes qualifiés. Les patients seront pleinement conscients des risques et des avantages des procédures. Les patients seront évalués avant et après l'intervention pour tout événement indésirable et seront étroitement surveillés tout au long de l'étude. Les complications seront gérées par l'ophtalmologiste du personnel et les autres membres du personnel nécessaires de la clinique ophtalmologique.

Analyses statistiques

Les données seront téléchargées sur le formulaire de rapport de cas électronique, fourni par le Centre de recherche appliquée en santé (« AHRC ») de l'hôpital St. Michael's.

Les variables continues seront rapportées sous forme de moyennes avec des écarts-types ou de médianes avec des valeurs minimales et maximales, et seront comparées à l'aide de tests T ou de tests U de Mann-Whitney. Les mesures catégorielles seront rapportées sous forme de nombres et de pourcentages et seront comparées à l'aide de tests du chi carré ou du test exact de Fisher.

L'acuité visuelle ETDRS et les scores VFQ-25 à 3 mois, 6 mois et 12 mois seront comparés entre les groupes à l'aide d'un test t indépendant. Des modèles de régression linéaire seront utilisés pour déterminer la relation entre divers facteurs de base liés au patient et l'AV ETRDS final à 12 mois au sein de chaque groupe.

Les coefficients avec des intervalles de confiance à 95 % seront rapportés. Une valeur de p de 0,05 sera considérée pour la signification statistique. Les données seront analysées à l'aide de SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL).

Taille de l'échantillon Un calcul de la taille de l'échantillon a été effectué par rapport au résultat principal pour détecter une différence d'ETDRS VA de 10 lettres (différence de 2 lignes) entre les groupes. Avec une étude alimentée à 90 %, un alpha de 0,05 et un écart type de 25 lettres, cela donne un échantillon de 278 patients. En supposant un taux d'abandon de 10 %, 310 patients sont nécessaires au total (155 patients dans chaque groupe).