硝子体内注射後の眼内炎 (EPIIC)

背景 硝子体内注射 (IVI) の使用は、この数年間着実に増加しています。これは、この薬物送達方法が全身曝露を最小限に抑え、全身または局所薬物投与では達成できない眼内薬物レベルを可能にするためです。 抗血管内皮増殖因子 (抗 VEGF) やコルチコステロイドなどの薬剤の硝子体内注射 (IVI) は、加齢黄斑変性症、網膜静脈閉塞または糖尿病性黄斑浮腫による黄斑浮腫、ブドウ膜炎など、いくつかの網膜疾患に有効です。 、とりわけ。 しかし、IVI には合併症のリスクがないわけではなく、最も恐れられているのは感染性眼内炎です。 眼内炎の発生率は感染ごとに 0 ～ 0.2% の範囲ですが、連続治療を受けている患者の累積リスクは、2 年間の治療後に 1% 以上に相当する可能性があります。 IVI 後の眼内炎管理は、一般に、硝子体タップアンドインジェクト (TAI) および/または抗生物質の硝子体内注射を伴う扁平部硝子体切除術 (PPV) で構成されます。 ただし、IVI 関連の眼内炎の最適な治療法に関するコンセンサスはありません。 したがって、IVI 関連眼内炎の確立された治療プロトコルは、患者の転帰を最適化するために保証されています。

目的と革新 この研究の目的は、PPV または TAI が IVI 関連の眼内炎の治療に優れているかどうかを判断することです。 主な目的は、治療後 12 か月の治療レジメン間の最終視力 (VA) を比較することです。 副次的な目的には、さまざまなVAおよび人口統計学的変数の患者間のサブグループ分析、房水分析、合併症および/または再治療の必要性の比較、および自己蛍光、光コヒーレンストモグラフィー（OCT）、およびOCT血管造影（OCTA）イメージングによる解剖学的結果の比較が含まれます.

方法 非ステロイド硝子体内注射後に感染性眼内炎が疑われる 18 歳以上の患者に同意を得て、研究眼のベースライン VA に基づいて PPV または TAI 介入群に無作為化された層別ブロックを受ける。 患者の人口統計が収集され、ベースラインでの標準的な眼科検査が行われます。

無作為化 層別ブロック無作為化（ブロックサイズ= 4）を使用して、研究眼のベースライン視力に応じて、患者を2つの介入のいずれかに無作為に割り付けます（手の動きおよび指を数える以上またはそれ以下） コンピューター生成ブロックランダム化設計は、ランダム化システム (RedCap) にアップロードされるランダム化リストの作成に使用されます。 患者が同意して研究に登録されると、現地の研究コーディネーターが無作為化システムにアクセスして、患者に割り当てられた研究 ID と視力状態を入力します。 治療グループの割り当ては、無作為化システムによって研究コーディネーターに表示され、研究コーディネーターは募集医師に通知します。

マスキング 視力評価およびイメージングに関与する試験担当者は、グループ割り当てに対してマスキングされます。

スクリーニング手順

患者は、標準的な患者と同じ方法で治験責任医師によってスクリーニングされます。 実行されるテストは、通常、眼内炎の診断とフォローアップに使用されます。 各来院時に（特に明記されていない限り）、患者は次のことを受けます。

• 最高矯正スネレン視力評価
• スリップランプ検査
• 眼圧測定
• 眼底検査
• 眼底が可視化できない場合は、ベースラインでの B スキャン超音波 (US)

評価と手順

上記のスクリーニング手順に加えて、患者の病歴および眼歴の完全な文書化を含むベースラインの患者評価が行われます。 登録された参加者ごとに以下も実行されます（標準治療に加えて、研究手順にはアスタリスク*が付いていることに注意してください）。

• *ベースライン、3 か月、6 か月、および 12 か月で測定された ETDRS 視力: 糖尿病性網膜症の早期治療研究 (ETDRS) は、目の研究研究で使用するためのゴールド スタンダードとなっている視力評価の方法を定義しました。 ETDRS VA 測定の実行に関連する追加のリスクはありません。

  • ETDRS チャートで 4 m 離れた場所で文字が読めない場合は、1 m で指を数える能力がテストされます。
  • 指を数えることができない場合は、反対側の目を塞ぎ、光源を患者の後ろから検査官の手に向けて動かします。目から 60 cm の距離で水平または垂直方向に 2 番目。 患者は、検査者の手の方向を識別します。 この手順は 5 回繰り返され、患者がプレゼンテーションの少なくとも 4 つの審査官のアクションを識別することができる場合、ハンド モーション VA が存在すると見なされます。
  • 光の知覚 (LP) は、最大強度の間接検眼鏡を使用して 0.9 m でテストされます。
• *ベースライン、3 か月、6 か月、および 12 か月に実施される Visual Function Questionnaire 25 (VFQ-25): National Eye Institute によって開発された質問票 29-31 は、11 の領域の視覚機能を測定するもので、一般的な視力、眼の痛み、近距離活動、遠距離活動、視覚特有の社会的機能、視覚特有のメンタルヘルス、視覚特有の役割障害、視覚特有の依存、運転、色覚、および周辺視野。 VFQ-25 アンケートの実施に関連する追加のリスクはありません。
• *ベースライン時、1 か月時、1 年時に実施される 36 項目の簡易調査 (SF-36): 患者の健康に関する患者報告調査です。 36 項目の簡易質問票の管理に関連する追加のリスクはありません。
• 3ヶ月目の眼底自家蛍光（必須）
• 3か月と12か月のOptos写真（必須）
• OCT 5 3 か月、6 か月、12 か月の HD ライン画像 (必須)
• 3 か月および 12 か月の OCT-A 画像 (オプション)
• 治療前に 0.1 mL の房水サンプルを採取するための前房穿刺: このサンプルは、標準培養、グラム染色、および感度のために送られます。
• 硝子体サンプル 治療前に 0.2mL の硝子体サンプルを採取します。このサンプルは、標準培養、グラム染色、および感度のために送られます。

• 白内障手術: 介入の結果として視覚的に重大な白内障を発症した患者に対して考慮される場合があります (PPV グループの患者に必要と思われます)。

  • これは6か月で評価され、白内障が視覚的に重要な場合は白内障手術が提供されます
  • 患者が拒否した場合、白内障は9か月で再評価され、白内障手術が再提供されます

扁平部硝子体切除群 PPV群に無作為に割り付けられた患者は、3ポートPPVを受けます。 患者は、A ケース (最大 6 時間待機) として OR リストに追加する必要があり、手術前に硝子体内注射を行うべきではありません。 手術直前に0.1mLの房水を簡単に採取。 強膜切開術を行った後、0.2 mL の硝子体標本が得られます。 PPV 手順は、コア硝子体切除、気液交換、硝子体内注射 (抗生物質とデキサメタゾン) に限定する必要があります。 シリコン オイルなどの他のタンポナーデは、可能であれば避ける必要があります。 その後、PPV は外科医によって完成され、硝子体標本は標準培養、グラム染色、および感度のために送られます。

タップアンドインジェクショングループ TAIグループにランダム化された患者は、0.2 mLの硝子体標本を収集し、0.1 mLの前房穿刺を行い、標準培養、グラム染色、および感度のために送信します。

薬

PPV またはタップに続いて、各患者は次の経験的治療を受けます。

• 抗生物質の硝子体内注射

  • バンコマイシン 1.0mg/0.1mL
  • セフタジジム 2.25mg/0.1mL
  • 重度のペニシリンアレルギーの場合、セフタジジムの代わりにアミカシン 400 mcg/0.1 mL
• デキサメタゾン 400 mcg/0.1 mL の硝子体内注射
• 経口モキシフロキサシン 400 mg OD を 10 日間。 （できるだけ早く始めてください）
• 局所モキシフロキサシン q1h x 治療後 48 時間、その後担当医師の標準レジメンに従って漸減
• 局所プレドニゾロン 1%: q1h x 治療後 48 時間、その後、担当医の標準レジメンに従って漸減
• 治療する医師によって、標準的なレジメンに従って通常使用される任意の散瞳薬

レスキュー治療とリスク管理 TAI グループの患者では、最初の介入後に感染が悪化した場合、PPV と硝子体内抗生物質の再注入を考慮することができます。 PPV グループの患者は、最初の介入後にも感染が悪化した場合、PPV の繰り返しと硝子体内抗生物質の再注入を考慮することができます。 再治療の最終決定は、医師の裁量に委ねられ、医師が患者の最善の利益になると判断するものとなります。

安全監視計画 データおよび安全監視委員会 (DSMB) は毎年開催されます。 DSMB の投票メンバーは、裁判とは無関係です。 DSMB メンバーが会議の前にレポートを確認するのに十分な時間を確保するために、試験の現在のステータス、パフォーマンス、データ品質、中間結果データを含む書面によるレポートが調整センターから DSMB メンバーに送信されます。 このレポートは、試験の実施に関する特定の懸念に対処します。

また、各サイトの現地主任研究者 (LPI) は、研究チームのメンバーと毎週ミーティングを行い、研究の進捗状況を確認します。 さらに、すべてのメンバーが必要な研究倫理委員会の要件に従って役割を果たしていることを確認するために、LPI は研究コーディネーターと参加者をランダムにチェックします。

TAI および PPV 介入は、資格のある眼科医によって実施または監督されます。 患者は、手順のリスクと利点を十分に認識されます。 患者は、有害事象について介入前および介入後に評価され、研究全体を通して綿密に監視されます。 合併症は、スタッフの眼科医およびその他の必要な眼科スタッフによって管理されます。

統計分析

データは、St. Michael's Hospital の Applied Health Research Center (「AHRC」) が提供する電子症例報告フォームにアップロードされます。

連続変数は、最小値と最大値を含む標準偏差または中央値を含む平均として報告され、T 検定またはマンホイットニー U 検定を使用して比較されます。 カテゴリ尺度は、カウントとパーセンテージとして報告され、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を使用して比較されます。

ETDRS 視力と 3 か月、6 か月、および 12 か月の VFQ-25 スコアは、独立した t 検定を使用してグループ間で比較されます。 線形回帰モデルを使用して、さまざまな患者関連のベースライン要因と各グループ内の 12 か月の最終 ETRDS VA との関係を決定します。

95% 信頼区間の係数が報告されます。 0.05 の p 値は、統計的有意性と見なされます。 SPSS (SPSS Inc.、イリノイ州シカゴ) を使用してデータを分析します。

サンプルサイズ グループ間の 10 文字の ETDRS VA の差 (2 行の差) を検出するために、主要な結果に関連してサンプルサイズの計算が実行されました。 90%、アルファ 0.05、標準偏差 25 文字の研究では、278 人の患者のサンプル サイズが得られます。 脱落率が 10% であると仮定すると、合計で 310 人の患者が必要です (各グループで 155 人の患者)。