Endoftalmitis Post intravitreale injecties (EPIIC)

Achtergrond Het gebruik van intravitreale injecties (IVI's) is gedurende verscheidene jaren gestaag toegenomen, omdat deze methode van medicijnafgifte de systemische blootstelling minimaliseert en intraoculaire medicijnniveaus mogelijk maakt die niet haalbaar zijn door systemische of topicale medicijntoediening. Intravitreale injectie (IVI) van middelen zoals antivasculaire endotheliale groeifactor (anti-VEGF) of corticosteroïden zijn werkzaam voor verschillende aandoeningen van het netvlies, waaronder leeftijdsgebonden maculaire degeneratie, macula-oedeem als gevolg van retinale veneuze occlusie of diabetisch macula-oedeem en uveïtis , onder andere. Maar IVI's zijn niet zonder het risico op complicaties en de meest gevreesde daarvan is infectieuze endoftalmitis. Hoewel de incidentie van endoftalmitis varieert van 0-0,2% per infectie, kan het cumulatieve risico voor patiënten die sequentiële behandeling ondergaan na 2 jaar behandeling meer dan 1% bedragen. De behandeling van endoftalmitis na IVI's bestaat over het algemeen uit een glasachtig aftappen en injecteren (TAI) en/of een pars plana vitrectomie (PPV) met intravitreale injectie van antibiotica. Er bestaat echter geen consensus over de optimale behandeling van IVI-gerelateerde endoftalmitis. Een vastgesteld behandelprotocol voor IVI-gerelateerde endoftalmitis is dus gerechtvaardigd om de patiëntresultaten te optimaliseren.

Doelstellingen en innovatie Het doel van deze studie is om te bepalen of PPV of TAI superieur is voor de behandeling van IVI-gerelateerde endoftalmitis. Het primaire doel is om de uiteindelijke gezichtsscherpte (VA) tussen behandelingsregimes 12 maanden na de behandeling te vergelijken. Secundaire doelstellingen omvatten subgroepanalyse tussen patiënten met verschillende VA's en demografische variabelen, kamerwateranalyse, vergelijking van complicaties en/of behoefte aan herbehandeling, en vergelijking van anatomische resultaten door autofluorescentie, optische coherentietomografie (OCT) en OCT-angiografie (OCTA) beeldvorming .

Methoden Instemmende patiënten van 18 jaar en ouder met vermoedelijke infectieuze endoftalmitis na niet-steroïde intravitreale injecties zullen een gestratificeerd blok ondergaan, gerandomiseerd in de PPV- of TAI-interventiegroep op basis van hun baseline VA in het onderzoeksoog. Demografische gegevens van de patiënt zullen worden verzameld en er zal een standaard oculair onderzoek bij baseline worden uitgevoerd.

Randomisatie Gestratificeerde blokrandomisatie (blokgrootte = 4) zal worden gebruikt om patiënten te randomiseren in een van de twee interventies op basis van basislijn gezichtsscherpte in het onderzoeksoog (slechter dan of gelijk aan handbewegingen en tellende vingers of slechter) Een computergegenereerd blok randomisatieontwerp zal worden gebruikt om de randomisatielijst te maken, die zal worden geüpload naar het randomisatiesysteem (RedCap). Zodra een patiënt toestemming heeft gegeven en is ingeschreven voor het onderzoek, zal de lokale onderzoekscoördinator toegang krijgen tot het randomisatiesysteem om de aan de patiënt toegewezen onderzoeks-ID en gezichtsscherptestatus in te voeren. De toewijzing van de behandelingsgroep zal vervolgens door middel van een randomisatiesysteem worden getoond aan de studiecoördinator die de aanwervende arts zal informeren.

Maskering Onderzoekspersoneel dat betrokken is bij beoordelingen van de gezichtsscherpte en beeldvorming wordt gemaskerd voor groepsopdracht.

Screeningprocedures

Patiënten worden door de onderzoeker op dezelfde manier gescreend als standaardpatiënten. De uit te voeren tests worden doorgaans gebruikt voor de diagnose en follow-up van endoftalmitis. Bij elk bezoek (tenzij anders aangegeven) ondergaan patiënten:

• Best gecorrigeerde Snellen-beoordeling van de gezichtsscherpte
• Slip-lamp onderzoek
• tonometrie
• fundoscopie
• B-scan echografie (VS) bij baseline als de fundus niet kan worden gevisualiseerd

Beoordeling en procedures

Naast de bovenstaande screeningprocedures zal er een basisevaluatie van de patiënt worden uitgevoerd die een grondige documentatie van de medische en oculaire geschiedenis van de patiënt zal omvatten. Het volgende wordt ook uitgevoerd voor elke ingeschreven deelnemer (houd er rekening mee dat onderzoeksprocedures die een aanvulling vormen op de zorgstandaard zijn gemarkeerd met een asterisk*):

• *ETDRS-gezichtsscherpte gemeten bij aanvang, 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden: de Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) definieerde een methode voor het beoordelen van de gezichtsscherpte die de gouden standaard is geworden voor gebruik in oogonderzoeksstudies. Er is geen extra risico verbonden aan het uitvoeren van ETDRS VA-metingen.

  • Als er op 4 m geen letters kunnen worden gelezen met een ETDRS-kaart, wordt het vermogen om vingers te tellen getest op 1 m
  • Als u de vingers niet kunt tellen, wordt het gezichtsvermogen getest op het vermogen om handbewegingen te herkennen waarbij het andere oog wordt afgesloten en wordt een lichtbron van achter de patiënt naar de hand van de onderzoeker gericht die stilstaat of met één beweging per beweging wordt bewogen. tweede in horizontale of verticale richting op een afstand van 60 cm van het oog. De patiënt zal dan de richting van de hand van de onderzoeker identificeren. Deze procedure wordt vijf keer herhaald en handbeweging VA wordt als aanwezig beschouwd als de patiënt de actie van de onderzoeker bij ten minste vier van de presentaties kan identificeren.
  • Lichtperceptie (LP) wordt getest op 0,9 m met een indirecte oftalmoscoop bij maximale intensiteit
• *Visual Function Questionnaire 25 (VFQ-25) afgenomen bij baseline, 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden: een vragenlijst ontwikkeld door het National Eye Institute29-31 om de visuele functie te meten in 11 domeinen, waaronder gebieden van algemeen zicht, oculaire pijn, nabije activiteiten, afstandsactiviteiten, visusspecifiek sociaal functioneren, visusspecifieke geestelijke gezondheid, visusspecifieke rolproblemen, visusspecifieke afhankelijkheid, autorijden, kleurenzien en perifere visie. Er is geen extra risico verbonden aan het afnemen van de VFQ-25-vragenlijst.
• *De 36-item Short-Form Survey (SF-36) afgenomen bij baseline, 1 maand en 1 jaar: het is een door de patiënt gerapporteerd onderzoek naar de gezondheid van de patiënt. Er is geen extra risico verbonden aan het afnemen van de korte vragenlijst met 36 items.
• Fundus autofluorescentie na 3 maanden (verplicht)
• Optos foto's op 3 maanden en 12 maanden (verplicht)
• OCT 5 HD-line beelden op 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden (verplicht)
• OCT-A-afbeeldingen na 3 maanden en 12 maanden (optioneel)
• Paracentese van de voorste oogkamer om voorafgaand aan de behandeling een monster van 0,1 ml kamervocht te verkrijgen: dit monster wordt verzonden voor standaardkweken, gramkleuring en gevoeligheden.
• Glasvochtmonsters om voorafgaand aan de behandeling een glasvochtmonster van 0,2 ml te verkrijgen: dit monster wordt verzonden voor standaardculturen, gramkleuring en gevoeligheden.

• Cataractchirurgie: kan worden overwogen voor patiënten die later visueel significante cataracten ontwikkelen als gevolg van de ingreep (waarschijnlijk nodig voor degenen in de PPV-groep)

  • dit zal na 6 maanden worden beoordeeld en er zal een staaroperatie worden aangeboden als de cataract visueel significant is
  • als de patiënt weigert, zal cataract na 9 maanden opnieuw worden beoordeeld en zal een cataractoperatie opnieuw worden aangeboden

Pars Plana Vitrectomiegroep Patiënten die gerandomiseerd zijn in de PPV-groep ondergaan een PPV met drie poorten. De patiënt moet worden toegevoegd aan de OK-lijst als een A-geval (maximaal 6 uur wachten) en er mag geen intravitreale injectie worden uitgevoerd voorafgaand aan de operatie. Een 0,1 ml kamerwater eenvoudig vlak voor de operatie. Nadat de sclerotomieën zijn geplaatst, wordt een glasvochtmonster van 0,2 ml verkregen. De PPV-procedure moet worden beperkt tot kernvitrectomie, luchtvloeistofuitwisseling en intravitreale injecties (antibiotica en dexamethason). Andere tamponades zoals siliconenolie moeten indien mogelijk worden vermeden. De PPV wordt dan ingevuld door de chirurg en het glasvochtmonster wordt opgestuurd voor standaardkweken, gramkleuring en gevoeligheden.

Tap-and-inject-groep Bij patiënten die zijn gerandomiseerd naar de TAI-groep wordt een glasvochtmonster van 0,2 ml afgenomen en wordt een paracentese van de voorkamer van 0,1 ml uitgevoerd om te worden verzonden voor standaardkweken, gramkleuring en gevoeligheden.

Medicijnen

Na de PPV of tik krijgt elke patiënt de volgende empirische therapie:

• Intravitreale injectie van antibiotica

  • Vancomycine 1,0 mg/0,1 ml
  • Ceftazidim 2,25 mg/0,1 ml
  • Amikacine 400 mcg/0,1 ml in plaats van ceftazidim bij ernstige penicilline-allergie
• Intravitreale injectie van dexamethason 400 mcg/0,1 ml
• Orale moxifloxacine 400 mg OD gedurende 10 dagen. (start zo snel mogelijk)
• Topisch moxifloxacine elke 1 uur x 48 uur na de behandeling, daarna afbouwend volgens het standaardregime van de behandelend arts
• Topisch prednisolon 1%: elke 1 uur x 48 uur na de behandeling, daarna afbouwend volgens het standaardregime van de behandelend arts
• Elk mydriatisch middel dat typisch wordt gebruikt door de behandelend arts en volgens hun standaardregime

Rescuebehandeling en risicobeheer Voor patiënten in de TAI-groep kan PPV en herinjectie van intravitreale antibiotica worden overwogen als de infectie na de eerste ingreep verergert. Patiënten in de PPV-groep kunnen in aanmerking komen voor herhaalde PPV en herinjectie van intravitreale antibiotica als de infectie ook na de eerste interventie verergert. De uiteindelijke beslissing voor herbehandeling is naar goeddunken van de arts en wat zij beoordelen als in het belang van de patiënt.

Safety Monitoring Plan Een Data and Safety Monitoring Board (DSMB) komt jaarlijks bijeen. Stemgerechtigde leden van de DSMB zullen onafhankelijk zijn van het proces. Een schriftelijk rapport met de huidige status van het onderzoek, de prestaties en de kwaliteit van de gegevens, en tussentijdse resultaatgegevens zal door het coördinatiecentrum naar de DSMB-leden worden gestuurd, zodat de DSMB-leden voldoende tijd hebben om het rapport voorafgaand aan de vergadering te bekijken. Dit rapport gaat in op eventuele specifieke zorgen over de uitvoering van het onderzoek.

Ook zal de lokale hoofdonderzoeker (LPI) op elke locatie wekelijks samenkomen met de leden van het studieteam om de voortgang van de studie te bespreken. Om er zeker van te zijn dat alle leden hun rol vervullen in overeenstemming met de vereisten van de Research Ethics Board, zal de LPI bovendien willekeurig de studiecoördinatoren en deelnemers controleren.

De TAI- en PPV-interventies worden uitgevoerd of begeleid door gekwalificeerde oogartsen. Patiënten zullen volledig op de hoogte worden gebracht van de risico's en voordelen van de procedures. Patiënten zullen voor en na de interventie worden beoordeeld op eventuele bijwerkingen en zullen tijdens het onderzoek nauwlettend worden gevolgd. Complicaties zullen worden behandeld door de oogarts en ander noodzakelijk personeel van de oogkliniek.

Statistische analyse

Gegevens worden geüpload op een elektronisch casusrapportformulier, verstrekt door het Applied Health Research Center ("AHRC") van het St. Michael's Hospital.

Continue variabelen worden gerapporteerd als gemiddelden met standaarddeviaties of mediaan met minimale en maximale waarden, en worden vergeleken met behulp van T-testen of Mann-Whitney U-testen. Categorische maatstaven worden gerapporteerd als tellingen en percentages en worden vergeleken met Chi-kwadraattoetsen of Fisher's Exact-toets.

ETDRS-gezichtsscherpte en VFQ-25-scores na 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden zullen tussen groepen worden vergeleken met behulp van een onafhankelijke t-test. Lineaire regressiemodellen zullen worden gebruikt om de relatie te bepalen tussen verschillende patiëntgerelateerde basislijnfactoren en de uiteindelijke ETRDS VA na 12 maanden binnen elke groep.

Coëfficiënten met 95% betrouwbaarheidsintervallen worden gerapporteerd. Voor statistische significantie wordt een p-waarde van 0,05 in aanmerking genomen. Gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL).

Steekproefomvang Er is een berekening van de steekproefomvang uitgevoerd in relatie tot de primaire uitkomst om een ​​verschil in ETDRS VA van 10 letters (verschil van 2 regels) tussen groepen te detecteren. Met een onderzoek tot 90% aangedreven, een alfa van 0,05 en een standaarddeviatie van 25 letters, resulteert dit in een steekproefomvang van 278 patiënten. Uitgaande van een uitvalpercentage van 10% zijn in totaal 310 patiënten nodig (155 patiënten in elke groep).