Endoftalmitt etter intravitreale injeksjoner (EPIIC)

Bakgrunn Bruken av intravitreale injeksjoner (IVI) har vært jevnt økende i flere år, fordi denne metoden for medikamentlevering minimerer systemisk eksponering og tillater intraokulære medikamentnivåer som ikke kan oppnås gjennom systemisk eller topisk medikamentadministrering. Intravitreal injeksjon (IVI) av midler som anti-vaskulær endotelial vekstfaktor (anti-VEGF) eller kortikosteroider er effektive for flere retinale sykdommer, inkludert aldersrelatert makuladegenerasjon, makulaødem på grunn av retinal veneokklusjon eller diabetisk makulaødem og uveitt , blant andre. Men IVI-er er ikke uten risiko for komplikasjoner, og den mest fryktede er infeksiøs endoftalmitt. Selv om forekomsten av endoftalmitt varierer fra 0-0,2 % per infeksjon, kan den kumulative risikoen for pasienter under sekvensiell behandling tilsvare mer enn 1 % etter 2 års behandling. Endoftalmittbehandling etter IVI-er består vanligvis av en vitreous tap and inject (TAI) og/eller en pars plana vitrektomi (PPV) med intravitreal injeksjon av antibiotika. Det er imidlertid ingen konsensus om optimal behandling av IVI-relatert endoftalmitt. En etablert behandlingsprotokoll for IVI-relatert endoftalmitt er derfor berettiget for å optimalisere pasientresultatene.

Mål og innovasjon Målet med denne studien er å finne ut om PPV eller TAI er overlegen for behandling av IVI-relatert endoftalmitt. Hovedmålet er å sammenligne endelig synsskarphet (VA) mellom behandlingsregimer 12 måneder etter behandling. Sekundære mål inkluderer undergruppeanalyse mellom pasienter med varierende VA og demografiske variabler, kammervannanalyse, sammenligning av komplikasjoner og/eller behov for ny behandling, og sammenligning av anatomiske utfall ved autofluorescens, optisk koherenstomografi (OCT) og OCT-angiografi (OCTA) avbildning. .

Metoder samtykkende pasienter 18 år og eldre med antatt infeksiøs endoftalmitt etter ikke-steroide intravitreale injeksjoner vil gjennomgå stratifisert blokkering randomisert inn i PPV- eller TAI-intervensjonsgruppen basert på deres baseline VA i studieøyet. Pasientdemografi vil bli samlet inn og en standard okulær undersøkelse ved baseline vil bli utført.

Randomisering Stratifisert blokkrandomisering (blokkstørrelse = 4) vil bli brukt til å randomisere pasienter til en av de to intervensjonene i henhold til baseline synsstyrke i studieøyet (verre enn eller lik håndbevegelser og telling av fingre eller verre) En datamaskingenerert blokk randomiseringsdesign vil bli brukt til å lage randomiseringslisten, som vil bli lastet opp til randomiseringssystemet (RedCap). Når en pasient har samtykket og blitt registrert i studien, vil den lokale studiekoordinatoren få tilgang til randomiseringssystemet for å angi pasientens tildelte studie-ID og synsstyrkestatus. Behandlingsgruppeoppdraget vil deretter vises ved randomiseringssystem til studiekoordinator som informerer rekrutteringslegen.

Maskering Studiepersonell involvert i synsstyrkevurderinger og bildediagnostikk vil bli maskert til gruppeoppgaver.

Screening-prosedyrer

Pasienter vil bli screenet av utrederen på samme måte som standardpasienter. Testene som skal utføres brukes vanligvis til diagnose og oppfølging av endoftalmitt. Ved hvert besøk (med mindre annet er angitt), vil pasienter gjennomgå:

• Best korrigert Snellen synsstyrkevurdering
• Slip-lamp undersøkelse
• Tonometri
• Fundoskopi
• B-scan ultralyd (US) ved baseline hvis fundus ikke kan visualiseres

Vurdering og prosedyrer

I tillegg til screeningprosedyrene ovenfor, vil det bli utført en baseline pasientevaluering som vil inkludere grundig dokumentasjon av pasientens medisinske og okulære historie. Følgende vil også bli utført for hver påmeldte deltaker (merk at studieprosedyrer som kommer i tillegg til standardbehandling er merket med en stjerne*):

• *ETDRS synsskarphet målt ved baseline, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder: Studien om tidlig behandling av diabetisk retinopati (ETDRS) definerte en metode for vurdering av synsskarphet som har blitt gullstandarden for bruk i øyeforskningsstudier. Ingen ytterligere risiko er forbundet med å utføre ETDRS VA-målinger.

  • Hvis ingen bokstaver kan leses på 4 m med et ETDRS-diagram, vil evnen til å telle fingre bli testet ved 1 m
  • Dersom man ikke klarer å telle fingre vil synet bli testet for evnen til å gjenkjenne håndbevegelser hvor det motsatte øyet vil være okkludert og en lyskilde vil bli rettet bakfra pasienten til undersøkerens hånd som vil stå stille eller beveges i én bevegelse pr. andre i horisontal eller vertikal retning i en avstand på 60 cm fra øyet. Pasienten vil da identifisere retningen til undersøkerens hånd. Denne prosedyren vil bli gjentatt fem ganger og håndbevegelse VA vil bli ansett som tilstede dersom pasienten er i stand til å identifisere undersøkerens handling på minst fire av presentasjonene.
  • Lyspersepsjon (LP) vil bli testet ved 0,9 m med indirekte oftalmoskop ved maksimal intensitet
• *Visual Function Questionnaire 25 (VFQ-25) administrert ved baseline, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder: et spørreskjema utviklet av National Eye Institute29-31 for å måle visuell funksjon i 11 domener omfatter områder med generelt syn, øyesmerter, næraktiviteter, avstandsaktiviteter, synsspesifikk sosial funksjon, synsspesifikk psykisk helse, synsspesifikke rollevansker, synsspesifikk avhengighet, bilkjøring, fargesyn og perifert syn. Ingen ytterligere risiko er forbundet med å administrere VFQ-25 spørreskjema.
• *The 36-Item Short-Form Survey (SF-36) administrert ved baseline, 1 måned og 1 år: Det er en pasientrapportert undersøkelse av pasientens helse. Det er ingen ekstra risiko forbundet med å administrere spørreskjemaet med 36 elementer.
• Fundus autofluorescens ved 3 måneder (obligatorisk)
• Optos-bilder ved 3 måneder og 12 måneder (obligatorisk)
• 5 OKT HD-linjebilder etter 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder (obligatorisk)
• OCT-A-bilder etter 3 måneder og 12 måneder (valgfritt)
• Paracentese i fremre kammer for å få en 0,1 ml kammervæskeprøve før behandling: denne prøven vil bli sendt for standardkulturer, Gram-farging og sensitiviteter.
• Glassprøver for å få en 0,2 ml glassprøve før behandling: denne prøven vil bli sendt for standardkulturer, Gram-farging og sensitiviteter.

• Kataraktkirurgi: kan vurderes for pasienter som senere utvikler visuelt signifikant grå stær som et resultat av intervensjonen (sannsynligvis nødvendig for de i PPV-gruppen)

  • dette vil bli vurdert ved 6 måneder og kataraktoperasjon vil bli tilbudt dersom grå stær er visuelt signifikant
  • hvis pasienten avslår, vil grå stær bli vurdert på nytt ved 9 måneder og grå stær kirurgi vil bli tilbudt på nytt

Pars Plana Vitrectomy Group Pasienter randomisert til PPV-gruppen vil gjennomgå en tre-ports PPV. Pasienten bør legges til OR-listen som et A-tilfelle (maksimalt 6 timers ventetid) og ingen intravitreal injeksjon skal utføres før operasjonen. En 0,1 ml kammervann enkelt rett før operasjonen. En 0,2 mL glasslegemeprøve vil bli tatt etter at sklerotomiene er plassert. PPV-prosedyren bør begrenses til kjernevitrektomi, luftvæskeutveksling og intravitreale injeksjoner (antibiotika og deksametason). Andre tamponader som silikonolje bør unngås hvis mulig. PPV vil deretter bli fullført av kirurgen og glasslegemeprøven vil bli sendt for standardkulturer, Gram-farging og sensitiviteter.

Bank- og injeksjonsgruppe Pasienter som er randomisert til TAI-gruppen vil få en 0,2 mL glasslegemeprøve tatt og en 0,1 mL forkammerparacentese utført for å bli sendt for standardkulturer, Gram-farging og sensitiviteter.

Medisiner

Etter PPV eller trykk vil hver pasient motta følgende empiriske terapi:

• Intravitreal injeksjon av antibiotika

  • Vankomycin 1,0 mg/0,1 ml
  • Ceftazidim 2,25 mg/0,1 ml
  • Amikacin 400 mcg/0,1 ml i stedet for ceftazidim ved alvorlig penicillinallergi
• Intravitreal injeksjon av deksametason 400 mcg/0,1 ml
• Oral moxifloxacin 400 mg OD i 10 dager. (start så snart som mulig)
• Aktuelt moxifloxacin 1 time x 48 timer etter behandling, deretter nedtrappet i henhold til behandlende leges standardregime
• Aktuelt prednisolon 1 %: 1 time x 48 timer etter behandling, deretter trappet ned i henhold til behandlende leges standardregime
• Ethvert mydriatisk middel som vanligvis brukes av den behandlende legen og i henhold til deres standardregime

Redningsbehandling og risikostyring For pasienter i TAI-gruppen kan PPV og reinjeksjon av intravitreal antibiotika vurderes dersom infeksjonen forverres etter den første intervensjonen. Pasienter i PPV-gruppen kan vurderes for gjentatt PPV og reinjeksjon av intravitreal antibiotika dersom infeksjonen også forverres etter den første intervensjonen. Den endelige avgjørelsen for ny behandling vil være etter legens skjønn og hva de vurderer som til pasientens beste.

Plan for sikkerhetsovervåking Et data- og sikkerhetsovervåkingsråd (DSMB) vil møtes årlig. Stemmeberettigede medlemmer av DSMB vil være uavhengige av rettssaken. En skriftlig rapport som inneholder gjeldende status for prøven, ytelse og datakvalitet, foreløpige utfallsdata vil bli sendt til DSMB-medlemmer av koordineringssenteret for å gi tilstrekkelig tid for DSMB-medlemmene til å gjennomgå rapporten før møtet. Denne rapporten vil ta opp eventuelle spesifikke bekymringer rundt gjennomføringen av rettssaken.

I tillegg vil den lokale hovedetterforskeren (LPI) på hvert sted møte ukentlig med medlemmer av studieteamet for å vurdere fremdriften til studien. Videre, for å sikre at alle medlemmer utfører rollene sine i samsvar med kravene til forskningsetikkstyret, vil LPI tilfeldig sjekke studiekoordinatorene og deltakerne.

TAI- og PPV-intervensjonene vil bli utført eller overvåket av kvalifiserte øyeleger. Pasienter vil bli gjort fullt klar over risikoen og fordelene ved prosedyrene. Pasienter vil bli vurdert før og etter intervensjon for eventuelle uønskede hendelser, og vil bli nøye overvåket gjennom hele studien. Komplikasjoner vil bli håndtert av den ansatte øyelege og annet nødvendig personale på øyeklinikken.

Statistisk analyse

Data vil bli lastet opp på elektronisk saksrapportskjema, levert av Applied Health Research Center ("AHRC") ved St. Michael's Hospital.

Kontinuerlige variabler vil bli rapportert som gjennomsnitt med standardavvik eller median med minimums- og maksimumsverdier, og vil bli sammenlignet ved bruk av T-tester eller Mann-Whitney U-tester. Kategoriske mål vil bli rapportert som tellinger og prosenter, og vil bli sammenlignet ved hjelp av Chi-kvadrat-tester eller Fishers Exact-test.

ETDRS synsskarphet og VFQ-25 skårer etter 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder vil bli sammenlignet mellom grupper ved bruk av en uavhengig t-test. Lineære regresjonsmodeller vil bli brukt for å bestemme forholdet mellom ulike pasientrelaterte grunnlinjefaktorer og endelig ETRDS VA etter 12 måneder innenfor hver gruppe.

Koeffisienter med 95 % konfidensintervall vil bli rapportert. En p-verdi på 0,05 vil bli vurdert for statistisk signifikans. Data vil bli analysert med SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL).

Prøvestørrelse En prøvestørrelsesberegning ble utført i forhold til det primære utfallet for å oppdage en forskjell i ETDRS VA på 10 bokstaver (2-linjers forskjell) mellom gruppene. Med en studie drevet til 90 %, en alfa på 0,05 og standardavvik på 25 bokstaver, resulterer dette i en prøvestørrelse på 278 pasienter. Forutsatt en frafallsrate på 10 %, kreves det totalt 310 pasienter (155 pasienter i hver gruppe).