Endoftalmite post iniezioni intravitreali (EPIIC)

Sfondo L'uso di iniezioni intravitreali (IVI) è in costante aumento da diversi anni, perché questo metodo di somministrazione del farmaco riduce al minimo l'esposizione sistemica e consente livelli di farmaco intraoculare non raggiungibili attraverso la somministrazione sistemica o topica del farmaco. L'iniezione intravitreale (IVI) di agenti come il fattore di crescita endoteliale anti-vascolare (anti-VEGF) o i corticosteroidi sono efficaci per diverse malattie della retina, tra cui la degenerazione maculare senile, l'edema maculare dovuto all'occlusione della vena retinica o l'edema maculare diabetico e l'uveite , tra gli altri. Ma gli IVI non sono privi di rischi di complicanze e la più temuta delle quali è l'endoftalmite infettiva. Anche se l'incidenza dell'endoftalmite varia dallo 0 allo 0,2% per infezione, il rischio cumulativo per i pazienti sottoposti a trattamento sequenziale può essere pari a più dell'1% dopo 2 anni di trattamento. La gestione dell'endoftalmite a seguito di IVI generalmente consiste in un vitreo tap and inject (TAI) e/o una vitrectomia pars plana (PPV) con iniezione intravitreale di antibiotici. Tuttavia, non vi è consenso sul trattamento ottimale dell'endoftalmite correlata a IVI. Pertanto, un protocollo di trattamento stabilito per l'endoftalmite correlata a IVI è giustificato per ottimizzare i risultati del paziente.

Obiettivi e innovazione Lo scopo di questo studio è determinare se PPV o TAI siano superiori per il trattamento dell'endoftalmite correlata a IVI. L'obiettivo principale è confrontare l'acuità visiva finale (VA) tra i regimi di trattamento a 12 mesi dopo il trattamento. Gli obiettivi secondari includono l'analisi di sottogruppi tra pazienti con VA variabili e variabili demografiche, analisi dell'umore acqueo, confronto di complicanze e/o necessità di ritrattamento e confronto di risultati anatomici mediante autofluorescenza, tomografia a coerenza ottica (OCT) e angiografia OCT (OCTA) imaging .

Metodi I pazienti consenzienti di età pari o superiore a 18 anni con presunta endoftalmite infettiva dopo iniezioni intravitreali non steroidee saranno sottoposti a blocco stratificato randomizzato nel gruppo di intervento PPV o TAI in base al loro VA basale nell'occhio dello studio. Verranno raccolti i dati demografici del paziente e verrà eseguito un esame oculare standard al basale.

Randomizzazione La randomizzazione a blocchi stratificati (dimensione del blocco = 4) verrà utilizzata per randomizzare i pazienti in uno dei due interventi in base all'acuità visiva di base nell'occhio dello studio (peggiore o uguale ai movimenti della mano e al conteggio delle dita o peggiore) Un blocco generato dal computer il design di randomizzazione verrà utilizzato per creare l'elenco di randomizzazione, che verrà caricato nel sistema di randomizzazione (RedCap). Una volta che un paziente ha acconsentito ed è stato arruolato nello studio, il coordinatore locale dello studio accederà al sistema di randomizzazione per inserire l'ID dello studio assegnato al paziente e lo stato dell'acuità visiva. L'assegnazione del gruppo di trattamento verrà quindi visualizzata dal sistema di randomizzazione al coordinatore dello studio che informerà il medico di reclutamento.

Mascheramento Il personale dello studio coinvolto nelle valutazioni dell'acuità visiva e nell'imaging sarà mascherato all'assegnazione di gruppo.

Procedure di selezione

I pazienti saranno sottoposti a screening dallo sperimentatore allo stesso modo dei pazienti standard. I test da eseguire sono tipicamente utilizzati per la diagnosi e il follow-up dell'endoftalmite. Ad ogni visita (salvo diversa indicazione), i pazienti verranno sottoposti a:

• Valutazione dell'acuità visiva di Snellen con la migliore correzione
• Esame con lampada slip
• Tonometria
• Fondoscopia
• Ecografia B-scan (US) al basale se il fondo non può essere visualizzato

Valutazione e procedure

Oltre alle procedure di screening di cui sopra, verrà eseguita una valutazione del paziente di base che includerà un'accurata documentazione della storia medica e oculare del paziente. Verranno inoltre eseguite le seguenti operazioni per ogni partecipante arruolato (si noti che le procedure dello studio che sono in aggiunta allo standard di cura sono state contrassegnate con un asterisco*):

• *Acuità visiva ETDRS misurata al basale, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi: l'Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) ha definito un metodo di valutazione dell'acuità visiva che è diventato il gold standard da utilizzare negli studi di ricerca oculistica. Nessun rischio aggiuntivo è associato all'esecuzione delle misurazioni ETDRS VA.

  • Se nessuna lettera può essere letta a 4 m con un grafico ETDRS, la capacità di contare le dita verrà testata a 1 m
  • Se non è possibile contare le dita, la vista sarà testata per la capacità di riconoscere i movimenti della mano in cui l'occhio opposto sarà occluso e una fonte di luce sarà diretta da dietro il paziente alla mano dell'esaminatore che sarà ferma o mossa a un movimento per secondo in direzione orizzontale o verticale ad una distanza di 60 cm dall'occhio. Il paziente identificherà quindi la direzione della mano dell'esaminatore. Questa procedura verrà ripetuta cinque volte e l'AV del movimento della mano sarà considerata presente se il paziente è in grado di identificare l'azione dell'esaminatore su almeno quattro delle presentazioni.
  • La percezione della luce (LP) sarà testata a 0,9 m con un oftalmoscopio indiretto alla massima intensità
• *Visual Function Questionnaire 25 (VFQ-25) somministrato al basale, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi: un questionario sviluppato dal National Eye Institute29-31 per misurare la funzione visiva in 11 domini comprende aree di visione generale, dolore oculare, attività da vicino, attività a distanza, funzionamento sociale specifico della vista, salute mentale specifica della vista, difficoltà di ruolo specifiche della vista, dipendenza specifica della vista, guida, visione dei colori e visione periferica. Nessun rischio aggiuntivo è associato alla somministrazione del questionario VFQ-25.
• *Il sondaggio in forma breve a 36 elementi (SF-36) somministrato al basale, 1 mese e 1 anno: è un sondaggio riferito dal paziente sulla salute del paziente. Nessun rischio aggiuntivo è associato alla somministrazione del questionario breve a 36 voci.
• Autofluorescenza del fondo a 3 mesi (obbligatorio)
• Fotografie Optos a 3 mesi e 12 mesi (obbligatorio)
• OTT 5 Immagini HD-line a 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi (obbligatorio)
• Immagini OCT-A a 3 mesi e 12 mesi (opzionale)
• Paracentesi della camera anteriore per ottenere un campione di umore acqueo da 0,1 ml prima del trattamento: questo campione verrà inviato per colture standard, colorazione di Gram e sensibilità.
• Campioni vitrei per ottenere un campione vitreo da 0,2 ml prima del trattamento: questo campione verrà inviato per colture standard, colorazione di Gram e sensibilità.

• Chirurgia della cataratta: può essere presa in considerazione per i pazienti che successivamente sviluppano cataratte visivamente significative a seguito dell'intervento (probabilmente necessario per quelli nel gruppo PPV)

  • questo sarà valutato a 6 mesi e verrà offerta la chirurgia della cataratta se la cataratta è visivamente significativa
  • se il paziente rifiuta, la cataratta verrà rivalutata a 9 mesi e verrà riproposta la chirurgia della cataratta

Gruppo di vitrectomia di Pars Plana I pazienti randomizzati al gruppo PPV saranno sottoposti a PPV a tre porte. Il paziente deve essere aggiunto all'elenco OR come caso A (massimo 6 ore di attesa) e non deve essere eseguita alcuna iniezione intravitreale prima dell'intervento. Un umor acqueo semplice da 0,1 ml immediatamente prima dell'intervento. Dopo il posizionamento delle sclerotomie si otterrà un campione vitreo da 0,2 mL. La procedura PPV dovrebbe essere limitata alla vitrectomia centrale, allo scambio di fluidi aerei e alle iniezioni intravitreali (antibiotici e desametasone). Se possibile, dovrebbero essere evitati altri tamponamenti come l'olio di silicone. Il PPV sarà quindi completato dal chirurgo e il campione vitreo verrà inviato per colture standard, colorazione di Gram e sensibilità.

Gruppo Tap and Inject Ai pazienti randomizzati nel gruppo TAI verrà raccolto un campione vitreo da 0,2 ml e verrà eseguita una paracentesi della camera anteriore da 0,1 ml da inviare per colture standard, colorazione di Gram e sensibilità.

Farmaci

Dopo la PPV o il tap, ogni paziente riceverà la seguente terapia empirica:

• Iniezione intravitreale di antibiotici

  • Vancomicina 1,0 mg/0,1 ml
  • Ceftazidima 2,25 mg/0,1 ml
  • Amikacina 400 mcg/0,1 ml invece di ceftazidima se grave allergia alla penicillina
• Iniezione intravitreale di desametasone 400 mcg/0,1 ml
• Moxifloxacina orale 400 mg OD per 10 giorni. (inizia il prima possibile)
• Moxifloxacina topica q1h x 48 ore post-trattamento, poi ridotta secondo il regime standard del medico curante
• Prednisolone topico 1%: q1h x 48 ore post-trattamento, poi ridotto secondo il regime standard del medico curante
• Qualsiasi agente midriatico tipicamente utilizzato dal medico curante e secondo il suo regime standard

Trattamento di salvataggio e gestione del rischio Per i pazienti nel gruppo TAI, la PPV e la reiniezione di antibiotici intravitreali possono essere prese in considerazione se l'infezione peggiora dopo l'intervento iniziale. I pazienti nel gruppo PPV possono essere presi in considerazione per la ripetizione del PPV e la reiniezione di antibiotici intravitreali se l'infezione peggiora anche dopo l'intervento iniziale. La decisione finale per il ritrattamento sarà a discrezione del medico e ciò che questi giudica essere nel migliore interesse del paziente.

Piano di monitoraggio della sicurezza Un Data and Safety Monitoring Board (DSMB) si riunirà ogni anno. I membri votanti del DSMB saranno indipendenti dal processo. Un rapporto scritto contenente lo stato attuale dello studio, le prestazioni e la qualità dei dati, i dati sugli esiti provvisori saranno inviati ai membri del DSMB dal Centro di coordinamento per concedere tempo sufficiente ai membri del DSMB per esaminare il rapporto prima della riunione. Questo rapporto affronterà eventuali preoccupazioni specifiche sullo svolgimento del processo.

Inoltre, il ricercatore principale locale (LPI) in ciascun centro si incontrerà settimanalmente con i membri del team di studio per rivedere i progressi dello studio. Inoltre, per garantire che tutti i membri svolgano i propri ruoli in conformità con i requisiti richiesti dal Comitato etico della ricerca, l'LPI controllerà in modo casuale i coordinatori dello studio e i partecipanti.

Gli interventi di TAI e PPV saranno eseguiti o supervisionati da oftalmologi qualificati. I pazienti saranno resi pienamente consapevoli dei rischi e dei benefici delle procedure. I pazienti saranno valutati prima e dopo l'intervento per eventuali eventi avversi e saranno attentamente monitorati durante lo studio. Le complicazioni saranno gestite dall'oculista del personale e da altro personale della clinica oculistica necessario.

Analisi statistica

I dati verranno caricati sul modulo elettronico di segnalazione del caso, fornito dall'Applied Health Research Center ("AHRC") del St. Michael's Hospital.

Le variabili continue saranno riportate come medie con deviazioni standard o mediane con valori minimi e massimi, e saranno confrontate utilizzando test T o test U di Mann-Whitney. Le misure categoriche saranno riportate come conteggi e percentuali e saranno confrontate utilizzando test Chi-quadrato o test esatto di Fisher.

L'acuità visiva ETDRS e i punteggi VFQ-25 a 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi saranno confrontati tra i gruppi utilizzando un t-test indipendente. Verranno utilizzati modelli di regressione lineare per determinare la relazione tra i vari fattori di base correlati al paziente e l'ETRDS VA finale a 12 mesi all'interno di ciascun gruppo.

Verranno riportati i coefficienti con intervalli di confidenza al 95%. Un valore p di 0,05 sarà considerato per la significatività statistica. I dati saranno analizzati utilizzando SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL).

Dimensione del campione È stato eseguito un calcolo della dimensione del campione in relazione all'esito primario per rilevare una differenza in ETDRS VA di 10 lettere (differenza di 2 righe) tra i gruppi. Con uno studio potenziato al 90%, un alfa di 0,05 e una deviazione standard di 25 lettere, il risultato è un campione di 278 pazienti. Ipotizzando un tasso di abbandono del 10%, sono necessari 310 pazienti in totale (155 pazienti in ciascun gruppo).