Endophthalmitis efter intravitreale injektioner (EPIIC)

Baggrund Anvendelsen af ​​intravitreale injektioner (IVI'er) har været støt stigende i adskillige år, fordi denne metode til lægemiddellevering minimerer systemisk eksponering og muliggør intraokulære lægemiddelniveauer, der ikke kan opnås gennem systemisk eller topisk lægemiddeladministration. Intravitreal injektion (IVI) af midler såsom anti-vaskulær endotelvækstfaktor (anti-VEGF) eller kortikosteroider er effektive til adskillige nethindesygdomme, herunder aldersrelateret makuladegeneration, makulaødem på grund af retinal veneokklusion eller diabetisk makulaødem og uveitis , blandt andre. Men IVI'er er ikke uden risiko for komplikationer, og den mest frygtede er infektiøs endoftalmitis. Selvom endophthalmitis forekomst varierer fra 0-0,2 % pr. infektion, kan den kumulative risiko for patienter under sekventiel behandling svare til mere end 1 % efter 2 års behandling. Endophthalmitisbehandling efter IVI'er består generelt af en glasagtig tap og injicering (TAI) og/eller en pars plana vitrektomi (PPV) med intravitreal injektion af antibiotika. Der er dog ingen konsensus om den optimale behandling af IVI-relateret endophthalmitis. En etableret behandlingsprotokol for IVI-relateret endophthalmitis er således berettiget for at optimere patientresultaterne.

Mål og innovation Formålet med denne undersøgelse er at bestemme, om PPV eller TAI er overlegen til behandling af IVI-relateret endophthalmitis. Det primære formål er at sammenligne den endelige synsstyrke (VA) mellem behandlingsregimer 12 måneder efter behandling. Sekundære mål inkluderer subgruppeanalyse mellem patienter med forskellige VA'er og demografiske variabler, kammervandsanalyse, sammenligning af komplikationer og/eller behov for genbehandling og sammenligning af anatomiske resultater ved autofluorescens, optisk kohærenstomografi (OCT) og OCT-angiografi (OCTA) billeddannelse .

Metoder samtykkende patienter 18 år og ældre med formodet infektiøs endophthalmitis efter non-steroid intravitreale injektioner vil gennemgå en stratificeret blokering randomiseret i PPV- eller TAI-interventionsgruppen baseret på deres baseline VA i undersøgelsesøjet. Patientdemografi vil blive indsamlet og en standard okulær undersøgelse ved baseline vil blive udført.

Randomisering Stratificeret blokrandomisering (blokstørrelse = 4) vil blive brugt til at randomisere patienter til en af ​​de to interventioner i henhold til baseline synsstyrke i undersøgelsens øje (værre end eller lig med håndbevægelser og tælle fingre eller værre) En computergenereret blok randomiseringsdesign vil blive brugt til at oprette randomiseringslisten, som vil blive uploadet til randomiseringssystemet (RedCap). Når en patient har givet sit samtykke og er blevet tilmeldt undersøgelsen, vil den lokale undersøgelseskoordinator få adgang til randomiseringssystemet for at indtaste patientens tildelte undersøgelses-id og synsstyrkestatus. Behandlingsgruppetildelingen vil derefter blive vist ved randomiseringssystem til studiekoordinatoren, som vil informere den rekrutterende læge.

Maskering Studiepersonale, der er involveret i synsstyrkevurderinger og billeddannelse, vil blive maskeret til gruppeopgaver.

Screeningsprocedurer

Patienter vil blive screenet af investigator på samme måde som standardpatienter. Testene, der skal udføres, bruges typisk til diagnosticering og opfølgning af endophthalmitis. Ved hvert besøg (medmindre andet er angivet), vil patienterne gennemgå:

• Bedst korrigeret Snellen synsstyrkevurdering
• Slip-lamp undersøgelse
• Tonometri
• Fundoskopi
• B-scan ultralyd (US) ved baseline, hvis fundus ikke kan visualiseres

Vurdering og procedurer

Ud over ovenstående screeningsprocedurer vil der blive udført en baseline patientevaluering, som vil omfatte grundig dokumentation af patientens medicinske og okulære historie. Følgende vil også blive udført for hver tilmeldt deltager (bemærk, at undersøgelsesprocedurer, der er ud over standardbehandling, er markeret med en stjerne*):

• *ETDRS-synsskarphed målt ved baseline, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder: Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) definerede en metode til vurdering af synsskarphed, der er blevet guldstandarden for brug i øjenforskningsstudier. Der er ingen yderligere risiko forbundet med at udføre ETDRS VA-målinger.

  • Hvis ingen bogstaver kan læses på 4 m med et ETDRS-kort, testes evnen til at tælle fingre ved 1 m
  • Hvis man ikke kan tælle fingre, vil synet blive testet for evnen til at genkende håndbevægelser, hvor det modsatte øje vil være tilstoppet og en lyskilde vil blive rettet bagfra patienten til undersøgerens hånd, der vil være stationær eller bevæges ved én bevægelse pr. sekund i vandret eller lodret retning i en afstand af 60 cm fra øjet. Patienten vil derefter identificere retningen af ​​undersøgerens hånd. Denne procedure vil blive gentaget fem gange, og håndbevægelse VA vil blive betragtet som tilstede, hvis patienten er i stand til at identificere undersøgerens handling på mindst fire af præsentationerne.
  • Lysopfattelse (LP) vil blive testet ved 0,9 m med et indirekte oftalmoskop ved maksimal intensitet
• *Visual Function Questionnaire 25 (VFQ-25) administreret ved baseline, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder: et spørgeskema udviklet af National Eye Institute29-31 til at måle synsfunktionen i 11 domæner omfatter områder med generelt syn, øjensmerter, næraktiviteter, distanceaktiviteter, synsspecifik social funktion, synsspecifik mental sundhed, synsspecifikke rollevanskeligheder, synsspecifik afhængighed, kørsel, farvesyn og perifert syn. Der er ingen yderligere risiko forbundet med administration af VFQ-25-spørgeskemaet.
• *The 36-Item Short-Form Survey (SF-36) administreret ved baseline, 1 måned og 1 år: Det er en patientrapporteret undersøgelse af patientens helbred. Der er ingen yderligere risiko forbundet med at administrere spørgeskemaet med 36 punkter.
• Fundus autofluorescens efter 3 måneder (obligatorisk)
• Optos-billeder efter 3 måneder og 12 måneder (obligatorisk)
• OCT 5 HD-line billeder efter 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder (obligatorisk)
• OCT-A billeder efter 3 måneder og 12 måneder (valgfrit)
• Forkammerparacentese for at opnå en 0,1 ml kammervandprøve før behandling: denne prøve vil blive sendt til standardkulturer, Gram-farvning og følsomheder.
• Glaslegemeprøver for at opnå en 0,2 ml glaslegemeprøve før behandling: denne prøve sendes til standardkulturer, Gram-farvning og følsomheder.

• Kataraktkirurgi: kan overvejes til patienter, der efterfølgende udvikler visuelt signifikant grå stær som følge af interventionen (sandsynligvis nødvendig for dem i PPV-gruppen)

  • dette vil blive vurderet efter 6 måneder og operation for grå stær vil blive tilbudt, hvis grå stær er visuelt signifikant
  • hvis patienten afslår, vil grå stær blive revurderet efter 9 måneder, og grå stær kirurgi vil blive tilbudt igen

Pars Plana Vitrectomy Group Patienter randomiseret til PPV-gruppen vil gennemgå en tre-ports PPV. Patienten bør tilføjes til operationslisten som et A-tilfælde (maksimalt 6 timers ventetid), og der bør ikke udføres intravitreal injektion før operationen. En 0,1 ml kammervand simpel umiddelbart før operationen. Der tages en 0,2 ml glaslegemeprøve, efter at sklerotomierne er placeret. PPV-proceduren bør begrænses til core vitrektomi, luftvæskeudveksling og intravitreale injektioner (antibiotika og dexamethason). Andre tamponader såsom silikoneolie bør undgås, hvis det er muligt. PPV vil derefter blive afsluttet af kirurgen, og glaslegemeprøven vil blive sendt til standardkulturer, Gram-farvning og følsomheder.

Tap- og injicergruppe Patienter, der er randomiseret til TAI-gruppen, vil få en 0,2 mL glaslegemeprøve opsamlet og en 0,1 mL forkammerparacentese udført for at blive sendt til standardkulturer, Gram-farvning og sensitiviteter.

Medicin

Efter PPV eller tryk vil hver patient modtage følgende empiriske terapi:

• Intravitreal injektion af antibiotika

  • Vancomycin 1,0 mg/0,1 ml
  • Ceftazidim 2,25 mg/0,1 ml
  • Amikacin 400 mcg/0,1 ml i stedet for Ceftazidim ved svær penicillinallergi
• Intravitreal injektion af dexamethason 400 mcg/0,1 ml
• Oral moxifloxacin 400 mg OD i 10 dage. (start hurtigst muligt)
• Topisk moxifloxacin 1 time x 48 timer efter behandling, derefter nedtrappet i henhold til den behandlende læges standardregime
• Topisk prednisolon 1 %: 1 time x 48 timer efter behandling, derefter nedtrappet i henhold til den behandlende læges standardregime
• Ethvert mydriatisk middel, der typisk anvendes af den behandlende læge og i henhold til deres standardregime

Redningsbehandling og risikostyring For patienter i TAI-gruppen kan PPV og reinjektion af intravitreal antibiotika overvejes, hvis infektionen forværres efter den indledende intervention. Patienter i PPV-gruppen kan overvejes til gentagen PPV og reinjektion af intravitreal antibiotika, hvis infektionen også forværres efter den indledende intervention. Den endelige beslutning om genbehandling vil være efter lægens skøn, og hvad de vurderer er i patientens bedste interesse.

Sikkerhedsovervågningsplan Et data- og sikkerhedsovervågningsråd (DSMB) mødes årligt. Stemmeberettigede medlemmer af DSMB vil være uafhængige af retssagen. En skriftlig rapport indeholdende den aktuelle status for forsøget, ydeevne og datakvalitet, foreløbige resultatdata vil blive sendt til DSMB-medlemmer af Koordineringscentret for at give DSMB-medlemmerne tilstrækkelig tid til at gennemgå rapporten forud for mødet. Denne rapport vil behandle eventuelle specifikke betænkeligheder vedrørende afviklingen af ​​retssagen.

Desuden vil den lokale hovedinvestigator (LPI) på hvert sted mødes ugentligt med medlemmer af undersøgelsesteamet for at gennemgå undersøgelsens fremskridt. For at sikre, at alle medlemmer udfører deres roller i overensstemmelse med de krævede forskningsetiske krav, vil LPI tilfældigt kontrollere undersøgelsens koordinatorer og deltagere.

TAI- og PPV-interventionerne vil blive udført eller overvåget af kvalificerede øjenlæger. Patienterne vil blive gjort fuldt ud opmærksomme på risikoen og fordelene ved procedurerne. Patienter vil blive vurderet før og efter intervention for eventuelle bivirkninger og vil blive nøje overvåget gennem hele undersøgelsen. Komplikationer vil blive behandlet af den ansatte øjenlæge og andet nødvendigt øjenklinikpersonale.

Statistisk analyse

Data vil blive uploadet på elektronisk case report formular, leveret af Applied Health Research Center ("AHRC") på St. Michael's Hospital.

Kontinuerlige variable vil blive rapporteret som gennemsnit med standardafvigelser eller median med minimum og maksimum værdier, og vil blive sammenlignet ved hjælp af T-test eller Mann-Whitney U test. Kategoriske mål vil blive rapporteret som tællinger og procenter, og vil blive sammenlignet ved hjælp af Chi-kvadrat-test eller Fishers Exact-test.

ETDRS synsstyrke og VFQ-25 score efter 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder vil blive sammenlignet mellem grupper ved hjælp af en uafhængig t-test. Lineære regressionsmodeller vil blive brugt til at bestemme forholdet mellem forskellige patientrelaterede basislinjefaktorer og endelig ETRDS VA efter 12 måneder inden for hver gruppe.

Koefficienter med 95 % konfidensintervaller vil blive rapporteret. En p-værdi på 0,05 vil blive overvejet for statistisk signifikans. Data vil blive analyseret ved hjælp af SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL).

Prøvestørrelse En prøvestørrelsesberegning blev udført i forhold til det primære resultat for at påvise en forskel i ETDRS VA på 10 bogstaver (2-linjers forskel) mellem grupperne. Med en undersøgelse drevet til 90 %, en alfa på 0,05 og standardafvigelse på 25 bogstaver, resulterer dette i en stikprøvestørrelse på 278 patienter. Forudsat en frafaldsrate på 10 %, kræves der i alt 310 patienter (155 patienter i hver gruppe).