안내염 후 유리체내 주사 (EPIIC)

배경 유리체내 주사(IVI)의 사용은 수년 동안 꾸준히 증가해왔는데, 이는 이 약물 전달 방법이 전신 노출을 최소화하고 전신 또는 국소 약물 투여를 통해 달성할 수 없는 안내 약물 수준을 허용하기 때문입니다. 항혈관 내피 성장 인자(anti-VEGF) 또는 코르티코스테로이드와 같은 제제의 유리체강내 주사(IVI)는 연령 관련 황반 변성, 망막 정맥 폐쇄 또는 당뇨병성 황반 부종으로 인한 황반 부종 및 포도막염을 비롯한 여러 망막 질환에 효과적입니다. , 무엇보다도. 그러나 IVI에도 합병증의 위험이 없는 것은 아니며 가장 두려운 것은 감염성 안구내염입니다. 안내염의 발병률 범위는 감염당 0-0.2%이지만 순차적 치료를 받는 환자의 누적 위험은 2년 치료 후 1% 이상에 해당할 수 있습니다. IVI 후 안내염 관리는 일반적으로 유리체 천자 및 주사(TAI) 및/또는 항생제의 유리체강내 주입과 함께 평면 유리체 절제술(PPV)로 구성됩니다. 그러나 IVI 관련 안내염의 최적 치료에 대해서는 합의가 이루어지지 않았습니다. 따라서 환자 결과를 최적화하기 위해서는 IVI 관련 안내염에 대해 확립된 치료 프로토콜이 필요합니다.

목적 및 혁신 이 연구의 목적은 PPV 또는 TAI가 IVI 관련 안내염의 치료에 우월한지 여부를 결정하는 것입니다. 1차 목표는 치료 후 12개월에 치료 요법 간의 최종 시력(VA)을 비교하는 것입니다. 2차 목표에는 다양한 VA 및 인구통계학적 변수를 가진 환자 간의 하위 그룹 분석, 안방수 분석, 합병증 및/또는 재치료 필요성 비교, 자가형광, 광간섭 단층촬영(OCT) 및 OCT 혈관조영술(OCTA) 영상에 의한 해부학적 결과 비교가 포함됩니다. .

방법 비스테로이드성 유리체강내 주사 후 추정되는 감염성 안내염이 있는 18세 이상의 환자에 동의하면 연구 안구의 기준선 VA를 기준으로 PPV 또는 TAI 개입 그룹으로 무작위화된 층화 차단을 받게 됩니다. 환자 인구 통계가 수집되고 기준선에서 표준 안구 검사가 수행됩니다.

무작위화 층화 블록 무작위화(블록 크기 = 4)는 연구 눈의 기준 시력에 따라 두 개입 중 하나로 환자를 무작위화하는 데 사용됩니다(손 동작 및 손가락 세는 것과 같거나 더 나쁨). 컴퓨터 생성 블록 무작위화 설계는 무작위화 시스템(RedCap)에 업로드될 무작위화 목록을 생성하는 데 사용됩니다. 환자가 연구에 동의하고 등록하면 지역 연구 코디네이터는 환자의 할당된 연구 ID 및 시력 상태를 입력하기 위해 무작위 시스템에 액세스합니다. 치료 그룹 할당은 모집 의사에게 알릴 연구 코디네이터에게 무작위화 시스템에 의해 표시됩니다.

마스킹 시력 평가 및 이미징에 관련된 연구 담당자는 그룹 할당에 마스킹됩니다.

심사절차

환자는 표준 환자와 동일한 방식으로 조사관에 의해 선별됩니다. 수행할 테스트는 일반적으로 안내염의 진단 및 추적에 사용됩니다. 방문할 때마다(다르게 표시되지 않는 한) 환자는 다음을 받게 됩니다.

• 가장 잘 교정된 Snellen 시력 평가
• 슬립 램프 검사
• 안압계
• 안저검사
• 안저를 시각화할 수 없는 경우 기준선에서 B-스캔 초음파(US)

평가 및 절차

위의 스크리닝 절차 외에도 환자의 의료 및 안과 기록에 대한 철저한 문서화를 포함하는 기본 환자 평가가 수행됩니다. 등록된 각 참가자에 대해 다음도 수행됩니다(표준 치료에 추가되는 연구 절차는 별표*로 표시됨).

• *기준선, 3개월, 6개월 및 12개월에 측정된 ETDRS 시력: 당뇨병성 망막병증 조기 치료 연구(ETDRS)는 안구 연구 연구에서 사용하기 위한 표준이 된 시력 평가 방법을 정의했습니다. ETDRS VA 측정 수행과 관련된 추가 위험은 없습니다.

  • ETDRS 차트로 4m에서 글자를 읽을 수 없는 경우 1m에서 손가락을 세는 기능을 테스트합니다.
  • 손가락을 셀 수 없는 경우, 반대쪽 눈이 가려지는 손 동작을 인식하는 능력에 대해 시력을 테스트하고 광원을 환자 뒤에서 검사자의 손으로 향하게 합니다. 눈에서 60cm 거리에서 수평 또는 수직 방향으로 두 번째. 그런 다음 환자는 검사자의 손 방향을 식별합니다. 이 절차는 5번 반복되며 환자가 적어도 4번의 프레젠테이션에서 심사관의 행동을 식별할 수 있는 경우 손동작 VA가 있는 것으로 간주됩니다.
  • 빛 지각(LP)은 최대 강도에서 간접 검안경으로 0.9m에서 테스트됩니다.
• *시각 기능 설문지 25(VFQ-25) 기준선, 3개월, 6개월 및 12개월에 실시: National Eye Institute29-31에서 일반 시력, 안구 통증, 근거리 활동, 원거리 활동, 시각 관련 사회적 기능, 시각 관련 정신 건강, 시각 관련 역할 어려움, 시각 관련 의존성, 운전, 색각 및 주변 시력. VFQ-25 설문지 관리와 관련된 추가 위험은 없습니다.
• * 기준선, 1개월 및 1년에 시행된 36개 항목의 Short-Form Survey(SF-36): 환자 건강에 대한 환자 보고 설문조사입니다. 36개 항목의 약식 설문지 관리와 관련된 추가 위험은 없습니다.
• 3개월에 안저 자가형광(필수)
• 3개월, 12개월 옵토스 사진(필수)
• 3개월, 6개월 및 12개월의 OCT 5 HD-라인 이미지(필수)
• 3개월 및 12개월의 OCT-A 이미지(선택 사항)
• 치료 전에 0.1mL 방수 샘플을 얻기 위한 전방 천자: 이 샘플은 표준 배양, 그람 염색 및 민감도를 위해 보내질 것입니다.
• 치료 전에 0.2mL 유리체 샘플을 얻기 위한 유리체 샘플: 이 샘플은 표준 배양, 그람 염색 및 민감도를 위해 보내집니다.

• 백내장 수술: 개입의 결과로 시각적으로 유의미한 백내장이 발생하는 환자에게 고려될 수 있습니다(PPV 그룹의 환자에게 필요할 가능성이 있음).

  • 이것은 6개월에 평가되고 백내장이 시각적으로 중요한 경우 백내장 수술이 제공됩니다.
  • 환자가 거부하면 9개월에 백내장을 재평가하고 백내장 수술을 다시 제안합니다.

Pars Plana Vitrectomy Group PPV 그룹으로 무작위 배정된 환자는 3포트 PPV를 받게 됩니다. 환자는 A-case(최대 6시간 대기)로 OR 목록에 추가되어야 하며 수술 전에 유리체강내 주사를 수행해서는 안 됩니다. 수술 직전 단순방수 0.1mL. 0.2mL 유리체 표본은 공막절개술이 배치된 후에 얻어질 것입니다. PPV 절차는 코어 유리체 절제술, 공기 유체 교환 및 유리체 강내 주사(항생제 및 덱사메타손)로 제한되어야 합니다. 실리콘 오일과 같은 다른 탐포네이드는 가능하면 피해야 합니다. 그런 다음 외과의가 PPV를 완료하고 표준 배양, 그람 염색 및 민감도 검사를 위해 유리체 표본을 보냅니다.

Tap and Inject Group TAI 그룹으로 무작위 배정된 환자는 0.2mL 유리체 검체를 수집하고 0.1mL 전방 천자를 수행하여 표준 배양, 그람염색 및 민감도 검사를 실시합니다.

약물

PPV 또는 탭 후에 각 환자는 다음과 같은 경험적 치료를 받게 됩니다.

• 항생제의 유리체 강내 주사

  • 반코마이신 1.0mg/0.1mL
  • 세프타지딤 2.25mg/0.1mL
  • 페니실린 알레르기가 심한 경우 Ceftazidime 대신 Amikacin 400mcg/0.1mL
• 덱사메타손 400mcg/0.1mL의 유리체강내 주사
• 10일 동안 경구 moxifloxacin 400 mg OD. (최대한 빨리 시작)
• 국소 목시플록사신 q1h x 치료 후 48시간 후, 치료 의사의 표준 요법에 따라 점감
• 국소 프레드니솔론 1%: 치료 후 q1h x 48시간 후 치료 의사의 표준 요법에 따라 점감
• 치료 의사가 표준 요법에 따라 일반적으로 사용하는 산동제

구조 치료 및 위험 관리 TAI 그룹 환자의 경우 초기 개입 후 감염이 악화되면 PPV 및 유리체 강내 항생제 재주입을 고려할 수 있습니다. PPV 그룹의 환자는 초기 개입 후에도 감염이 악화되는 경우 PPV 반복 및 유리체 강내 항생제 재주입을 고려할 수 있습니다. 재치료에 대한 최종 결정은 의사의 재량에 따라 환자에게 최선의 이익이라고 판단됩니다.

안전 모니터링 계획 데이터 및 안전 모니터링 위원회(DSMB)는 매년 회의를 갖습니다. DSMB의 투표 회원은 재판과 독립적입니다. 임상시험의 현재 상태, 성능 및 데이터 품질, 중간 결과 데이터가 포함된 서면 보고서는 DSMB 회원이 회의 전에 보고서를 검토할 수 있는 충분한 시간을 허용하기 위해 조정 센터에서 DSMB 회원에게 전송됩니다. 이 보고서는 재판 수행에 대한 특정 문제를 다룰 것입니다.

또한, 각 현장의 지역 연구책임자(LPI)는 연구 진행 상황을 검토하기 위해 연구 팀원들과 매주 만날 것입니다. 또한 모든 구성원이 필수 연구 윤리 위원회 요구 사항에 따라 역할을 수행하는지 확인하기 위해 LPI는 연구 코디네이터 및 참가자를 무작위로 확인합니다.

TAI 및 PPV 중재는 자격을 갖춘 안과의사가 수행하거나 감독합니다. 환자는 절차의 위험과 이점을 완전히 인식하게 됩니다. 환자는 임의의 부작용에 대해 개입 전 및 후에 평가될 것이며 연구 전반에 걸쳐 면밀히 모니터링될 것입니다. 합병증은 직원 안과 의사 및 기타 필요한 안과 직원이 관리합니다.

통계 분석

데이터는 St. Michael's 병원의 Applied Health Research Center("AHRC")에서 제공하는 전자 사례 보고서 양식에 업로드됩니다.

연속 변수는 표준 편차가 있는 평균 또는 최소값과 최대값이 있는 중앙값으로 보고되며 T-테스트 또는 Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 비교됩니다. 범주 측정은 개수 및 백분율로 보고되며 카이 제곱 테스트 또는 Fisher의 정확 테스트를 사용하여 비교됩니다.

3개월, 6개월 및 12개월의 ETDRS 시력 및 VFQ-25 점수는 독립적인 t-테스트를 ​​사용하여 그룹 간에 비교됩니다. 선형 회귀 모델은 각 그룹 내에서 12개월에 다양한 환자 관련 기본 요소와 최종 ETRDS VA 사이의 관계를 결정하는 데 사용됩니다.

95% 신뢰 구간의 계수가 보고됩니다. 0.05의 p-값은 통계적 유의성으로 간주됩니다. 데이터는 SPSS(SPSS Inc., Chicago, IL)를 사용하여 분석됩니다.

샘플 크기 그룹 간 ETDRS VA에서 10자 차이(2줄 차이)를 감지하기 위해 1차 결과와 관련하여 샘플 크기 계산을 수행했습니다. 90%의 연구, 0.05의 알파, 25자의 표준 편차를 사용하면 샘플 크기가 278명의 환자가 됩니다. 탈락률을 10%로 가정하면 총 310명(각 군당 155명)이 필요하다.