Zapalenie wnętrza gałki ocznej po wstrzyknięciu doszklistkowym (EPIIC)

Wstęp Stosowanie iniekcji do ciała szklistego (IVI) stale wzrasta od kilku lat, ponieważ ta metoda dostarczania leku minimalizuje ogólnoustrojową ekspozycję i pozwala na uzyskanie stężenia leku wewnątrzgałkowego nieosiągalnego przez systemowe lub miejscowe podanie leku. Wstrzyknięcia do ciała szklistego (IVI) środków, takich jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (anty-VEGF) lub kortykosteroidy, są skuteczne w przypadku kilku chorób siatkówki, w tym związanego z wiekiem zwyrodnienia plamki żółtej, obrzęku plamki spowodowanego niedrożnością żyły siatkówki lub cukrzycowego obrzęku plamki i zapalenia błony naczyniowej oka , pośród innych. Ale IVI nie są pozbawione ryzyka powikłań, z których najbardziej obawia się zakaźnego zapalenia wnętrza gałki ocznej. Chociaż częstość występowania zapalenia wnętrza gałki ocznej waha się od 0 do 0,2% na zakażenie, skumulowane ryzyko u pacjentów leczonych sekwencyjnie może wynosić ponad 1% po 2 latach leczenia. Postępowanie w zapaleniu wnętrza gałki ocznej po IVI na ogół obejmuje nakłucie i wstrzyknięcie do ciała szklistego (TAI) i/lub witrektomię pars plana (PPV) z doszklistkowym wstrzyknięciem antybiotyków. Nie ma jednak zgody co do optymalnego leczenia zapalenia wnętrza gałki ocznej związanego z IVI. W związku z tym ustanowiony protokół leczenia zapalenia wnętrza gałki ocznej związanego z IVI jest uzasadniony w celu optymalizacji wyników leczenia pacjentów.

Cele i innowacje Celem tego badania jest określenie, czy PPV czy TAI są lepsze w leczeniu zapalenia wnętrza gałki ocznej związanego z IVI. Głównym celem jest porównanie końcowej ostrości wzroku (VA) między schematami leczenia po 12 miesiącach od leczenia. Cele drugorzędne obejmują analizę podgrup pacjentów z różnymi VA i zmiennymi demograficznymi, analizę cieczy wodnistej, porównanie powikłań i/lub potrzeby ponownego leczenia oraz porównanie wyników anatomicznych za pomocą autofluorescencji, optycznej tomografii koherencyjnej (OCT) i angiografii OCT (OCTA) .

Metody Zgoda pacjentów w wieku 18 lat i starszych z podejrzeniem zakaźnego zapalenia wnętrza gałki ocznej po niesteroidowych wstrzyknięciach doszklistkowych zostanie poddana losowemu blokowi warstwowemu przydzielonemu losowo do grupy interwencji PPV lub TAI na podstawie ich wyjściowej VA w badanym oku. Zostaną zebrane dane demograficzne pacjentów i przeprowadzone zostanie standardowe badanie oczu na początku badania.

Randomizacja Randomizacja bloków warstwowych (rozmiar bloku = 4) zostanie wykorzystana do randomizacji pacjentów do jednej z dwóch interwencji zgodnie z wyjściową ostrością wzroku badanego oka (gorsza lub równa ruchom ręki i liczeniu palców lub gorsza) Blok generowany komputerowo projekt randomizacji zostanie wykorzystany do stworzenia listy randomizacji, która zostanie przesłana do systemu randomizacji (RedCap). Gdy pacjent wyrazi zgodę i zostanie włączony do badania, lokalny koordynator badania uzyska dostęp do systemu randomizacji, aby wprowadzić identyfikator badania przypisany pacjentowi i stan ostrości wzroku. Przydział do grupy terapeutycznej zostanie następnie wyświetlony przez system randomizacji koordynatorowi badania, który poinformuje o tym lekarza rekrutującego.

Maskowanie Personel badawczy zaangażowany w ocenę ostrości wzroku i obrazowanie zostanie zamaskowany w celu przypisania do grupy.

Procedury przesiewowe

Pacjenci będą badani przez badacza w taki sam sposób jak pacjenci standardowi. Testy, które należy wykonać, są zwykle stosowane w diagnostyce i obserwacji zapalenia wnętrza gałki ocznej. Na każdej wizycie (o ile nie wskazano inaczej) pacjenci będą poddani:

• Najlepiej skorygowana ocena ostrości wzroku Snellena
• Badanie lampą poślizgową
• Tonometria
• Fundoskopia
• USG B-scan (USG) na początku badania, jeśli nie można uwidocznić dna oka

Ocena i procedury

Oprócz powyższych procedur przesiewowych zostanie przeprowadzona podstawowa ocena pacjenta, która obejmie dokładną dokumentację historii medycznej i okulistycznej pacjenta. Dla każdego zarejestrowanego uczestnika zostaną również przeprowadzone następujące czynności (zwróć uwagę, że procedury badawcze, które są uzupełnieniem standardowej opieki, zostały oznaczone gwiazdką*):

• * Ostrość wzroku ETDRS mierzona na początku badania, po 3, 6 i 12 miesiącach: badanie Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) zdefiniowało metodę oceny ostrości wzroku, która stała się złotym standardem w badaniach oczu. Z wykonywaniem pomiarów ETDRS VA nie wiąże się żadne dodatkowe ryzyko.

  • Jeśli przy pomocy tablicy ETDRS nie da się odczytać liter z odległości 4 m, umiejętność liczenia palców zostanie sprawdzona z odległości 1 m
  • Jeśli nie można policzyć palców, wzrok zostanie przetestowany pod kątem zdolności rozpoznawania ruchów ręki, w których oko przeciwne będzie zasłonięte, a źródło światła zostanie skierowane z tyłu pacjenta na rękę badającego, która będzie nieruchoma lub poruszana jednym ruchem na drugi w kierunku poziomym lub pionowym w odległości 60 cm od oka. Następnie pacjent określi kierunek ręki egzaminatora. Ta procedura zostanie powtórzona pięć razy, a VA ruchu ręki zostanie uznane za obecne, jeśli pacjent jest w stanie zidentyfikować działanie badającego na co najmniej czterech prezentacjach.
  • Percepcja światła (LP) zostanie przetestowana z odległości 0,9 m za pomocą oftalmoskopu pośredniego przy maksymalnym natężeniu
• *Kwestionariusz funkcji wzrokowych 25 (VFQ-25) podawany na początku badania, po 3, 6 i 12 miesiącach: kwestionariusz opracowany przez National Eye Institute29-31 do pomiaru funkcji wzroku w 11 domenach, obejmujący obszary widzenia ogólnego, ból oka, czynności związane z bliską odległością, czynności związane z widzeniem, funkcjonowanie społeczne związane z widzeniem, zdrowie psychiczne związane z widzeniem, trudności w pełnieniu ról związanych z widzeniem, uzależnienie związane ze wzrokiem, prowadzenie pojazdów, widzenie kolorów i widzenie peryferyjne. Z podaniem kwestionariusza VFQ-25 nie wiąże się żadne dodatkowe ryzyko.
• *Krótka ankieta składająca się z 36 pozycji (SF-36) przeprowadzona na początku badania, po 1 miesiącu i 1 roku: Jest to ankieta dotycząca stanu zdrowia pacjentów zgłaszana przez pacjentów. Z podaniem 36-itemowego krótkiego kwestionariusza nie wiąże się żadne dodatkowe ryzyko.
• Autofluorescencja dna oka po 3 miesiącach (obowiązkowo)
• Zdjęcia Optos w wieku 3 miesięcy i 12 miesięcy (obowiązkowe)
• Obrazy HD-line z 5 października w wieku 3 miesięcy, 6 miesięcy i 12 miesięcy (obowiązkowe)
• Obrazy OCT-A w wieku 3 miesięcy i 12 miesięcy (opcjonalnie)
• Paracenteza komory przedniej w celu uzyskania 0,1 ml próbki cieczy wodnistej przed zabiegiem: ta próbka zostanie przesłana do posiewu standardowego, barwienia metodą Grama i oznaczenia wrażliwości.
• Próbki ciała szklistego w celu uzyskania próbki ciała szklistego o objętości 0,2 ml przed leczeniem: ta próbka zostanie wysłana w celu wykonania posiewów standardowych, barwienia metodą Grama i określenia wrażliwości.

• Operacja zaćmy: można rozważyć u pacjentów, u których później w wyniku interwencji rozwinie się zaćma istotna wizualnie (prawdopodobnie konieczna w przypadku osób z grupy PPV)

  • zostanie to ocenione po 6 miesiącach, a operacja zaćmy zostanie zaoferowana, jeśli zaćma jest znacząca wizualnie
  • jeśli pacjent odmówi, zaćma zostanie ponownie oceniona po 9 miesiącach i ponownie zaoferowana zostanie operacja usunięcia zaćmy

Grupa witrektomii Pars Plana Pacjenci przydzieleni losowo do grupy PPV zostaną poddani PPV z trzema portami. Pacjenta należy wpisać na listę operacyjną jako przypadek A (maksymalnie 6 godzin oczekiwania) i nie należy wykonywać iniekcji do ciała szklistego przed operacją. 0,1 ml cieczy wodnistej bezpośrednio przed zabiegiem. Po umieszczeniu sklerotomii zostanie pobrana próbka ciała szklistego o objętości 0,2 ml. Zabieg PPV należy ograniczyć do witrektomii rdzeniowej, wymiany płynu powietrznego oraz iniekcji do ciała szklistego (antybiotyki i deksametazon). W miarę możliwości należy unikać innych tamponad, takich jak olej silikonowy. PPV zostanie następnie uzupełnione przez chirurga, a próbka ciała szklistego zostanie wysłana do standardowych hodowli, barwienia metodą Grama i wrażliwości.

Grupa Tap and Inject Od pacjentów przydzielonych losowo do grupy TAI zostanie pobrana próbka ciała szklistego o objętości 0,2 ml oraz zostanie wykonana paracenteza komory przedniej o objętości 0,1 ml, która zostanie wysłana w celu wykonania posiewów standardowych, barwienia metodą Grama i określenia wrażliwości.

Leki

Po PPV lub nakłuciu każdy pacjent otrzyma następującą terapię empiryczną:

• Doszklistkowe wstrzyknięcie antybiotyków

  • Wankomycyna 1,0 mg/0,1 ml
  • Ceftazydym 2,25 mg/0,1 ml
  • Amikacyna 400 mcg/0,1 ml zamiast ceftazydymu w przypadku ciężkiej alergii na penicylinę
• Doszklistkowe wstrzyknięcie deksametazonu 400 mcg/0,1 ml
• Doustna moksyfloksacyna 400 mg OD przez 10 dni. (zacznij jak najszybciej)
• Miejscowa moksyfloksacyna co 1 godzinę x 48 godzin po leczeniu, następnie zmniejszana zgodnie ze standardowym schematem leczenia zaleconym przez lekarza
• Miejscowy prednizolon 1%: co 1 godz. x 48 godzin po leczeniu, następnie stopniowo zmniejszany zgodnie ze standardowym schematem lekarza prowadzącego
• Dowolny środek rozszerzający źrenice zwykle stosowany przez lekarza prowadzącego i zgodnie ze standardowym schematem leczenia

Leczenie ratunkowe i zarządzanie ryzykiem U pacjentów z grupy TAI można rozważyć PPV i ponowne wstrzyknięcie antybiotyków do ciała szklistego, jeśli infekcja nasili się po pierwszej interwencji. U pacjentów z grupy PPV można rozważyć powtórzenie PPV i ponowne wstrzyknięcie antybiotyków do ciała szklistego, jeśli infekcja nasili się również po początkowej interwencji. Ostateczna decyzja o ponownym leczeniu zostanie podjęta przez lekarza według jego uznania iw najlepszym interesie pacjenta.

Plan monitorowania bezpieczeństwa Rada ds. monitorowania danych i bezpieczeństwa (DSMB) będzie spotykać się co roku. Głosujący członkowie DSMB będą niezależni od procesu. Pisemny raport zawierający aktualny stan badania, wydajność i jakość danych, dane dotyczące wyników pośrednich zostanie przesłany członkom DSMB przez Centrum Koordynacyjne, aby dać członkom DSMB wystarczająco dużo czasu na zapoznanie się z raportem przed spotkaniem. Sprawozdanie to będzie odnosić się do wszelkich konkretnych wątpliwości dotyczących przebiegu procesu.

Ponadto lokalny główny badacz (LPI) w każdym ośrodku będzie spotykał się co tydzień z członkami zespołu badawczego w celu przeglądu postępów badania. Ponadto, aby upewnić się, że wszyscy członkowie wykonują swoje role zgodnie z wymaganymi wymogami Rady Etyki Badań, LPI będzie losowo sprawdzać koordynatorów i uczestników badania.

Zabiegi TAI i PPV będą wykonywane lub nadzorowane przez wykwalifikowanych lekarzy okulistów. Pacjenci zostaną w pełni poinformowani o ryzyku i korzyściach związanych z procedurami. Pacjenci będą oceniani przed i po interwencji pod kątem wszelkich zdarzeń niepożądanych i będą ściśle monitorowani przez cały czas trwania badania. Powikłaniami zajmie się personel okulistyczny i pozostały niezbędny personel kliniki okulistycznej.

Analiza statystyczna

Dane zostaną przesłane do elektronicznego formularza opisu przypadku, dostarczonego przez Applied Health Research Center („AHRC”) Szpitala św. Michała.

Zmienne ciągłe będą przedstawiane jako średnie z odchyleniami standardowymi lub mediana z wartościami minimalnymi i maksymalnymi i będą porównywane za pomocą testów t lub testów U Manna-Whitneya. Miary kategoryczne będą przedstawiane jako liczby i procenty i będą porównywane przy użyciu testów chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera.

Ostrość wzroku ETDRS i wyniki VFQ-25 po 3 miesiącach, 6 miesiącach i 12 miesiącach zostaną porównane między grupami przy użyciu niezależnego testu t. Modele regresji liniowej zostaną wykorzystane do określenia związku między różnymi czynnikami wyjściowymi związanymi z pacjentem a ostateczną VA ETRDS po 12 miesiącach w każdej grupie.

Zostaną zgłoszone współczynniki z 95% przedziałami ufności. Wartość p wynosząca 0,05 zostanie uznana za istotność statystyczną. Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL).

Wielkość próby Obliczenie wielkości próby przeprowadzono w odniesieniu do pierwotnego wyniku, aby wykryć różnicę w ETDRS VA wynoszącą 10 liter (różnica 2-wierszowa) między grupami. Przy sile badania wynoszącej 90%, współczynniku alfa równym 0,05 i odchyleniu standardowym równym 25 liter daje to wielkość próby 278 pacjentów. Zakładając 10% wskaźnik rezygnacji, łącznie wymaganych jest 310 pacjentów (po 155 pacjentów w każdej grupie).