Эндофтальмит после интравитреальных инъекций (EPIIC)

Предыстория Использование интравитреальных инъекций (ВВИ) неуклонно растет в течение нескольких лет, потому что этот метод доставки лекарств сводит к минимуму системное воздействие и позволяет вводить внутриглазные уровни лекарств, недостижимые при системном или местном введении лекарств. Интравитреальное введение (IVI) агентов, таких как антиваскулярный эндотелиальный фактор роста (анти-VEGF) или кортикостероиды, эффективны при некоторых заболеваниях сетчатки, включая возрастную дегенерацию желтого пятна, отек желтого пятна вследствие окклюзии вен сетчатки или диабетический отек желтого пятна и увеит. , среди прочих. Но внутривенные инъекции сопряжены с риском осложнений, наиболее опасным из которых является инфекционный эндофтальмит. Хотя заболеваемость эндофтальмитом колеблется от 0 до 0,2% на одну инфекцию, кумулятивный риск для пациентов при последовательном лечении может составлять более 1% после 2 лет лечения. Лечение эндофтальмита после внутривенных инъекций обычно состоит из пункции и инъекции в стекловидное тело (TAI) и/или витрэктомии в плоской части тела (PPV) с интравитреальным введением антибиотиков. Тем не менее, нет единого мнения об оптимальном лечении эндофтальмита, связанного с IVI. Таким образом, установленный протокол лечения эндофтальмита, связанного с внутривенным введением, необходим для оптимизации результатов лечения пациентов.

Цели и инновации Целью данного исследования является определение того, что является более предпочтительным для лечения эндофтальмита, связанного с IVI, PPV или TAI. Основная цель состоит в том, чтобы сравнить конечную остроту зрения (VA) между схемами лечения через 12 месяцев после лечения. Вторичные цели включают анализ подгрупп между пациентами с различной VA и демографическими переменными, анализ водянистой влаги, сравнение осложнений и/или необходимости повторного лечения, а также сравнение анатомических исходов с помощью аутофлуоресценции, оптической когерентной томографии (ОКТ) и ОКТ-ангиографии (ОКТА). .

Методы Дающие согласие пациенты в возрасте 18 лет и старше с подозрением на инфекционный эндофтальмит после нестероидных интравитреальных инъекций будут подвергаться стратифицированному блоку, рандомизированному в группу вмешательства PPV или TAI на основании их исходной ОЗ в исследуемом глазу. Будут собраны демографические данные пациентов, и будет проведено стандартное обследование глаз на исходном уровне.

Рандомизация Стратифицированная рандомизация блоков (размер блока = 4) будет использоваться для рандомизации пациентов в одно из двух вмешательств в соответствии с исходной остротой зрения в исследуемом глазу (ниже, чем движения рук и счет пальцев или хуже) Блок, сгенерированный компьютером дизайн рандомизации будет использоваться для создания списка рандомизации, который будет загружен в систему рандомизации (RedCap). После того, как пациент даст согласие и будет включен в исследование, местный координатор исследования получит доступ к системе рандомизации, чтобы ввести назначенный пациенту идентификатор исследования и статус остроты зрения. Назначение группы лечения затем будет отображаться системой рандомизации координатору исследования, который информирует врача, назначающего группу.

Маскировка Персонал исследования, участвующий в оценке остроты зрения и визуализации, будет замаскирован для группового назначения.

Процедуры проверки

Пациенты будут обследованы исследователем так же, как и стандартные пациенты. Тесты, которые необходимо выполнить, обычно используются для диагностики и последующего наблюдения за эндофтальмитом. При каждом посещении (если не указано иное) пациенты проходят:

• Оценка остроты зрения с наилучшей коррекцией по Снеллену
• Осмотр с помощью скользящей лампы
• Тонометрия
• Глазное дно
• Ультразвуковое исследование B-сканирования (УЗИ) на исходном уровне, если глазное дно не может быть визуализировано

Оценка и процедуры

В дополнение к вышеперечисленным процедурам скрининга будет проведена базовая оценка пациента, которая будет включать в себя тщательное документирование истории болезни и глазного анамнеза пациента. Для каждого зарегистрированного участника также будет выполнено следующее (обратите внимание, что процедуры исследования, которые дополняют стандартную помощь, отмечены звездочкой*):

• *Острота зрения ETDRS, измеренная в начале исследования, через 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев: исследование раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS) определило метод оценки остроты зрения, который стал золотым стандартом для использования в исследованиях глаз. Выполнение измерений ETDRS VA не связано с дополнительным риском.

  • Если с помощью таблицы ETDRS с расстояния 4 м невозможно прочитать буквы, то способность считать пальцы будет проверяться с расстояния 1 м.
  • Если невозможно сосчитать пальцы, будет проверено зрение на способность распознавать движения рук, при которых противоположный глаз будет закрыт, а источник света будет направлен из-за пациента на руку исследователя, которая будет неподвижна или перемещается с частотой одно движение в секунду. второй в горизонтальном или вертикальном направлении на расстоянии 60 см от глаза. Затем пациент определяет направление руки исследователя. Эта процедура будет повторяться пять раз, и VA с движением руки будет считаться присутствующим, если пациент сможет идентифицировать действие исследователя по крайней мере в четырех из представлений.
  • Восприятие света (LP) будет проверено на расстоянии 0,9 м с помощью непрямого офтальмоскопа при максимальной интенсивности.
• *Опросник зрительной функции 25 (VFQ-25), вводимый на исходном уровне, через 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев: опросник, разработанный Национальным глазным институтом29-31 для измерения зрительной функции в 11 областях, охватывающих области общего зрения, глазную боль, деятельность вблизи, деятельность на расстоянии, социальное функционирование, связанное со зрением, психическое здоровье, связанное со зрением, ролевые трудности, связанные со зрением, зависимость, связанная со зрением, вождение автомобиля, цветовое зрение и периферическое зрение. Использование опросника VFQ-25 не связано с дополнительным риском.
• *Краткий опрос из 36 пунктов (SF-36), проведенный на исходном уровне, через 1 месяц и 1 год: это опрос пациентов о состоянии их здоровья. Заполнение краткой анкеты из 36 пунктов не связано с дополнительным риском.
• Автофлуоресценция глазного дна через 3 месяца (обязательно)
• Фотографии Optos в 3 месяца и 12 месяцев (обязательно)
• ОКТ 5 изображений HD-line через 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев (обязательно)
• Изображения ОКТ-А через 3 месяца и 12 месяцев (необязательно)
• Парацентез передней камеры для получения образца водянистой влаги объемом 0,1 мл перед лечением: этот образец будет отправлен на стандартные культуры, окраску по Граму и определение чувствительности.
• Образцы стекловидного тела для получения образца стекловидного тела объемом 0,2 мл перед обработкой: этот образец будет отправлен на стандартные культуры, окрашивание по Граму и определение чувствительности.

• Хирургия катаракты: может быть рассмотрена для пациентов, у которых впоследствии в результате вмешательства разовьется визуально значимая катаракта (вероятно, необходима для пациентов из группы PPV).

  • это будет оцениваться через 6 месяцев, и операция по удалению катаракты будет предложена, если катаракта визуально значительна.
  • если пациент отказывается, катаракта будет повторно оценена через 9 месяцев, и операция по удалению катаракты будет повторно предложена

Группа витрэктомии Pars Plana Пациенты, рандомизированные в группу PPV, будут подвергаться трехпортовой PPV. Пациент должен быть добавлен в операционный список как случай А (максимум 6 часов ожидания), и интравитреальные инъекции не должны выполняться до операции. 0,1 мл водянистой влаги простой непосредственно перед операцией. Образец стекловидного тела объемом 0,2 мл будет получен после размещения склеротомий. Процедура PPV должна быть ограничена центральной витрэктомией, воздухообменом и интравитреальными инъекциями (антибиотики и дексаметазон). По возможности следует избегать других тампонад, таких как силиконовое масло. Затем хирург завершит PPV, и образец стекловидного тела будет отправлен на стандартные культуры, окраску по Граму и определение чувствительности.

Группа Tap and Inject Пациенты, рандомизированные в группу TAI, получат образец стекловидного тела объемом 0,2 мл и выполнят парацентез передней камеры объемом 0,1 мл для отправки на стандартные культуры, окраску по Граму и определение чувствительности.

Лекарства

После PPV или Tap каждый пациент получит следующую эмпирическую терапию:

• Интравитреальное введение антибиотиков

  • Ванкомицин 1,0 мг/0,1 мл
  • Цефтазидим 2,25 мг/0,1 мл
  • Амикацин 400 мкг/0,1 мл вместо цефтазидима при тяжелой аллергии на пенициллин
• Интравитреальное введение дексаметазона 400 мкг/0,1 мл
• Пероральный моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. (начать как можно скорее)
• Местно моксифлоксацин каждые 1 час x 48 часов после лечения, затем постепенное снижение в соответствии со стандартной схемой лечащего врача.
• Местный преднизолон 1%: каждые 1 час x 48 часов после лечения, затем постепенное снижение в соответствии со стандартной схемой лечащего врача.
• Любое мидриатическое средство, обычно используемое лечащим врачом в соответствии со стандартной схемой лечения.

Спасательное лечение и управление рисками Для пациентов в группе TAI можно рассмотреть возможность PPV и повторной инъекции антибиотиков в стекловидное тело, если инфекция ухудшилась после первоначального вмешательства. Пациенты в группе PPV могут быть рассмотрены для повторного PPV и повторного введения антибиотиков в стекловидное тело, если инфекция также ухудшается после первоначального вмешательства. Окончательное решение о повторном лечении остается на усмотрение врача и в интересах пациента.

План мониторинга безопасности Ежегодно собирается Совет по мониторингу данных и безопасности (DSMB). Члены DSMB с правом голоса не будут зависеть от судебного разбирательства. Письменный отчет, содержащий текущее состояние испытания, производительность и качество данных, а также промежуточные данные о результатах, будет отправлен Координационным центром членам DSMB, чтобы у членов DSMB было достаточно времени для рассмотрения отчета до встречи. В этом отчете будут рассмотрены любые конкретные опасения по поводу проведения судебного разбирательства.

Кроме того, местный главный исследователь (LPI) в каждом центре будет еженедельно встречаться с членами исследовательской группы для обзора хода исследования. Кроме того, чтобы убедиться, что все члены выполняют свои функции в соответствии с требованиями Совета по этике исследований, LPI будет случайным образом проверять координаторов и участников исследования.

Вмешательства TAI и PPV будут выполняться или контролироваться квалифицированными офтальмологами. Пациенты будут полностью осведомлены о рисках и преимуществах процедур. Пациентов будут оценивать до и после вмешательства на предмет любых нежелательных явлений, и они будут находиться под пристальным наблюдением на протяжении всего исследования. Осложнениями будет заниматься штатный офтальмолог и другой необходимый персонал глазной клиники.

Статистический анализ

Данные будут загружены в электронную форму отчета о болезни, предоставленную Центром прикладных медицинских исследований («AHRC») больницы Святого Михаила.

Непрерывные переменные будут представлены как средние значения со стандартными отклонениями или медианы с минимальными и максимальными значениями и будут сравниваться с использованием T-тестов или U-тестов Манна-Уитни. Категориальные показатели будут представлены в виде количества и процентов и будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера.

Острота зрения ETDRS и баллы VFQ-25 через 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев будут сравниваться между группами с использованием независимого t-критерия. Модели линейной регрессии будут использоваться для определения взаимосвязи между различными исходными факторами, связанными с пациентом, и конечной VA ETRDS через 12 месяцев в каждой группе.

Будут представлены коэффициенты с 95% доверительными интервалами. Значение p, равное 0,05, будет рассматриваться для статистической значимости. Данные будут проанализированы с использованием SPSS (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс).

Размер выборки Расчет размера выборки был выполнен по отношению к первичному результату, чтобы обнаружить разницу в 10 буквах ETDRS VA (разница в 2 строки) между группами. При мощности исследования до 90%, альфа 0,05 и стандартном отклонении 25 букв размер выборки составляет 278 пациентов. Предполагая 10% отсева, всего требуется 310 пациентов (по 155 пациентов в каждой группе).