Endoftalmitis Post Inyecciones Intravítreas (EPIIC)

Antecedentes El uso de inyecciones intravítreas (IVI) ha ido en constante aumento durante varios años, porque este método de administración de fármacos minimiza la exposición sistémica y permite niveles intraoculares de fármacos que no se pueden alcanzar mediante la administración sistémica o tópica de fármacos. La inyección intravítrea (IVI) de agentes como el factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF) o los corticosteroides son eficaces para varias enfermedades de la retina, incluida la degeneración macular relacionada con la edad, el edema macular debido a la oclusión de la vena retiniana o el edema macular diabético y la uveítis. , entre otros. Pero las IVI no están exentas de riesgo de complicaciones y la más temida de las cuales es la endoftalmitis infecciosa. Aunque la incidencia de endoftalmitis oscila entre el 0-0,2 % por infección, el riesgo acumulado para los pacientes en tratamiento secuencial puede ser superior al 1 % después de 2 años de tratamiento. El manejo de la endoftalmitis después de las IVI generalmente consiste en un toque e inyección vítreo (TAI) y/o una vitrectomía pars plana (PPV) con inyección intravítrea de antibióticos. Sin embargo, no hay consenso sobre el tratamiento óptimo de la endoftalmitis relacionada con IVI. Por lo tanto, se justifica un protocolo de tratamiento establecido para la endoftalmitis relacionada con IVI para optimizar los resultados del paciente.

Objetivos e innovación El objetivo de este estudio es determinar si la VPP o la TAI son superiores para el tratamiento de la endoftalmitis relacionada con IVI. El objetivo principal es comparar la agudeza visual final (AV) entre los regímenes de tratamiento a los 12 meses posteriores al tratamiento. Los objetivos secundarios incluyen análisis de subgrupos entre pacientes de diferentes AV y variables demográficas, análisis del humor acuoso, comparación de complicaciones y/o necesidad de retratamiento, y comparación de resultados anatómicos por autofluorescencia, tomografía de coherencia óptica (OCT) y angiografía OCT (OCTA). .

Métodos Los pacientes mayores de 18 años que consientan con endoftalmitis infecciosa presunta después de inyecciones intravítreas de no esteroides se someterán al azar en bloques estratificados al grupo de intervención PPV o TAI en función de su AV inicial en el ojo del estudio. Se recopilarán los datos demográficos del paciente y se realizará un examen ocular estándar al inicio del estudio.

Aleatorización Se utilizará la aleatorización en bloques estratificados (tamaño de bloque = 4) para aleatorizar a los pacientes en una de las dos intervenciones de acuerdo con la agudeza visual inicial en el ojo del estudio (peor o igual a los movimientos de las manos y contar los dedos o peor) Un bloque generado por computadora El diseño de aleatorización se utilizará para crear la lista de aleatorización, que se cargará en el sistema de aleatorización (RedCap). Una vez que el paciente haya dado su consentimiento y se haya inscrito en el estudio, el coordinador local del estudio accederá al sistema de aleatorización para ingresar la identificación del estudio y el estado de agudeza visual asignados al paciente. La asignación del grupo de tratamiento se mostrará luego mediante un sistema de aleatorización al coordinador del estudio, quien informará al médico reclutador.

Enmascaramiento El personal del estudio que participe en las evaluaciones de la agudeza visual y las imágenes estará enmascarado para la asignación del grupo.

Procedimientos de detección

Los pacientes serán evaluados por el investigador de la misma manera que los pacientes estándar. Las pruebas a realizar se suelen utilizar para el diagnóstico y seguimiento de la endoftalmitis. En cada visita (a menos que se indique lo contrario), los pacientes se someterán a:

• Evaluación de agudeza visual de Snellen mejor corregida
• Examen con lámpara deslizante
• tonometría
• Fundoscopia
• Ecografía B-scan (EE. UU.) al inicio si no se puede visualizar el fondo

Evaluación y Procedimientos

Además de los procedimientos de detección anteriores, se realizará una evaluación inicial del paciente que incluirá una documentación completa del historial médico y ocular del paciente. También se realizará lo siguiente para cada participante inscrito (tenga en cuenta que los procedimientos del estudio que se suman al estándar de atención se han marcado con un asterisco*):

• * Agudeza visual ETDRS medida al inicio, 3 meses, 6 meses y 12 meses: el Estudio de tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS) definió un método de evaluación de la agudeza visual que se ha convertido en el estándar de oro para su uso en estudios de investigación ocular. No se asocia ningún riesgo adicional con la realización de mediciones de ETDRS VA.

  • Si no se pueden leer letras a 4 m con una tabla ETDRS, la capacidad de contar los dedos se evaluará a 1 m.
  • Si no puede contar los dedos, se evaluará la capacidad de la vista para reconocer los movimientos de la mano en los que se ocluirá el ojo opuesto y se dirigirá una fuente de luz desde atrás del paciente hacia la mano del examinador que estará estacionaria o se moverá con un movimiento por segundo en dirección horizontal o vertical a una distancia de 60 cm del ojo. El paciente entonces identificará la dirección de la mano del examinador. Este procedimiento se repetirá cinco veces y se considerará presente AV de movimiento de la mano si el paciente es capaz de identificar la acción del examinador en al menos cuatro de las presentaciones.
  • La percepción de la luz (LP) se probará a 0,9 m con un oftalmoscopio indirecto a máxima intensidad
• *Cuestionario de función visual 25 (VFQ-25) administrado al inicio del estudio, 3 meses, 6 meses y 12 meses: un cuestionario desarrollado por el Instituto Nacional del Ojo29-31 para medir la función visual en 11 dominios que abarca áreas de visión general, dolor ocular, actividades de cerca, actividades a distancia, funcionamiento social específico de la visión, salud mental específica de la visión, dificultades de rol específicas de la visión, dependencia específica de la visión, conducción, visión cromática y visión periférica. No se asocia ningún riesgo adicional con la administración del Cuestionario VFQ-25.
• *La Encuesta abreviada de 36 ítems (SF-36) administrada al inicio, 1 mes y 1 año: es una encuesta informada por el paciente sobre la salud del paciente. No se asocia ningún riesgo adicional con la administración del Cuestionario breve de 36 ítems.
• Autofluorescencia del fondo de ojo a los 3 meses (obligatorio)
• Fotografías Optos a los 3 meses y 12 meses (obligatorio)
• OCT 5 Imágenes HD-line a los 3 meses, 6 meses y 12 meses (obligatorio)
• Imágenes OCT-A a los 3 y 12 meses (opcional)
• Paracentesis de cámara anterior para obtener una muestra de humor acuoso de 0,1 mL previo al tratamiento: esta muestra se enviará para cultivos estándar, tinción de Gram y sensibilidades.
• Muestras de vítreo para obtener una muestra de vítreo de 0,2 ml antes del tratamiento: esta muestra se enviará para cultivos estándar, tinción de Gram y sensibilidades.

• Cirugía de cataratas: se puede considerar para pacientes que posteriormente desarrollan cataratas visualmente significativas como resultado de la intervención (probablemente necesaria para aquellos en el grupo de VPP)

  • esto se evaluará a los 6 meses y se ofrecerá cirugía de cataratas si la catarata es visualmente significativa
  • si el paciente se niega, se volverá a evaluar las cataratas a los 9 meses y se volverá a ofrecer la cirugía de cataratas

Grupo de vitrectomía Pars Plana Los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de VPP se someterán a una VPP de tres puertos. El paciente debe agregarse a la lista de quirófanos como un caso A (máximo de 6 horas de espera) y no debe realizarse ninguna inyección intravítrea antes de la cirugía. Una muestra de humor acuoso de 0,1 mL inmediatamente antes de la cirugía. Se obtendrá una muestra vítrea de 0,2 ml después de colocar las esclerotomías. El procedimiento de VPP debe limitarse a vitrectomía central, intercambio de aire y fluidos e inyecciones intravítreas (antibióticos y dexametasona). Si es posible, se deben evitar otros taponamientos como el aceite de silicona. Luego, el cirujano completará la VPP y la muestra vítrea se enviará para cultivos estándar, tinción de Gram y sensibilidades.

Grupo Tap and Inject A los pacientes asignados aleatoriamente al grupo TAI se les recolectará una muestra vítrea de 0,2 ml y se realizará una paracentesis de la cámara anterior de 0,1 ml para enviarla para cultivos estándar, tinción de Gram y sensibilidades.

medicamentos

Tras la VPP o tap, cada paciente recibirá la siguiente terapia empírica:

• Inyección intravítrea de antibióticos

  • Vancomicina 1,0 mg/0,1 ml
  • Ceftazidima 2,25 mg/0,1 ml
  • Amikacina 400 mcg/0,1 ml en lugar de ceftazidima si es alérgico a la penicilina grave
• Inyección intravítrea de dexametasona 400 mcg/0.1 mL
• Moxifloxacina oral 400 mg OD durante 10 días. (empezar lo antes posible)
• Moxifloxacina tópica cada 1 h x 48 horas después del tratamiento, luego se reduce de acuerdo con el régimen estándar del médico tratante
• Prednisolona tópica al 1 %: cada 1 h x 48 horas después del tratamiento, luego se reduce gradualmente según el régimen estándar del médico tratante
• Cualquier agente midriático usado típicamente por el médico tratante y de acuerdo con su régimen estándar

Tratamiento de rescate y gestión de riesgos Para los pacientes del grupo TAI, se puede considerar la VPP y la reinyección de antibióticos intravítreos si la infección empeora después de la intervención inicial. Los pacientes en el grupo de VPP pueden ser considerados para repetir la VPP y la reinyección de antibióticos intravítreos si la infección también empeora después de la intervención inicial. La decisión final para el retratamiento será a discreción del médico y lo que juzgue que sea lo mejor para el paciente.

Plan de Monitoreo de Seguridad Una Junta de Monitoreo de Datos y Seguridad (DSMB) se reunirá anualmente. Los miembros votantes del DSMB serán independientes del juicio. El centro de coordinación enviará a los miembros de DSMB un informe escrito que contiene el estado actual del ensayo, el rendimiento y la calidad de los datos, los datos de resultados provisionales para que los miembros de DSMB tengan tiempo suficiente para revisar el informe antes de la reunión. Este informe abordará cualquier inquietud específica sobre la realización del juicio.

Además, el investigador principal local (LPI) en cada sitio se reunirá semanalmente con los miembros del equipo de estudio para revisar el progreso del estudio. Además, para garantizar que todos los miembros desempeñen sus funciones de acuerdo con los requisitos requeridos por la Junta de ética de la investigación, el LPI verificará aleatoriamente a los coordinadores y participantes del estudio.

Las intervenciones de TAI y VPP serán realizadas o supervisadas por oftalmólogos titulados. Los pacientes serán plenamente conscientes de los riesgos y beneficios de los procedimientos. Los pacientes serán evaluados antes y después de la intervención para detectar cualquier evento adverso, y serán monitoreados de cerca durante todo el estudio. Las complicaciones serán manejadas por el oftalmólogo del personal y otro personal necesario de la clínica oftalmológica.

Análisis estadístico

Los datos se cargarán en un formulario de informe de caso electrónico, proporcionado por el Centro de Investigación de Salud Aplicada ("AHRC") de St. Michael's Hospital.

Las variables continuas se reportarán como medias con desviaciones estándar o medianas con valores mínimos y máximos, y se compararán mediante pruebas T o pruebas U de Mann-Whitney. Las medidas categóricas se informarán como recuentos y porcentajes, y se compararán mediante pruebas de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher.

La agudeza visual del ETDRS y las puntuaciones del VFQ-25 a los 3, 6 y 12 meses se compararán entre grupos mediante una prueba t independiente. Se utilizarán modelos de regresión lineal para determinar la relación entre varios factores de referencia relacionados con el paciente y el ETRDS VA final a los 12 meses dentro de cada grupo.

Se reportarán coeficientes con intervalos de confianza del 95%. Se considerará un valor de p de 0,05 para la significación estadística. Los datos se analizarán utilizando SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL).

Tamaño de la muestra Se realizó un cálculo del tamaño de la muestra en relación con el resultado primario para detectar una diferencia en ETDRS VA de 10 letras (diferencia de 2 líneas) entre los grupos. Con un estudio potenciado al 90 %, un alfa de 0,05 y una desviación estándar de 25 letras, esto da como resultado un tamaño de muestra de 278 pacientes. Suponiendo una tasa de abandono del 10%, se requieren 310 pacientes en total (155 pacientes en cada grupo).