Endoftalmite após injeções intravítreas (EPIIC)

Antecedentes O uso de injeções intravítreas (IVIs) tem aumentado constantemente por vários anos, porque este método de administração de drogas minimiza a exposição sistêmica e permite níveis intraoculares de drogas que não podem ser alcançados por meio de administração sistêmica ou tópica de drogas. A injeção intravítrea (IVI) de agentes como anti-fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF) ou corticosteróides são eficazes para várias doenças da retina, incluindo degeneração macular relacionada à idade, edema macular devido à oclusão da veia retiniana ou edema macular diabético e uveíte , entre outros. Mas os IVIs têm seu risco de complicações e a mais temida delas é a endoftalmite infecciosa. Embora a incidência de endoftalmite varie de 0-0,2% por infecção, o risco cumulativo para pacientes em tratamento sequencial pode ser superior a 1% após 2 anos de tratamento. O tratamento da endoftalmite após IVIs geralmente consiste em uma punção e injeção no vítreo (TAI) e/ou uma vitrectomia pars plana (PPV) com injeção intravítrea de antibióticos. No entanto, não há consenso sobre o tratamento ideal da endoftalmite relacionada ao IVI. Assim, um protocolo de tratamento estabelecido para endoftalmite relacionada a IVI é garantido para otimizar os resultados dos pacientes.

Objetivos e inovação O objetivo deste estudo é determinar se PPV ou TAI é superior para o tratamento de endoftalmite relacionada a IVI. O objetivo primário é comparar a acuidade visual final (AV) entre regimes de tratamento 12 meses após o tratamento. Os objetivos secundários incluem análise de subgrupos entre pacientes de variáveis ​​AVs e variáveis ​​demográficas, análise do humor aquoso, comparação de complicações e/ou necessidade de retratamento e comparação de resultados anatômicos por autofluorescência, tomografia de coerência óptica (OCT) e angiografia por OCT (OCTA) .

Métodos Pacientes consentidos com 18 anos ou mais com endoftalmite infecciosa presumida após injeções intravítreas não esteróides serão submetidos a bloqueio estratificado randomizado no grupo de intervenção PPV ou IATF com base em sua AV basal no olho do estudo. Os dados demográficos do paciente serão coletados e um exame ocular padrão na linha de base será realizado.

Randomização A randomização de blocos estratificados (tamanho do bloco = 4) será usada para randomizar os pacientes em uma das duas intervenções de acordo com a acuidade visual basal no olho do estudo (pior ou igual aos movimentos das mãos e contagem de dedos ou pior) Um bloqueio gerado por computador o design de randomização será usado para criar a lista de randomização, que será carregada no sistema de randomização (RedCap). Depois que um paciente consentir e for inscrito no estudo, o coordenador local do estudo acessará o sistema de randomização para inserir a ID do estudo atribuída ao paciente e o status de acuidade visual. A atribuição do grupo de tratamento será então exibida pelo sistema de randomização ao coordenador do estudo, que informará o médico recrutador.

Mascaramento O pessoal do estudo envolvido em avaliações de acuidade visual e imagens será mascarado para designação de grupo.

Procedimentos de Triagem

Os pacientes serão triados pelo investigador da mesma maneira que os pacientes padrão. Os testes a serem realizados são tipicamente usados ​​para diagnóstico e acompanhamento de endoftalmite. Em cada visita (salvo indicação em contrário), os pacientes serão submetidos a:

• Avaliação da acuidade visual de Snellen com a melhor correção
• exame de lâmpada coletora
• Tonometria
• Fundoscopia
• Ultrassom B-scan (US) na linha de base se o fundo não puder ser visualizado

Avaliação e Procedimentos

Além dos procedimentos de triagem acima, será realizada uma avaliação inicial do paciente que incluirá uma documentação completa do histórico médico e ocular do paciente. O seguinte também será realizado para cada participante inscrito (observe que os procedimentos do estudo além do padrão de atendimento foram marcados com um asterisco*):

• *Acuidade visual ETDRS medida no início, 3 meses, 6 meses e 12 meses: o Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) definiu um método de avaliação da acuidade visual que se tornou o padrão ouro para uso em estudos de pesquisa oftalmológica. Nenhum risco adicional está associado à realização de medições ETDRS VA.

  • Se nenhuma letra puder ser lida a 4 m com um gráfico ETDRS, a capacidade de contar dedos será testada a 1 m
  • Se for incapaz de contar os dedos, a visão será testada quanto à capacidade de reconhecer os movimentos das mãos nos quais o olho oposto será ocluído e uma fonte de luz será direcionada por trás do paciente para a mão do examinador, que ficará estacionária ou movida em um movimento por segundo na direção horizontal ou vertical a uma distância de 60 cm do olho. O paciente então identificará a direção da mão do examinador. Este procedimento será repetido cinco vezes e a VA de movimentação manual será considerada presente se o paciente for capaz de identificar a ação do examinador em pelo menos quatro das apresentações.
  • A percepção de luz (LP) será testada a 0,9 m com um oftalmoscópio indireto na intensidade máxima
• *Questionário de Função Visual 25 (VFQ-25) administrado na linha de base, 3 meses, 6 meses e 12 meses: um questionário desenvolvido pelo National Eye Institute29-31 para medir a função visual em 11 domínios abrange áreas de visão geral, dor ocular, atividades de perto, atividades à distância, funcionamento social específico da visão, saúde mental específica da visão, dificuldades de papel específicas da visão, dependência específica da visão, direção, visão de cores e visão periférica. Nenhum risco adicional está associado à administração do Questionário VFQ-25.
• *A Pesquisa de Formulário Resumido de 36 Itens (SF-36) administrada na linha de base, 1 mês e 1 ano: É uma pesquisa relatada pelo paciente sobre a saúde do paciente. Nenhum risco adicional está associado à administração do Questionário de 36 itens.
• Autofluorescência de fundo aos 3 meses (obrigatório)
• Fotografias Optos aos 3 meses e 12 meses (obrigatório)
• Imagens OCT 5 HD-line aos 3 meses, 6 meses e 12 meses (obrigatório)
• Imagens OCT-A aos 3 meses e 12 meses (opcional)
• Paracentese da câmara anterior para obter uma amostra de 0,1 mL de humor aquoso antes do tratamento: esta amostra será enviada para culturas padrão, coloração de Gram e sensibilidades.
• Amostras vítreas para obter uma amostra vítrea de 0,2mL antes do tratamento: esta amostra será enviada para culturas padrão, coloração de Gram e sensibilidades.

• Cirurgia de catarata: pode ser considerada para pacientes que subsequentemente desenvolvem catarata visualmente significativa como resultado da intervenção (provavelmente necessária para aqueles no grupo PPV)

  • isso será avaliado aos 6 meses e a cirurgia de catarata será oferecida se a catarata for visualmente significativa
  • se o paciente recusar, a catarata será reavaliada aos 9 meses e a cirurgia de catarata será novamente oferecida

Pars Plana Grupo Vitrectomia Os pacientes randomizados para o grupo PPV serão submetidos a uma VPP de três portas. O paciente deve ser adicionado à lista de cirurgia como um caso A (espera máxima de 6 horas) e nenhuma injeção intravítrea deve ser realizada antes da cirurgia. Um humor aquoso de 0,1 mL simples imediatamente antes da cirurgia. Uma amostra vítrea de 0,2 mL será obtida após a colocação das esclerotomias. O procedimento PPV deve ser limitado a vitrectomia central, troca de ar e fluidos e injeções intravítreas (antibióticos e dexametasona). Outros tamponamentos, como óleo de silicone, devem ser evitados, se possível. O PPV será então preenchido pelo cirurgião e a amostra vítrea será enviada para culturas padrão, coloração de Gram e sensibilidades.

Grupo Tap and Inject Os pacientes randomizados para o grupo IATF terão uma amostra vítrea de 0,2 mL coletada e uma paracentese da câmara anterior de 0,1 mL será enviada para culturas padrão, coloração de Gram e sensibilidades.

Medicamentos

Após o PPV ou torneira, cada paciente receberá a seguinte terapia empírica:

• Injeção intravítrea de antibióticos

  • Vancomicina 1,0 mg/0,1 mL
  • Ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL
  • Amicacina 400 mcg/0,1 mL em vez de Ceftazidima em caso de alergia grave à penicilina
• Injeção intravítrea de dexametasona 400 mcg/0,1 mL
• Moxifloxacina 400 mg VO por 10 dias. (começar o mais rápido possível)
• Moxifloxacina tópica a cada 1 hora x 48 horas após o tratamento, depois reduzida de acordo com o tratamento padrão do médico
• Prednisolona tópica 1%: a cada 1h x 48 horas após o tratamento, depois diminuída de acordo com o regime padrão do médico assistente
• Qualquer agente midriático normalmente usado pelo médico assistente e de acordo com seu regime padrão

Tratamento de resgate e gerenciamento de risco Para pacientes do grupo IATF, a PPV e a reinjeção de antibióticos intravítreos podem ser consideradas se a infecção piorar após a intervenção inicial. Os pacientes no grupo PPV podem ser considerados para repetir PPV e reinjeção de antibióticos intravítreos se a infecção piorar após a intervenção inicial também. A decisão final de retratamento ficará a critério do médico e o que ele julgar ser o melhor para o paciente.

Plano de Monitoramento de Segurança Um Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança (DSMB) se reunirá anualmente. Os membros votantes do DSMB serão independentes do julgamento. Um relatório escrito contendo o status atual do estudo, desempenho e qualidade dos dados, dados provisórios do resultado serão enviados aos membros do DSMB pelo Centro de Coordenação para permitir tempo suficiente para os membros do DSMB revisarem o relatório antes da reunião. Este relatório abordará quaisquer preocupações específicas sobre a condução do julgamento.

Além disso, o investigador principal local (LPI) em cada local se reunirá semanalmente com os membros da equipe de estudo para revisar o progresso do estudo. Além disso, para garantir que todos os membros estejam desempenhando suas funções de acordo com os requisitos exigidos pelo Conselho de Ética em Pesquisa, o LPI verificará aleatoriamente os coordenadores e participantes do estudo.

As intervenções de IATF e PPV serão realizadas ou supervisionadas por oftalmologistas qualificados. Os pacientes serão totalmente informados sobre os riscos e benefícios dos procedimentos. Os pacientes serão avaliados pré e pós-intervenção para quaisquer eventos adversos e serão monitorados de perto ao longo do estudo. As complicações serão gerenciadas pelo oftalmologista da equipe e outros funcionários necessários da clínica oftalmológica.

Análise Estatística

Os dados serão carregados no formulário de relatório de caso eletrônico, fornecido pelo Applied Health Research Center ("AHRC") do St. Michael's Hospital.

As variáveis ​​contínuas serão relatadas como médias com desvios padrão ou medianas com valores mínimos e máximos, e serão comparadas por meio de testes T ou testes U de Mann-Whitney. Medidas categóricas serão relatadas como contagens e porcentagens, e serão comparadas usando testes qui-quadrado ou teste exato de Fisher.

A acuidade visual ETDRS e as pontuações do VFQ-25 aos 3 meses, 6 meses e 12 meses serão comparadas entre os grupos usando um teste t independente. Modelos de regressão linear serão usados ​​para determinar a relação entre vários fatores basais relacionados ao paciente e AV ETRDS final em 12 meses dentro de cada grupo.

Coeficientes com intervalos de confiança de 95% serão relatados. Um p-valor de 0,05 será considerado para significância estatística. Os dados serão analisados ​​usando SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL).

Tamanho da amostra Um cálculo do tamanho da amostra foi realizado em relação ao desfecho primário para detectar uma diferença na AV ETDRS de 10 letras (diferença de 2 linhas) entre os grupos. Com um estudo com potência de 90%, alfa de 0,05 e desvio padrão de 25 letras, isso resulta em um tamanho de amostra de 278 pacientes. Assumindo uma taxa de abandono de 10%, são necessários 310 pacientes no total (155 pacientes em cada grupo).