Endoftalmitida Post intravitreální injekce (EPIIC)

Dosavadní stav techniky Použití intravitreálních injekcí (IVI) se neustále zvyšuje již několik let, protože tento způsob podávání léku minimalizuje systémovou expozici a umožňuje nitrooční hladiny léku, které nejsou dosažitelné prostřednictvím systémového nebo topického podávání léku. Intravitreální injekce (IVI) látek, jako je antivaskulární endoteliální růstový faktor (anti-VEGF) nebo kortikosteroidy, jsou účinné u několika onemocnění sítnice, včetně věkem podmíněné makulární degenerace, makulárního edému způsobeného okluzí retinální žíly nebo diabetického makulárního edému a uveitidy , mezi ostatními. Ale IVI nejsou bez rizika komplikací a nejobávanější z nich je infekční endoftalmitida. Přestože se incidence endoftalmitidy pohybuje v rozmezí 0-0,2 % na infekci, kumulativní riziko pro pacienty se sekvenční léčbou se může rovnat více než 1 % po 2 letech léčby. Léčba endoftalmitidy po IVI obecně sestává z sklivcového tap and inject (TAI) a/nebo pars plana vitrektomie (PPV) s intravitreální injekcí antibiotik. Neexistuje však konsenzus ohledně optimální léčby endoftalmitidy související s IVI. Zavedený léčebný protokol pro endoftalmitidu související s IVI je tedy oprávněný k optimalizaci výsledků pacientů.

Cíle a inovace Cílem této studie je určit, zda je PPV nebo TAI lepší pro léčbu endoftalmitidy související s IVI. Primárním cílem je porovnat konečnou zrakovou ostrost (VA) mezi léčebnými režimy 12 měsíců po léčbě. Sekundární cíle zahrnují analýzu podskupin mezi pacienty s různými VA a demografickými proměnnými, analýzu komorové vody, srovnání komplikací a/nebo potřeby přeléčení a srovnání anatomických výsledků pomocí autofluorescence, optické koherentní tomografie (OCT) a OCT angiografie (OCTA). .

Metody Souhlasní pacienti ve věku 18 let a starší s předpokládanou infekční endoftalmitidou po nesteroidních intravitreálních injekcích podstoupí stratifikovanou blokádu randomizovanou do intervenční skupiny PPV nebo TAI na základě jejich výchozí ZO ve studovaném oku. Budou shromážděny demografické údaje pacientů a na začátku bude provedeno standardní oční vyšetření.

Randomizace Stratifikovaná bloková randomizace (velikost bloku = 4) bude použita k randomizaci pacientů do jedné ze dvou intervencí podle výchozí zrakové ostrosti ve studovaném oku (horší nebo stejná jako pohyby rukou a počítání prstů nebo horší) Počítačem generovaný blok randomizační design bude použit k vytvoření randomizačního seznamu, který bude nahrán do randomizačního systému (RedCap). Jakmile pacient souhlasí a je zařazen do studie, místní koordinátor studie vstoupí do systému randomizace a zadá pacientovo přidělené ID studie a stav zrakové ostrosti. Přiřazení léčebné skupiny se poté zobrazí pomocí systému randomizace koordinátorovi studie, který bude informovat přijímajícího lékaře.

Maskování Pracovníci studie, kteří se podílejí na hodnocení zrakové ostrosti a zobrazování, budou maskováni pro skupinové přiřazení.

Screeningové procedury

Pacienti budou vyšetřovatelem vyšetřováni stejným způsobem jako standardní pacienti. Testy, které mají být provedeny, se obvykle používají pro diagnostiku a sledování endoftalmitidy. Při každé návštěvě (pokud není uvedeno jinak) pacienti podstoupí:

• Nejlépe korigované Snellenovo hodnocení zrakové ostrosti
• Vyšetření lampy
• Tonometrie
• Fundoskopie
• B-scan ultrazvuk (US) na začátku, pokud nelze zobrazit fundus

Hodnocení a postupy

Kromě výše uvedených screeningových postupů bude provedeno základní hodnocení pacienta, které bude zahrnovat důkladnou dokumentaci pacientovy lékařské a oční anamnézy. Pro každého přihlášeného účastníka bude také provedeno následující (všimněte si, že studijní postupy, které doplňují standardní péči, byly označeny hvězdičkou*):

• *ETDRS zraková ostrost měřená na začátku, 3 měsíce, 6 měsíců a 12 měsíců: Studie Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) definovala metodu hodnocení zrakové ostrosti, která se stala zlatým standardem pro použití ve studiích očního výzkumu. S prováděním měření ETDRS VA není spojeno žádné další riziko.

  • Pokud nelze pomocí mapy ETDRS přečíst žádná písmena na vzdálenost 4 m, bude schopnost počítat prsty testována na 1 m
  • Pokud není možné spočítat prsty, zrak bude testován na schopnost rozpoznat pohyby ruky, při kterých bude opačné oko ucpáno a zdroj světla bude nasměrován zezadu pacienta na ruku vyšetřujícího, která bude stát nebo se bude pohybovat jedním pohybem za každý druhý v horizontálním nebo vertikálním směru ve vzdálenosti 60 cm od oka. Pacient poté určí směr ruky vyšetřujícího. Tento postup se bude pětkrát opakovat a VA pohybem ruky bude považována za přítomnou, pokud je pacient schopen identifikovat činnost vyšetřujícího alespoň na čtyřech z prezentací.
  • Vnímání světla (LP) bude testováno na 0,9 m nepřímým oftalmoskopem při maximální intenzitě
• *Dotazník zrakových funkcí 25 (VFQ-25) podávaný na začátku, 3 měsíce, 6 měsíců a 12 měsíců: dotazník vyvinutý Národním očním institutem29-31 k měření zrakových funkcí v 11 doménách zahrnuje oblasti obecného vidění, bolest oka, aktivity na blízko, aktivity na dálku, sociální fungování specifické pro zrak, duševní zdraví specifické pro zrak, problémy s rolí specifické pro zrak, závislost specifická pro vidění, řízení, barevné vidění a periferní vidění. S podáváním dotazníku VFQ-25 není spojeno žádné další riziko.
• * 36-položkový Short-Form Survey (SF-36) prováděný na začátku, 1 měsíc a 1 rok: Jedná se o pacientem hlášený průzkum zdraví pacientů. S podáváním 36-položkového krátkého dotazníku není spojeno žádné další riziko.
• Autofluorescence fundu po 3 měsících (povinné)
• Fotografie Optos ve 3 měsících a 12 měsících (povinné)
• OCT 5 HD-line snímků po 3 měsících, 6 měsících a 12 měsících (povinné)
• Snímky OCT-A ve 3 měsících a 12 měsících (volitelné)
• Paracentéza přední komory k získání 0,1 ml vzorku komorové vody před léčbou: tento vzorek bude odeslán pro standardní kultury, Gramovo barvení a citlivosti.
• Vzorky sklivce pro získání 0,2 ml vzorku sklivce před ošetřením: tento vzorek bude odeslán pro standardní kultury, Gramovo barvení a citlivosti.

• Operace šedého zákalu: může být zvážena u pacientů, u kterých se následně v důsledku intervence rozvine vizuálně významná katarakta (pravděpodobně nutná pro pacienty ve skupině PPV)

  • toto bude posouzeno po 6 měsících a bude-li katarakta vizuálně významná, bude nabídnuta operace šedého zákalu
  • pokud pacient odmítne, šedý zákal bude znovu posouzen po 9 měsících a bude znovu nabídnuta operace šedého zákalu

Skupina pars plana vitrektomie Pacienti randomizovaní do skupiny PPV podstoupí tříportovou PPV. Pacient by měl být přidán na seznam OR jako A-případ (maximálně 6 hodin čekání) a před operací by neměla být provedena žádná intravitreální injekce. 0,1 ml komorová voda jednoduchá těsně před operací. Po umístění sklerotomií se získá 0,2 ml sklivcový vzorek. Postup PPV by měl být omezen na core vitrektomii, výměnu vzduchové tekutiny a intravitreální injekce (antibiotika a dexamethason). Jiné tamponády, jako je silikonový olej, by se měly pokud možno vyvarovat. Chirurg poté dokončí PPV a vzorek sklivce bude odeslán na standardní kultury, Gramovo barvení a citlivosti.

Skupina poklepáním a injekčním podáním Pacientům randomizovaným do skupiny TAI bude odebrán 0,2 ml sklivcový vzorek a provedena paracentéza přední komory o objemu 0,1 ml, která bude odeslána na standardní kultury, Gramovo barvení a citlivosti.

Léky

Po PPV nebo tapu dostane každý pacient následující empirickou terapii:

• Intravitreální injekce antibiotik

  • Vankomycin 1,0 mg/0,1 ml
  • Ceftazidim 2,25 mg/0,1 ml
  • Amikacin 400 mcg/0,1 ml místo Ceftazidimu při těžké alergii na penicilin
• Intravitreální injekce dexamethasonu 400 mcg/0,1 ml
• Perorální moxifloxacin 400 mg OD po dobu 10 dnů. (začněte co nejdříve)
• Lokální moxifloxacin q1h x 48 hodin po léčbě, poté se snižuje podle standardního režimu ošetřujícího lékaře
• Lokální prednisolon 1%: q1h x 48 hodin po léčbě, poté se snižuje podle standardního režimu ošetřujícího lékaře
• Jakékoli mydriatické činidlo typicky používané ošetřujícím lékařem a podle jeho standardního režimu

Záchranná léčba a řízení rizik U pacientů ve skupině TAI lze zvážit PPV a reinjekci intravitreálních antibiotik, pokud se infekce po počáteční intervenci zhorší. U pacientů ve skupině PPV lze uvažovat o opakování PPV a reinjekci intravitreálních antibiotik, pokud se infekce zhorší i po úvodní intervenci. Konečné rozhodnutí o opětovné léčbě bude na uvážení lékaře a na tom, co posoudí jako v nejlepším zájmu pacienta.

Plán monitorování bezpečnosti Rada pro monitorování dat a bezpečnosti (DSMB) se bude scházet každoročně. Hlasující členové DSMB budou nezávislí na procesu. Členům DSMB bude Koordinační centrum zasláno písemnou zprávu obsahující aktuální stav pokusu, výkon a kvalitu dat a průběžné výsledky, aby měli členové DSMB dostatek času na přezkoumání zprávy před schůzkou. Tato zpráva se bude zabývat případnými konkrétními obavami týkajícími se průběhu zkoušky.

Také místní hlavní řešitel (LPI) na každém místě se bude každý týden setkávat se členy studijního týmu, aby zhodnotili průběh studie. Dále, aby bylo zajištěno, že všichni členové plní své role v souladu s požadovanými požadavky Etické rady pro výzkum, LPI bude náhodně kontrolovat koordinátory a účastníky studie.

Intervence TAI a PPV budou prováděny nebo pod dohledem kvalifikovaných oftalmologů. Pacienti budou plně informováni o rizicích a přínosech procedur. Pacienti budou před a po intervenci hodnoceni z hlediska jakýchkoli nežádoucích příhod a budou pečlivě sledováni v průběhu studie. Komplikace budou řešeny personálním oftalmologem a dalším potřebným personálem oční kliniky.

Statistická analýza

Data budou nahrána na elektronický formulář pro kazuistiku, který poskytne Centrum pro výzkum aplikovaného zdraví ("AHRC") nemocnice St. Michael's Hospital.

Spojité proměnné budou uváděny jako průměry se standardními odchylkami nebo mediány s minimálními a maximálními hodnotami a budou porovnány pomocí T-testů nebo Mann-Whitney U testů. Kategorické míry budou hlášeny jako počty a procenta a budou porovnány pomocí Chí-kvadrát testů nebo Fisherova exaktního testu.

ETDRS zraková ostrost a skóre VFQ-25 po 3 měsících, 6 měsících a 12 měsících budou mezi skupinami porovnány pomocí nezávislého t-testu. Lineární regresní modely budou použity ke stanovení vztahu mezi různými výchozími faktory souvisejícími s pacientem a konečnou ETRDS VA po 12 měsících v každé skupině.

Budou hlášeny koeficienty s 95% intervaly spolehlivosti. Pro statistickou významnost bude uvažována p-hodnota 0,05. Data budou analyzována pomocí SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL).

Velikost vzorku Výpočet velikosti vzorku byl proveden ve vztahu k primárnímu výsledku, aby se zjistil rozdíl v ETDRS VA o 10 písmenech (rozdíl ve 2 řádcích) mezi skupinami. Při použití studie na 90 %, alfa 0,05 a standardní odchylka 25 písmen to vede k velikosti vzorku 278 pacientů. Za předpokladu 10% míry předčasného ukončení je potřeba celkem 310 pacientů (155 pacientů v každé skupině).