Endophthalmitis intravitrealis injekciók után (EPIIC)

Háttér Az intravitreális injekciók (IVI) alkalmazása évek óta folyamatosan növekszik, mivel ez a gyógyszerbejuttatási módszer minimálisra csökkenti a szisztémás expozíciót, és lehetővé teszi olyan intraokuláris gyógyszerszintek elérését, amelyek nem érhetők el szisztémás vagy helyi gyógyszeradással. Az olyan szerek intravitrealis injekciója (IVI), mint az anti-vascularis endothelialis növekedési faktor (anti-VEGF) vagy a kortikoszteroidok, hatásosak számos retinabetegségben, beleértve az időskori makuladegenerációt, a retinavéna elzáródása miatti makulaödémát vagy a diabéteszes makulaödémát és az uveitist. , többek között. De az IVI-k nem nélkülözik a szövődmények kockázatát, és ezek közül a fertőző endoftalmitis a legfélelmetesebb. Bár az endoftalmitis előfordulási gyakorisága fertőzésenként 0-0,2% között van, a szekvenciális kezelés alatt álló betegek kumulatív kockázata 2 éves kezelés után több mint 1% lehet. Az endophtalmitis kezelése az IVI-t követően általában üvegtesti koppintásból és injekcióból (TAI) és/vagy pars plana vitrectomiából (PPV) és intravitreális antibiotikum-injekcióból áll. Nincs azonban egyetértés az IVI-vel összefüggő endoftalmitis optimális kezelésével kapcsolatban. Ezért az IVI-vel összefüggő endoftalmitis kezelési protokollja indokolt a betegek kimenetelének optimalizálása érdekében.

Célok és innováció A tanulmány célja annak meghatározása, hogy a PPV vagy a TAI jobbak-e az IVI-vel összefüggő endoftalmitis kezelésében. Az elsődleges cél a végső látásélesség (VA) összehasonlítása a kezelési rendek között 12 hónappal a kezelést követően. A másodlagos célkitűzések közé tartozik a különböző VA-k és demográfiai változókkal rendelkező betegek alcsoport-analízise, ​​a vizes humor elemzése, a szövődmények és/vagy az újrakezelés szükségességének összehasonlítása, valamint az anatómiai eredmények összehasonlítása autofluoreszcenciával, optikai koherencia tomográfiával (OCT) és OCT angiográfiás (OCTA) képalkotással. .

Módszerek A nem szteroid intravitrealis injekciók után feltételezett fertőző endoftalmitisben szenvedő 18 éves és idősebb betegek beleegyezése rétegzett blokkon megy keresztül, amelyet a PPV vagy TAI intervenciós csoportba randomizálnak a vizsgált szem kiindulási VA-értéke alapján. A betegek demográfiai adatait összegyűjtik, és a kiinduláskor szokásos szemvizsgálatot végeznek.

Randomizálás A rétegzett blokk randomizálást (blokkméret = 4) alkalmazzák a betegek véletlenszerű besorolására a két beavatkozás egyikébe a vizsgált szem kiindulási látásélessége alapján (rosszabb vagy egyenlő, mint a kézmozdulatok és az ujjak számlálása, vagy rosszabb) Számítógéppel generált blokk A véletlenszerűsítési terv segítségével elkészítik a randomizációs listát, amely feltöltésre kerül a randomizációs rendszerbe (RedCap). Amint a páciens beleegyezett a vizsgálatba, és bekerült a vizsgálatba, a helyi vizsgálati koordinátor hozzáfér a randomizációs rendszerhez, hogy megadja a pácienshez rendelt vizsgálati azonosítót és látásélesség állapotát. A kezelési csoport hozzárendelését ezután a randomizációs rendszer megjeleníti a vizsgálati koordinátornak, aki tájékoztatja a toborzó orvost.

Maszkolás A látásélesség felmérésében és képalkotásában részt vevő vizsgálati személyzet maszkot visel a csoportos feladatokhoz.

Szűrési eljárások

A betegeket a vizsgáló ugyanúgy szűri, mint a szokásos betegeket. Az elvégzendő vizsgálatokat jellemzően az endoftalmitis diagnosztizálására és nyomon követésére használják. Minden egyes látogatás alkalmával (hacsak nincs másképp jelezve) a betegeknek át kell esniük:

• A legjobban korrigált Snellen látásélesség értékelése
• Csúszólámpás vizsgálat
• Tonometria
• Fundoscopy
• B-scan ultrahang (US) az alapvonalon, ha a szemfenék nem látható

Értékelés és eljárások

A fenti szűrési eljárásokon túlmenően elvégzik a beteg kiindulási értékelését, amely magában foglalja a beteg kórtörténetének és szemészeti anamnézisének alapos dokumentálását. A következőket is elvégezzük minden egyes beiratkozott résztvevő esetében (vegye figyelembe, hogy a standard ellátáson felüli vizsgálati eljárások csillaggal* vannak megjelölve):

• *ETDRS látásélesség a kiinduláskor mérve, 3 hónapos, 6 hónapos és 12 hónapos korban: az Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) olyan látásélesség-értékelési módszert határozott meg, amely a szemkutatási vizsgálatok aranystandardjává vált. Az ETDRS VA mérések elvégzése nem jár további kockázattal.

  • Ha az ETDRS-táblázattal 4 méteren nem lehet betűket olvasni, az ujjak számlálásának képességét 1 méteren tesztelik.
  • Ha nem tudja megszámolni az ujjakat, a látást megvizsgálják, hogy képes-e felismerni azokat a kézmozdulatokat, amelyek során az ellenkező szem elzáródik, és fényforrást irányítanak a páciens mögül a vizsgáló kezére, amely egy helyben áll vagy egy mozdulattal mozog. második vízszintes vagy függőleges irányban 60 cm távolságra a szemtől. A páciens ezután meghatározza a vizsgáló keze irányát. Ezt az eljárást ötször meg kell ismételni, és a kézmozgásos VA jelenléte akkor tekinthető, ha a páciens legalább négy előadáson képes azonosítani a vizsgáló tevékenységét.
  • A fényérzékelést (LP) 0,9 méteres magasságban, indirekt oftalmoszkóppal, maximális intenzitással tesztelik.
• *Visual Function Questionnaire 25 (VFQ-25) a kiinduláskor, 3 hónapos, 6 hónapos és 12 hónapos korban: a National Eye Institute29-31 által kifejlesztett kérdőív a látásfunkció mérésére 11 tartományban kiterjed az általános látás, a szemfájdalom, közeli tevékenységek, távolsági tevékenységek, látásspecifikus szociális működés, látásspecifikus mentális egészség, látásspecifikus szerepzavarok, látásspecifikus függőség, vezetés, színlátás és perifériás látás. A VFQ-25 kérdőív beadásával nem jár további kockázat.
• *A 36 elemből álló rövid formájú felmérés (SF-36), amelyet a kiinduláskor, 1 hónap és 1 év után adnak be: Ez a betegek egészségi állapotáról szóló, betegek által készített felmérés. A 36 tételből álló rövidített kérdőív kitöltése nem jár további kockázattal.
• Szemfenék autofluoreszcenciája 3 hónapos korban (kötelező)
• Optos fényképek 3 hónapos és 12 hónapos korban (kötelező)
• OCT 5 HD-line képek 3 hónapos, 6 hónapos és 12 hónapos korban (kötelező)
• OCT-A képek 3 hónapos és 12 hónapos korban (opcionális)
• Elülső kamra paracentézis, hogy 0,1 ml-es vizes humormintát kapjunk a kezelés előtt: ezt a mintát elküldjük standard tenyészetekhez, Gram-festéshez és érzékenységekhez.
• Üveges minták 0,2 ml-es üvegtesti minta kinyeréséhez a kezelés előtt: ezt a mintát elküldjük standard tenyészetekhez, Gram-festéshez és érzékenységekhez.

• Szürkehályog-műtét: mérlegelhető olyan betegeknél, akiknél a beavatkozás következtében vizuálisan jelentős szürkehályog alakul ki (valószínűleg szükség lesz a PPV-csoportba tartozóknál)

  • ezt 6 hónapos korban értékelik, és szürkehályog-műtétet ajánlanak fel, ha a szürkehályog vizuálisan jelentős
  • ha a beteg elutasítja a szürkehályogot, 9 hónapos korban újra megvizsgálják, és újból szürkehályog-műtétet javasolnak

Pars Plana Vitrectomiás csoport A PPV csoportba randomizált betegek három portos PPV-n esnek át. A beteget A-esetként fel kell venni az OR listára (maximum 6 óra várakozás), és a műtét előtt nem szabad intravitrealis injekciót adni. Közvetlenül a műtét előtt 0,1 ml-es vizes folyadék. A szklerotómiák felhelyezése után 0,2 ml-es üveges mintát veszünk. A PPV-eljárást a mag vitrectomiára, a levegő folyadékcseréjére és az intravitreális injekciókra (antibiotikumok és dexametazon) kell korlátozni. Lehetőség szerint kerülni kell az egyéb tamponádokat, például a szilikonolajat. A PPV-t ezután a sebész befejezi, és az üvegtest mintát elküldi a standard tenyészetekhez, a Gram-festéshez és az érzékenységhez.

Tap and Inject Group A TAI-csoportba véletlenszerűen besorolt ​​betegekből 0,2 ml-es üvegtesti mintát vesznek, és 0,1 ml-es elülső kamra paracentézist végeznek, hogy elküldjék a standard tenyészetekhez, a Gram-festéshez és az érzékenységhez.

Gyógyszerek

A PPV vagy koppintás után minden páciens a következő empirikus terápiában részesül:

• Antibiotikumok intravitreális injekciója

  • Vankomicin 1,0 mg/0,1 ml
  • Ceftazidim 2,25 mg/0,1 ml
  • Súlyos penicillin allergia esetén 400 mcg/0,1 ml amikacin ceftazidim helyett
• Intravitrealis dexametazon injekció 400 mcg/0,1 ml
• Orális moxifloxacin 400 mg OD 10 napig. (minél hamarabb kezdjük)
• Helyi moxifloxacin q1h x 48 órával a kezelés után, majd a kezelőorvos szokásos adagolási rendje szerint csökkentve
• Helyi prednizolon 1%: q1h x 48 órával a kezelés után, majd a kezelőorvos standard adagolási rendje szerint csökkentve
• Bármilyen miriát okozó szer, amelyet általában a kezelőorvos használ, és a szokásos kezelési rendje szerint

Mentőkezelés és kockázatkezelés A TAI-csoportba tartozó betegeknél a PPV és az intravitrealis antibiotikumok újrainjekciója mérlegelhető, ha a fertőzés a kezdeti beavatkozás után súlyosbodik. A PPV csoportba tartozó betegeknél megfontolható az ismételt PPV és az intravitrealis antibiotikumok újrainjekciója, ha a fertőzés a kezdeti beavatkozás után is súlyosbodik. Az újrakezelésre vonatkozó végső döntést az orvos dönti el, és azt, hogy mi az, ami a beteg érdekeit szolgálja.

Biztonsági felügyeleti terv Az adat- és biztonságfelügyeleti testület (DSMB) évente ülésezik. A DSMB szavazati joggal rendelkező tagjai függetlenek lesznek a tárgyalástól. A Koordinációs Központ írásos jelentést küld a DSMB tagjainak, amely tartalmazza a próba aktuális állapotát, a teljesítményt és az adatminőséget, valamint az időközi eredményadatokat, hogy elegendő időt biztosítson a DSMB-tagoknak a jelentés áttekintésére az ülés előtt. Ez a jelentés foglalkozik a tárgyalás lefolytatásával kapcsolatos minden konkrét aggályra.

Ezenkívül a helyi vezető kutató (LPI) minden helyszínen hetente találkozik a vizsgálati csoport tagjaival, hogy áttekintse a vizsgálat előrehaladását. Továbbá annak biztosítására, hogy minden tag a Kutatási Etikai Testület követelményeinek megfelelően látja el szerepét, az LPI véletlenszerűen ellenőrzi a vizsgálat koordinátorait és résztvevőit.

A TAI és PPV beavatkozásokat szakképzett szemészek végzik vagy felügyelik. A betegeket teljesen tisztában kell lenni az eljárások kockázataival és előnyeivel. A betegeket a beavatkozás előtt és után megvizsgálják az esetleges nemkívánatos események szempontjából, és a vizsgálat során szorosan figyelemmel kísérik őket. A szövődményeket a személyzet szemésze és a szemészeti klinika egyéb szükséges munkatársai kezelik.

Statisztikai analízis

Az adatok feltöltése a Szent Mihály Kórház Alkalmazott Egészségügyi Kutatóközpontja ("AHRC") által biztosított elektronikus esetbejelentő űrlapon történik.

A folytonos változókat standard deviációjú átlagként vagy mediánként adják meg minimális és maximális értékekkel, és T-teszttel vagy Mann-Whitney U tesztekkel hasonlítják össze. A kategorikus mértékek számok és százalékok formájában lesznek jelentve, és a Chi-négyzet teszttel vagy a Fisher-féle pontos teszttel hasonlítják össze.

A 3 hónapos, 6 hónapos és 12 hónapos ETDRS látásélességet és a VFQ-25 pontszámokat független t-teszt segítségével hasonlítják össze a csoportok között. Lineáris regressziós modelleket fogunk használni a különböző, beteggel kapcsolatos kiindulási tényezők és a végső ETRDS VA közötti kapcsolat meghatározására 12 hónap után az egyes csoportokon belül.

A 95%-os konfidencia-intervallumú együtthatókat jelentik. A statisztikai szignifikancia szempontjából 0,05 p-értéket kell figyelembe venni. Az adatok elemzése SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL) segítségével történik.

Mintaméret Az elsődleges kimenetelhez viszonyítva mintaméret-számítást végeztünk, hogy kimutatjuk az ETDRS VA 10 betűs különbségét (2 soros különbség) a csoportok között. Egy 90%-os, 0,05-ös alfa-értékkel és 25 betűs szórással végzett vizsgálat eredményeként a minta 278 betegből áll. 10%-os lemorzsolódást feltételezve összesen 310 betegre van szükség (minden csoportban 155 beteg).