Endoftalmiitti lasiaisensisäisten injektioiden jälkeen (EPIIC)

Taustaa Intravitreaalisten injektioiden (IVI) käyttö on lisääntynyt tasaisesti useiden vuosien ajan, koska tämä lääkkeenantomenetelmä minimoi systeemisen altistuksen ja mahdollistaa silmänsisäiset lääketasot, joita ei voida saavuttaa systeemisellä tai paikallisella lääkeannolla. Intravitreaalinen injektio (IVI) aineita, kuten anti-vaskulaarinen endoteelikasvutekijä (anti-VEGF) tai kortikosteroidit, ovat tehokkaita useissa verkkokalvon sairauksissa, mukaan lukien ikään liittyvä silmänpohjan rappeuma, verkkokalvon laskimotukoksen aiheuttama silmänpohjan turvotus tai diabeettinen makulaturvotus ja uveiitti , muiden joukossa. Mutta IVI-taudit eivät ole ilman komplikaatioriskiään, ja niistä pelätyin on tarttuva endoftalmiitti. Vaikka endoftalmiitin ilmaantuvuus vaihtelee 0-0,2 %:n välillä infektiota kohden, kumulatiivinen riski peräkkäistä hoitoa saaville potilaille voi olla yli 1 % kahden vuoden hoidon jälkeen. Endoftalmiitin hoito IVI:n jälkeen koostuu yleensä lasiaiseen koskettamalla ja ruiskeena (TAI) ja/tai pars plana vitrectomiasta (PPV) ja lasiaisensisäisellä antibioottiruiskeella. IVI:hen liittyvän endoftalmiitin optimaalisesta hoidosta ei kuitenkaan ole yksimielisyyttä. Näin ollen IVI:hen liittyvän endoftalmiitin vakiintunut hoitokäytäntö on perusteltu potilastulosten optimoimiseksi.

Tavoitteet ja innovaatio Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, onko PPV tai TAI parempi IVI:hen liittyvän endoftalmiitin hoidossa. Ensisijaisena tavoitteena on verrata lopullista näöntarkkuutta (VA) hoito-ohjelmien välillä 12 kuukauden kuluttua hoidon jälkeen. Toissijaisia ​​tavoitteita ovat alaryhmäanalyysit potilaiden välillä, joilla on vaihtelevia VA:ita ja demografisia muuttujia, kammion vesianalyysi, komplikaatioiden ja/tai uudelleenhoidon tarpeen vertailu sekä anatomisten tulosten vertailu autofluoresenssilla, optisella koherenssitomografialla (OCT) ja OCT-angiografialla (OCTA) .

Menetelmät 18-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille, joilla on oletettu tarttuva endoftalmiitti ei-steroidisten lasiaisensisäisten injektioiden jälkeen, suoritetaan kerrostettu esto, joka satunnaistetaan PPV- tai TAI-interventioryhmään perustuen heidän lähtötilanteensa VA-arvoon tutkimussilmässä. Potilaiden demografiset tiedot kerätään ja tavallinen silmätutkimus tehdään lähtötilanteessa.

Satunnaistaminen Ositettua lohkosatunnaistusta (lohkokoko = 4) käytetään potilaiden satunnaistamiseen jompaankumpaan kahdesta interventiosta tutkittavan silmän näöntarkkuuden perusteella (huonompi tai yhtä suuri kuin käden liikkeet ja sormien laskeminen tai huonompi) Tietokoneella luotu lohko satunnaistussuunnittelua käytetään satunnaistuslistan luomiseen, joka ladataan satunnaistusjärjestelmään (RedCap). Kun potilas on antanut suostumuksensa ja ilmoittautunut tutkimukseen, paikallinen tutkimuskoordinaattori käyttää satunnaistusjärjestelmää syöttääkseen potilaalle määritetyn tutkimustunnuksen ja näöntarkkuuden tilan. Hoitoryhmän määritys näytetään sitten satunnaistusjärjestelmän avulla tutkimuksen koordinaattorille, joka ilmoittaa asiasta värväävälle lääkärille.

Masking Näöntarkkuusarviointiin ja kuvantamiseen osallistuva tutkimushenkilöstö naamioidaan ryhmätyötä varten.

Seulontamenettelyt

Tutkija seuloa potilaat samalla tavalla kuin tavalliset potilaat. Tehtäviä testejä käytetään tyypillisesti endoftalmiitin diagnosointiin ja seurantaan. Jokaisella käynnillä (ellei toisin mainita) potilaat käyvät läpi:

• Paras korjattu Snellenin näöntarkkuusarviointi
• Liukulampun tarkastus
• Tonometria
• Fundoskooppi
• B-scan ultraääni (US) lähtötilanteessa, jos silmänpohjaa ei voida visualisoida

Arviointi ja menettelyt

Edellä mainittujen seulontatoimenpiteiden lisäksi suoritetaan potilasarviointi, joka sisältää perusteellisen dokumentaation potilaan lääketieteellisestä ja silmähistoriasta. Kullekin ilmoittautuneelle osallistujalle suoritetaan myös seuraavat toimenpiteet (huomaa, että hoidon standardia täydentävät tutkimustoimenpiteet on merkitty tähdellä*):

• *ETDRS-näöntarkkuus mitattuna lähtötilanteessa, 3 kuukauden, 6 kuukauden ja 12 kuukauden kohdalla: Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) määritti näöntarkkuuden arviointimenetelmän, josta on tullut kultainen standardi käytettäväksi silmätutkimusten tutkimuksissa. ETDRS VA -mittausten suorittamiseen ei liity lisäriskiä.

  • Jos ETDRS-kartalla ei voida lukea kirjaimia 4 metrin etäisyydellä, sormien laskemista testataan 1 metrin etäisyydellä.
  • Jos sormia ei pysty laskemaan, näön kykyä tunnistaa käden liikkeet, joissa vastakkainen silmä tukkeutuu, ja valonlähde suunnataan potilaan takaa tutkijan käteen, joka on paikallaan tai liikkuu yhdellä liikkeellä. toinen vaaka- tai pystysuunnassa 60 cm:n etäisyydellä silmästä. Tämän jälkeen potilas tunnistaa tutkijan käden suunnan. Tämä toimenpide toistetaan viisi kertaa ja käden liikkeen VA katsotaan olevan läsnä, jos potilas pystyy tunnistamaan tutkijan toiminnan vähintään neljässä esityksessä.
  • Valon havaitseminen (LP) testataan 0,9 metrin etäisyydellä epäsuoralla oftalmoskoopilla enimmäisintensiteetillä
• *Visual Function Questionnaire 25 (VFQ-25), annettu lähtötilanteessa, 3 kuukautta, 6 kuukautta ja 12 kuukautta: National Eye Instituten29-31 kehittämä kyselylomake visuaalisen toiminnan mittaamiseksi 11 alueella kattaa yleisnäön alueet, silmäkipua, lähiaktiviteetit, etäaktiviteetit, näkökohtainen sosiaalinen toiminta, näkökohtainen mielenterveys, näkökohtaiset roolivaikeudet, näköspesifinen riippuvuus, ajaminen, värinäkö ja ääreisnäkö. VFQ-25-kyselylomakkeen antamiseen ei liity lisäriskiä.
• *36 kohteen lyhytmuotoinen tutkimus (SF-36), joka annetaan lähtötilanteessa, 1 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua: Se on potilaiden raportoima tutkimus potilaiden terveydestä. 36 kohdan lyhytlomakekyselyn antamiseen ei liity lisäriskiä.
• Silmänpohjan autofluoresenssi 3 kuukauden iässä (pakollinen)
• Optos-valokuvat 3 kuukauden ja 12 kuukauden iässä (pakollinen)
• OCT 5 HD-linjakuvat 3 kuukauden, 6 kuukauden ja 12 kuukauden iässä (pakollinen)
• OCT-A-kuvat 3 kuukauden ja 12 kuukauden iässä (valinnainen)
• Etukammion paracenteesi 0,1 ml:n vesipitoisen kammion näytteen saamiseksi ennen käsittelyä: tämä näyte lähetetään standardiviljelmiä, Gram-värjäystä ja herkkyyttä varten.
• Lasaiset näytteet 0,2 ml:n lasiaisnäytteen saamiseksi ennen käsittelyä: tämä näyte lähetetään standardiviljelmiä, Gram-värjäystä ja herkkyyttä varten.

• Kaihileikkaus: voidaan harkita potilailla, joille myöhemmin kehittyy visuaalisesti merkittävä kaihi toimenpiteen seurauksena (todennäköisesti tarvitaan PPV-ryhmään kuuluville)

  • tämä arvioidaan 6 kuukauden iässä ja kaihileikkausta tarjotaan, jos kaihi on visuaalisesti merkittävä
  • jos potilas kieltäytyy, kaihi arvioidaan uudelleen 9 kuukauden iässä ja kaihileikkausta tarjotaan uudelleen

Pars Plana Vitrectomy Group Potilaille, jotka on satunnaistettu PPV-ryhmään, suoritetaan kolmiporttinen PPV. Potilas tulee lisätä OR-luetteloon A-tapauksena (enintään 6 tuntia odotusaikaa), eikä lasiaisensisäistä injektiota saa tehdä ennen leikkausta. 0,1 ml nestemäistä nestettä yksinkertaisesti juuri ennen leikkausta. Sklerotomioiden asettamisen jälkeen otetaan 0,2 ml:n lasimainen näyte. PPV-toimenpiteen tulisi rajoittua ydinvitrektomiaan, ilmanesteen vaihtoon ja lasiaisensisäisiin injektioihin (antibiootit ja deksametasoni). Muita tamponaadeja, kuten silikoniöljyä, tulee välttää, jos mahdollista. Kirurgi suorittaa sitten PPV:n ja lasiaisnäyte lähetetään standardiviljelmiin, Gram-värjäykseen ja herkkyyksiin.

Napauta ja injektoi ryhmä Potilailta, jotka on satunnaistettu TAI-ryhmään, otetaan 0,2 ml:n lasiaisnäyte ja suoritetaan 0,1 ml:n etukammion paracenteesi, joka lähetetään standardiviljelmiä, Gram-värjäystä ja herkkyyttä varten.

Lääkkeet

PPV:n tai kosketuksen jälkeen jokainen potilas saa seuraavan empiirisen hoidon:

• Antibioottien intravitreaalinen injektio

  • Vankomysiini 1,0 mg/0,1 ml
  • Keftatsidiimi 2,25 mg/0,1 ml
  • Amikasiini 400 mcg/0,1 ml keftatsidiimin sijaan, jos sinulla on vaikea penisilliiniallergia
• Intravitreaalinen deksametasonin injektio 400 mcg/0,1 ml
• Suun kautta otettava moksifloksasiini 400 mg OD 10 päivän ajan. (aloita mahdollisimman pian)
• Paikallinen moksifloksasiini q1h x 48 tuntia hoidon jälkeen, sitten kapeneva hoitolääkärin vakio-ohjelman mukaisesti
• Paikallinen prednisoloni 1 %: q1h x 48 tuntia hoidon jälkeen, sitten kapenevaan hoitavan lääkärin normaalin hoito-ohjelman mukaisesti
• Mikä tahansa mydriaattinen aine, jota hoitava lääkäri tyypillisesti käyttää ja normaalin hoito-ohjelmansa mukaisesti

Pelastushoito ja riskinhallinta TAI-ryhmän potilaille voidaan harkita PPV:tä ja intravitreaalisten antibioottien injektiota, jos infektio pahenee ensimmäisen toimenpiteen jälkeen. PPV-ryhmän potilaille voidaan harkita toistuvaa PPV:tä ja intravitreaalisen antibiootin injektiota, jos infektio pahenee myös ensimmäisen toimenpiteen jälkeen. Lopullinen päätös uusintahoidosta on lääkärin harkinnan mukaan ja sen, minkä hän arvioi olevan potilaan edun mukaista.

Turvallisuuden seurantasuunnitelma Data and Safety Monitoring Board (DSMB) kokoontuu vuosittain. DSMB:n äänivaltaiset jäsenet ovat oikeudenkäynnistä riippumattomia. Koordinointikeskus lähettää DSMB:n jäsenille kirjallisen raportin, joka sisältää kokeen tämänhetkisen tilan, suorituskyvyn ja tietojen laadun sekä välitulostiedot, jotta DSMB:n jäsenille jää riittävästi aikaa tarkastella raporttia ennen kokousta. Tässä raportissa käsitellään kaikki oikeudenkäynnin suorittamiseen liittyvät erityiset huolenaiheet.

Lisäksi kunkin paikan paikallinen päätutkija (LPI) tapaa viikoittain tutkimusryhmän jäseniä tarkastellakseen tutkimuksen edistymistä. Lisäksi LPI tarkistaa tutkimuksen koordinaattorit ja osallistujat satunnaisesti varmistaakseen, että kaikki jäsenet suorittavat roolinsa vaadittujen tutkimuseettisten lautakuntien vaatimusten mukaisesti.

Pätevät silmälääkärit tekevät tai valvovat TAI- ja PPV-toimenpiteet. Potilaat ovat täysin tietoisia toimenpiteiden riskeistä ja hyödyistä. Potilaat arvioidaan ennen interventiota ja sen jälkeen mahdollisten haittatapahtumien varalta, ja heitä seurataan tarkasti koko tutkimuksen ajan. Komplikaatioita hoitaa henkilökunnan silmälääkäri ja muu tarvittava silmäklinikan henkilökunta.

Tilastollinen analyysi

Tiedot ladataan sähköiselle tapausraporttilomakkeelle, jonka toimittaa St. Michaelin sairaalan Applied Health Research Center ("AHRC").

Jatkuvat muuttujat raportoidaan keskihajonnan kanssa tai mediaanien minimi- ja maksimiarvoilla, ja niitä verrataan T-testeillä tai Mann-Whitney U -testeillä. Kategoriset mittaukset raportoidaan lukuina ja prosenttiosuuksina, ja niitä verrataan khin neliötesteillä tai Fisher's Exact -testillä.

ETDRS-näöntarkkuutta ja VFQ-25-pisteitä 3 kuukauden, 6 kuukauden ja 12 kuukauden kohdalla verrataan ryhmien välillä käyttämällä riippumatonta t-testiä. Lineaarisia regressiomalleja käytetään eri potilaaseen liittyvien perustekijöiden ja lopullisen ETRDS VA:n välisen suhteen määrittämiseen 12 kuukauden kohdalla kussakin ryhmässä.

Kertoimet 95 %:n luottamusvälillä raportoidaan. P-arvo 0,05 otetaan huomioon tilastollisen merkitsevyyden kannalta. Tiedot analysoidaan käyttämällä SPSS:ää (SPSS Inc., Chicago, IL).

Näytteen koko Otoskoon laskelma suoritettiin suhteessa ensisijaiseen tulokseen, jotta havaittiin 10 kirjaimen ETDRS VA:n ero (2 rivin ero) ryhmien välillä. Kun tutkimuksessa teho on 90 %, alfa on 0,05 ja standardipoikkeama 25 kirjainta, tämä johtaa 278 potilaan otoskokoon. Olettaen, että keskeyttämisaste on 10 %, tarvitaan yhteensä 310 potilasta (155 potilasta kussakin ryhmässä).