PROMISE（急性缺血性中风期间的体感诱发电位监测）研究 (PROMISE)

PROMISE（急性缺血性中风期间的体感诱发电位监测）是一项前瞻性、观察性、单中心研究，对接受血管内机械血栓切除术 (MT) 的急性缺血性脑卒中患者队列进行体感诱发电位 (SEP) 监测，并进行盲法临床和神经影像学评估). 该研究是根据 ESO 和 ASA 指南 (29) 的临床常规方案进行的。 所有患者或其代理人均提供书面知情同意书，同意将其临床数据用于研究目的。

该研究旨在在大型队列中确认先前在试点学术研究中测试过的诊断假设。 该发明作为对特定技术问题的解决方案，具有新颖性、实用性和非显而易见性，已获得欧洲专利保护。 试点研究由我们的学术机构发起。 这项验证性研究旨在验证在机械血栓切除术 (MT) 之前和期间监测 SEPs 时 N20 反应的存在，作为 MT 后功能恢复的无创且有用的生物标志物。

患者招募期已于 2018 年 2 月开始，并将开放至 2020 年 6 月，因为该项目预计将于 2020 年 12 月结束。 符合条件的患者年龄大于 18 岁，改良 Rankin 量表评分等于或小于 2，且前循环闭塞（大脑中动脉 M1 或 M2 段伴或不伴同侧颈内动脉 (ICA) 显着狭窄或通过 CT 血管造影 (CTA) 或血管 MRI 诊断的闭塞） 研究地点是经过认证的综合性卒中中心 (CSC)，每年治疗 500 多名急性卒中患者，并进行 100 多次机械性卒中血栓切除术手术，配备训练有素的神经介入医师技术。

估计需要 228 名患者的样本来证明 SEP 的效用。 他们将从我们中心接受紧急血栓切除术的急性中风患者中招募。 患者的数据将在纸上手动登记，并通过统计程序 (SPSS) 以电子方式登记。

医疗和机械血栓切除术工作流程。 符合条件的患者在 4.5 小时内静脉注射阿替普酶，遵循模型船或滴注和船模型，DTN 目标中位时间小于 35 分钟。 从到达 CSC 医院到腹股沟穿刺的目标时间为 80 分钟或更短，从研究基线神经影像学到首次再灌注的目标时间为 90 分钟或更短。 MT 使用支架回收器或血栓抽吸进行。 使用全身麻醉或清醒镇静由神经介入人员自行决定，但清醒镇静优于插管 (30,31)。 在手术过程中持续监测血压和生命体征。 患者入住急性卒中病房（或 ICU，如果需要）并按照欧洲卒中组织 ESO 指南进行治疗 (32)

临床和神经影像学评估 所有参与者在入院时均通过 NIHSS 评分对人口特征、病史、实验室值和中风严重程度进行标准评估。 从中风发作到不同的诊断和治疗干预的时间指标将在急性期被记录下来。 如果 MR 不可用，基础神经影像学可能是模糊的非对比头部计算机断层扫描 (NCCT) 加上 CTA、多参数 MR 或灌注 CT (CTP)。 对于确认合格闭塞的血管闭塞研究在最后一次观察孔后 4.5 小时以上进行的患者，或者当神经介入团队无法立即入院时，建议在血管内治疗之前进行多参数 MR 或 CTP，尽管治疗决定仅在以下情况下做出方面评分标准。 在 24 小时内进行后续 NCCT 或 MR 扫描以评估梗塞体积并排除颅内出血或恶性水肿。 CTA、MRA 或 TCD 用于确认 24 小时内持续的血管血运重建。

CTP 协议在 64 个检测器扫描仪（APV 通用电气公司、GE 医疗系统公司；美国威斯康星州密尔沃基市）上执行，包括 CBF、CBV、MTT 和 TMax 灌注图。 MR 协议在具有 32 通道头部线圈的 3 特斯拉西门子 Magneton Verio 上执行。 MR 图像包括轴向脑 SWI/EPI 梯度回忆回波 (GRE)、DWI、流体衰减反转恢复成像 (FLAIR)、Angio MR TOF、dMRA（动态增强后 MR 血管造影）和灌注研究，后者在动态研究后立即进行。 所有图像都经过匿名处理并以 DICOM 格式存储。 对临床结果和 SEP 监测采用盲法的研究人员会裁定所有神经影像学研究。 成像研究人员对定性变量进行可视化分析，并对后处理变量进行定量分析：首过渗透率和灌注图。 DWI 和灌注序列的后处理是使用 Olea Sphere 平台完成的。 此外，RAPID 软件（iSchemaView，Redwood City，CA）用于 MR-DWI 或 CTP-rCBF 图上的紧急基线和后续缺血性病变体积计算以及 NCCT 和 DWI-MR 上的 ASPECTS 评分自动评估。

术前成像变量包括基线时缺血核心和低灌注组织的体积和位置、低灌注的严重程度、闭塞部位和侧支的程度，如果是 CTA，则根据动脉侧支分级量表 (ACG) 或使用 ASITN/SIR 侧支分级执行 dMRA 时的系统规模。 随访图像包括缺血性病变的体积和位置、出血转化和动脉状态。

测试：SEP 监测 诱发电位记录由术中监测系统 OSIRIS (Inomed Medizintechnik GmbH) 执行。 SEPs 记录在腹股沟穿刺和血管内治疗之前在急诊室或 angiosuit 中启动，并在手术过程中持续进行。 因为在再灌注期间也可能存在神经损伤 (33)，SEP 记录会延长，直到患者离开血管造影室并转移到急性卒中单元。

将通过表面粘附电极刺激手腕处的两条正中神经。 研究人员使用超大刺激定义为引起受刺激肢体视觉可感知运动的强度。 研究人员以 5.7Hz 的频率施加持续时间为 0.2 毫秒的方波电脉冲。 如果根据信噪比需要，研究人员使用 6.7 Hz 的速率。 SEPs 以参考方式从 C3'（右侧正中神经刺激）和 C4'（左侧正中神经刺激）位置以及 Fpz（国际 10-20 系统）或 Cz' 电极（Cz 后 2 厘米）处的参考电极记录). 在血栓切除术过程中，研究人员在有意识的患者身上使用针状电极，或在全身麻醉下的患者身上使用“软木塞螺钉”电极（图 1）。 信号经过数字滤波（5-20​​0 Hz 带通）并在刺激后 80 毫秒时间窗内进行分析。 根据信噪比对二十到一百五十次试验进行平均。

目标信号是中风部位同侧 N20 反应的存在。 其次，研究人员还测量了中风部位同侧和对侧 N20 反应的幅度和潜伏期。 SEP 痕迹在检查员记录时进行分析。 后来，他们还由另一位盲法研究者对临床结果和 SEPs 监测进行了分析。

无法执行运动诱发电位，因为根据当前的护理标准，患者在血管内手术期间处于清醒状态

主要结果 主要结果是 7 天或出院时的功能独立性，由改良的 Rankin 量表评分 0-2 定义。这种早期且更可行的结果与 90 天时的功能依赖性具有非常高的相关性（Davalos A 等人。 柳叶刀 Neurol 2017）。 不知道 SEP 监测结果的当地认证评估员通过结构化访谈评估每位患者的主要结果变量。

次要结果 次要临床结果是在 90 天时评估的主要结果、7 天和 90 天时的残疾严重程度，根据改良 Rankin 量表（移位分析）上的分数分布、严重残疾（5 分）和死亡（6 分）被合并到一个最差的类别中；对治疗的早期显着反应（定义为 NIHSS 评分较基线下降 8 分或更多，或 NIHSS 评分在 24 小时内为 0 至 2）； 24 小时内神经功能改善定义为 NIHSS 评分较基线下降 4 分或更多）。

次要神经影像学变量是 24 小时 CT 或 MRI 上判定的梗死体积；分类为改良 TICI 量表 2b 或 3 的术后血运重建（表明超过 50% 受影响区域的再灌注）； 24 小时时使用 AOL 量表或 TCD 使用 TIMI 评分在 CT 血管造影 (CTA) 或 MR 血管造影 (MRA) 上血管再血管化的程度。 在具有 MT 前后多模式 MR 或 CTP 的患者亚组中，将计算组织灌注恢复作为再灌注指数（TMax6s pre-MT x TMax6s post-MT）/TMax6s pre-MT）。 最近，基线成像变量也被研究为恢复的潜在预测因子

安全性变量 安全性结果是 90 天时的死亡率和有症状的颅内出血率，根据卒中监测安全实施溶栓治疗研究 (SITS-最多）。 评估人员还使用第二项欧洲-澳大利亚急性中风研究 (ECASS II) 中使用的有症状颅内出血的定义。独立研究人员裁定与手术相关的并发症。 手术过程中的血压变化也被记录下来。

统计分析所有分析将在总监测患者中进行（可行性分析）。 影响大小的主要衡量标准是 MT 之前 N20 对 SEPs 的反应的未经调整的敏感性和特异性（及其 95%CI），用于预测急性中风患者治疗后 7 天或出院时的功能独立性前大血管闭塞。

根据我们的初步结果，预先确定的效果大小是阳性检测的真阳性率（功能独立性）> 92％（灵敏度），保持良好的阴性检测真阴性率（功能依赖性）> 90％（阴性预测价值）。 为了将两个比例的 95% 低置信区间保持在 85% 以上，并考虑到 28.6% 的阴性检测率，需要 228 名患者，其中 65 名患者无 N20 反应，163 名患者检测出 N20 反应阳性。 将通过二元逻辑回归分析 N20 生物标志物对 MT 后功能独立性的调整预测值，并通过有序逻辑回归分析其对全范围残疾（偏移分析）的预测值。 研究人员将构建不同的回归模型，其中包括院前环境中可用的其他临床预测因素和入院后确定的预测因素，包括临床和易于评估的影像学预测因素。 该分析将为潜在的治疗决策提供 N20 反应的独立预测能力。 研究人员还将评估 N20 的预测二元效应作为从症状发作到第一次 SEP 刺激的时间函数，以及作为从症状发作到血运重建的时间函数。 二级分析将包括 N20 反应与二级临床和神经影像学结果以及安全变量的未经调整的关联。