Étude PROMISE (Surveillance des potentiels évoqués somatosensoriels pendant l'AVC ischémique aigu) (PROMISE)

PROMISE (monitoring des potentiels évoqués somatosensoriels pendant l'AVC ischémique aigu) est une étude prospective, observationnelle et monocentrique de la surveillance des potentiels évoqués somatosensoriels (PES) avec évaluation clinique et neuro-imagerie en aveugle d'une cohorte de patients ayant subi un AVC ischémique aigu subissant une thrombectomie mécanique endovasculaire (MT ). L'étude est menée selon des protocoles cliniques de routine conformément aux directives de l'ESO et de l'ASA (29). Tous les patients, ou leurs substituts, fournissent un consentement éclairé écrit pour l'utilisation de leurs données cliniques à des fins de recherche.

L'étude a été conçue pour confirmer dans une large cohorte une hypothèse diagnostique précédemment testée dans une étude pilote académique. L'invention, en tant que solution à un problème technologique spécifique, nouveauté, utilité et non-évidence, a été protégée par un brevet européen. L'étude pilote a été fondée par notre institution académique. Cette étude confirmatoire vise à valider la présence de la réponse N20 sur la surveillance des PES avant et pendant la thrombectomie mécanique (MT) en tant que biomarqueur non invasif et utile de la récupération fonctionnelle après MT.

La période de recrutement des patients a débuté en février 2018 et sera ouverte jusqu'en juin 2020 puisque la fin du projet est prévue pour décembre 2020. Les patients éligibles sont âgés de plus de 18 ans avec un score égal ou inférieur à 2 sur l'échelle de Rankin modifiée et une occlusion de la circulation antérieure (segment M1 ou M2 de l'artère cérébrale moyenne avec ou sans sténose significative de l'artère carotide interne (ICA) ipsilatérale ou occlusion diagnostiquée par angiographie CT (CTA) ou angio-IRM) Le site d'étude est un centre d'AVC complet (CSC) certifié qui traite plus de 500 patients victimes d'un AVC aigu et effectue plus de 100 procédures de thrombectomie mécanique par an et est doté d'un personnel qualifié en neurointervention technique.

Un échantillon de 228 patients a été estimé nécessaire pour démontrer l'utilité des PES. Ils vont être recrutés parmi les patients victimes d'un AVC aigu ayant subi une thrombectomie en urgence dans notre centre. Les données du patient vont être enregistrées manuellement sur papier et électroniquement avec un programme statistique (SPSS).

Traitement médical et workflow de thrombectomie mécanique. L'alteplase par voie intraveineuse est administrée dans les 4,5 heures chez les patients éligibles suivant un modèle de navire ou un modèle de perfusion et de navire avec un temps médian cible DTN inférieur à 35 min. Le temps cible entre l'arrivée à l'hôpital au SCC et la ponction à l'aine est de 80 minutes ou moins et entre la neuroimagerie initiale de l'étude et la première reperfusion est de 90 minutes ou moins. La MT est réalisée avec des récupérateurs de stent ou une aspiration de thrombus. L'utilisation de l'anesthésie générale ou de la sédation consciente est laissée à la discrétion du personnel neuro-interventionnel, mais la sédation consciente est préférée à l'intubation (30,31). La pression artérielle et les signes vitaux sont surveillés en permanence pendant la procédure. Les patients sont admis dans des unités d'AVC aigus (ou aux soins intensifs si nécessaire) et traités conformément aux directives de l'ESO de l'European Stroke Organisation(32)

Évaluations cliniques et neuro-imagerie Tous les participants ont des évaluations standard des caractéristiques démographiques, des antécédents médicaux, des valeurs de laboratoire et de la gravité de l'AVC au moyen du score NIHSS au moment de l'admission. Les paramètres de temps entre le début de l'AVC et les différentes interventions de diagnostic et de traitement seront enregistrés pendant la phase aiguë. La neuroimagerie basale peut être indistinctement une tomodensitométrie crânienne (NCCT) sans contraste plus CTA, une IRM multiparamétrique ou une TDM de perfusion (CTP) si l'IRM n'est pas disponible. Chez les patients dont l'étude d'occlusion vasculaire confirmant l'occlusion qualifiante est réalisée au-delà de 4,5 heures du dernier puits vu ou lorsque l'équipe neuro-interventionnelle n'est pas immédiatement disponible à l'hôpital, une IRM multiparamétrique ou un CTP sont recommandés avant le traitement endovasculaire, bien que la décision de traitement ne soit prise qu'après les critères de score ASPECTS. Des examens NCCT ou IRM de suivi sont effectués dans les 24 heures pour évaluer le volume de l'infarctus et exclure une hémorragie intracrânienne ou un œdème malin. CTA, MRA ou TCD sont utilisés pour confirmer la revascularisation vasculaire persistante à 24 heures.

Le protocole CTP est réalisé sur un scanner à 64 détecteurs (APV General Electrics, GE Medical Systems ; Milwaukee, Wisconsin, États-Unis) et comprend des cartes de perfusion CBF, CBV, MTT et TMax. Le protocole MR est réalisé sur un 3 Tesla Siemens Magneton Verio avec une bobine de tête à 32 canaux. Les images IRM comprennent l'écho rappelé par gradient cérébral SWI/EPI axial (GRE), DWI, l'imagerie de récupération par inversion d'atténuation des fluides (FLAIR), Angio MR TOF, dMRA (angiographie IRM postcontraste dynamique) et l'étude de perfusion, qui est effectuée immédiatement après l'étude dynamique. Toutes les images sont anonymisées et stockées au format DICOM. Les enquêteurs en aveugle sur les résultats cliniques et la surveillance des SEP statuent sur toutes les études de neuroimagerie. Les enquêteurs en imagerie effectuent une analyse visuelle des variables qualitatives et une analyse quantitative des variables post-traitées : perméabilité de premier passage et cartes de perfusion. Le post-traitement des séquences DWI et de perfusion est effectué à l'aide de la plateforme Olea Sphere. De plus, le logiciel RAPID (iSchemaView, Redwood City, CA) est utilisé pour le calcul du volume de lésion ischémique de base et de suivi émergent sur les cartes MR-DWI ou CTP-rCBF et pour l'évaluation automatique du score ASPECTS sur NCCT et DWI-MR.

Les variables d'imagerie pré-procédurales incluent le volume et l'emplacement du noyau ischémique et du tissu hypoperfusé au départ, la gravité de l'hypoperfusion, le site d'occlusion et le degré de collatéraux selon l'échelle de classement collatéral artériel (ACG) si CTA ou en utilisant le classement collatéral ASITN/SIR Échelle du système si la dMRA est effectuée. Les images de suivi incluent le volume et l'emplacement de la lésion ischémique, la transformation hémorragique et l'état artériel.

Tests : surveillance des PES Les enregistrements des potentiels évoqués sont effectués par le système de surveillance peropératoire OSIRIS (Inomed Medizintechnik GmbH). L'enregistrement des PES est initié aux urgences ou à l'angiosuit avant la ponction inguinale et le traitement endovasculaire, et continu pendant l'intervention. Étant donné qu'il peut également y avoir des dommages neurologiques pendant la reperfusion (33), les enregistrements des PES sont prolongés jusqu'à ce que le patient quitte la salle d'angiographie et soit transféré à l'unité d'AVC aigu.

Les deux nerfs médians seront stimulés au niveau du poignet au moyen d'électrodes adhésives de surface. Les chercheurs utilisent une stimulation supramaximale définie comme l'intensité qui provoque un mouvement visuellement perceptible du membre stimulé. Les enquêteurs appliquent des impulsions électriques à onde carrée d'une durée de 0,2 ms à une fréquence de 5,7 Hz. Les enquêteurs ont utilisé une fréquence de 6,7 Hz si nécessaire en fonction du rapport signal sur bruit. Les PES sont enregistrés de manière référentielle à partir des positions C3' (stimulation du nerf médian droit) et C4' (stimulation du nerf médian gauche) et à partir d'une électrode de référence au niveau des électrodes Fpz (système international 10-20) ou Cz' (2 cm derrière Cz ). Les enquêteurs utilisent des électrodes aiguilles chez les patients conscients ou des électrodes « tire-bouchon » chez les patients sous anesthésie générale lors de la procédure de thrombectomie (Figure 1). Le signal a été filtré numériquement (bande passante de 5 à 200 Hz) et analysé dans une fenêtre de temps de 80 msec après le stimulus. Vingt à cent cinquante essais ont été moyennés en fonction du rapport signal sur bruit.

Le signal cible est la présence d'une réponse N20 ipsilatérale au site de l'AVC. Deuxièmement, les enquêteurs mesurent également l'amplitude et la latence de la réponse N20 à la fois ipsilatérale et controlatérale au site de l'AVC. Les traces des PES ont été analysées au moment de leur enregistrement par les examinateurs. Plus tard, ils ont également été analysés par un autre chercheur en aveugle sur les résultats cliniques et la surveillance des SEP.

Les potentiels évoqués moteurs ne peuvent pas être réalisés car les patients sont réveillés pendant la procédure endovasculaire selon la norme de soins actuelle

Critère de jugement principal Le critère de jugement principal est l'indépendance fonctionnelle à 7 jours ou à la sortie, définie par le score de l'échelle de Rankin modifiée de 0 à 2. Ce résultat précoce et plus faisable a une très forte corrélation avec la dépendance fonctionnelle à 90 jours (Davalos A et al. Lancet Neurol 2017). Les évaluateurs certifiés locaux qui ne sont pas au courant des résultats de la surveillance des SEP évaluent la principale variable de résultat chez chaque patient au moyen d'un entretien structuré.

Les critères de jugement secondaires Les critères de jugement secondaires sont le critère de jugement principal évalué à 90 jours, la sévérité de l'incapacité à 7 jours et à 90 jours, selon la répartition des scores sur l'échelle de Rankin modifiée (analyse par décalage), l'incapacité sévère (score de 5) et le décès (score de 6) sont combinés en une seule catégorie, la pire ; réponse spectaculaire précoce au traitement (définie comme une diminution du score NIHSS de 8 points ou plus par rapport au départ ou un score NIHSS de 0 à 2 à 24 heures) ; et amélioration neurologique à 24 heures définie comme une diminution du score NIHSS de 4 points ou plus par rapport au départ).

Les variables secondaires de neuroimagerie sont le volume de l'infarctus sur CT ou IRM à 24 heures ; revascularisation post-procédurale classée en échelle TICI modifiée 2b ou 3 (indiquant une reperfusion de plus de 50 % du territoire atteint) ; degré de revascularisation des vaisseaux sur l'angio-TDM (CTA) ou l'angio-IRM (ARM) à 24 heures en utilisant l'échelle AOL ou le TCD en utilisant le score TIMI. Dans un sous-groupe de patients avec une IRM multimodale ou une CTP pré- et post-MT, la récupération de la perfusion tissulaire sera calculée comme l'indice de reperfusion (TMax6s pré-MT x TMax6s post-MT)/TMax6s pré-MT). Dernièrement, les variables d'imagerie de base sont également étudiées en tant que prédicteurs potentiels de la récupération

Variables d'innocuité Les résultats d'innocuité sont les taux de décès et d'hémorragie intracrânienne symptomatique à 90 jours, tels que confirmés par neuroimagerie (CT ou IRM) évalués par des investigateurs en aveugle, selon la définition utilisée dans la Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS- PLUS). Les évaluateurs utilisent également la définition de l'hémorragie intracrânienne symptomatique qui a été utilisée dans la deuxième étude européenne-australasienne sur les AVC aigus (ECASS II). Un enquêteur indépendant juge les complications liées à la procédure. Les variations de pression artérielle au cours de la procédure sont également enregistrées.

Analyse statistique Toutes les analyses seront effectuées sur le nombre total de patients suivis (analyse de faisabilité). La principale mesure de l'ampleur de l'effet sera la sensibilité et la spécificité non ajustées (et leur IC à 95 %) de la réponse N20 sur les PES avant la MT pour prédire l'indépendance fonctionnelle à 7 jours ou à la sortie si elle est plus tôt après le traitement chez les patients ayant subi un AVC aigu et occlusion antérieure des gros vaisseaux.

Selon nos résultats préliminaires, la taille d'effet préétablie est un taux de vrais positifs de détection positive (indépendance fonctionnelle) > 92 % (sensibilité) en conservant un bon taux de vrais négatifs de détection négative (dépendance fonctionnelle) > 90 % (prédictif négatif). évaluer). Afin de maintenir les intervalles de confiance faibles à 95 % supérieurs à 85 % dans les deux proportions, et compte tenu d'un taux de détection négative de 28,6 %, 228 patients sont nécessaires, 65 sans réponse N20 et 163 avec une détection positive de la réponse N20. La valeur prédictive ajustée du biomarqueur N20 sur l'indépendance fonctionnelle après MT sera analysée par régression logistique binaire et sa valeur prédictive sur l'ensemble du handicap (analyse de décalage) par régression logistique ordinale. Les chercheurs construiront différents modèles de régression avec d'autres prédicteurs cliniques disponibles en milieu préhospitalier et avec ceux déterminés après l'admission à l'hôpital, y compris des prédicteurs d'imagerie cliniques et facilement évaluables. Cette analyse donnera le pouvoir prédictif indépendant de la réponse N20 pour une éventuelle prise de décision thérapeutique. Les chercheurs évalueront également l'effet binaire prédictif du N20 en fonction du temps écoulé entre l'apparition des symptômes et la première stimulation SEP et en fonction du temps écoulé entre l'apparition des symptômes et la revascularisation. Les analyses secondaires incluront l'association non ajustée de la réponse N20 avec les résultats secondaires cliniques et de neuroimagerie et les variables de sécurité.