PROMISE (Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов при остром ишемическом инсульте) (PROMISE)

PROMISE (Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов при остром ишемическом инсульте) — это проспективное обсервационное моноцентровое исследование мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов (СВП) со слепым клиническим и нейровизуализирующим обследованием когорты пациентов с острым ишемическим инсультом, перенесших эндоваскулярную механическую тромбэктомию (МТ). ). Исследование проводится в соответствии с обычными клиническими протоколами в соответствии с рекомендациями ESO и ASA (29). Все пациенты или их заместители дают письменное информированное согласие на использование их клинических данных в целях исследования.

Исследование было разработано для подтверждения в большой когорте диагностической гипотезы, ранее проверенной в экспериментальном академическом исследовании. Изобретение, как решение конкретной технологической задачи, новизна, полезность и неочевидность, защищено европейским патентом. Пилотное исследование было основано нашим академическим институтом. Это подтверждающее исследование направлено на подтверждение наличия ответа N20 при мониторинге SEP до и во время механической тромбэктомии (МТ) в качестве неинвазивного и полезного биомаркера функционального восстановления после МТ.

Период набора пациентов начался в феврале 2018 года и будет открыт до июня 2020 года, поскольку завершение проекта ожидается в декабре 2020 года. Подходящие пациенты старше 18 лет с оценкой, равной или менее 2 по модифицированной шкале Рэнкина, и окклюзией в переднем круге кровообращения (сегмент M1 или M2 средней мозговой артерии с или без ипсилатеральной внутренней сонной артерии (ICA) значительным стенозом или окклюзия, диагностированная с помощью КТ-ангиографии (КТА) или ангио-МРТ) Место проведения исследования является сертифицированным комплексным инсультным центром (CSC), который лечит более 500 пациентов с острым инсультом и ежегодно выполняет более 100 процедур тромбэктомии при механическом инсульте и укомплектован обученными нейроинтервенционными техника.

Было подсчитано, что выборка из 228 пациентов необходима для демонстрации полезности SEP. Их будут набирать из пациентов с острым инсультом, перенесших срочную тромбэктомию в нашем центре. Данные пациента планируется регистрировать вручную на бумаге и в электронном виде с помощью статистической программы (SPSS).

Рабочий процесс лечения и механической тромбэктомии. Альтеплаза внутривенно вводится в течение 4,5 часов подходящим пациентам после модели корабля или модели капельного введения с целевым средним временем DTN менее 35 минут. Целевое время от прибытия госпиталя в ЦСК до паховой пункции составляет 80 минут или меньше, а от исходной нейровизуализации до первой реперфузии — 90 минут или меньше. МТ выполняется с помощью стент-ретриверов или аспирации тромба. Использование общей анестезии или седации в сознании остается на усмотрение нейроинтервенционного персонала, но седация в сознании предпочтительнее интубации (30,31). Во время процедуры постоянно контролируют артериальное давление и жизненно важные функции. Пациентов госпитализируют в отделения интенсивной терапии инсульта (или в отделения интенсивной терапии, если необходимо) и лечат в соответствии с рекомендациями Европейской организации по борьбе с инсультом ESO (32).

Клинические и нейровизуализационные оценки Все участники прошли стандартные оценки демографических характеристик, истории болезни, лабораторных показателей и тяжести инсульта с помощью шкалы NIHSS на момент поступления. Показатели времени от начала инсульта до различных диагностических и лечебных вмешательств будут регистрироваться во время острой фазы. Базальная нейровизуализация может представлять собой нечетко неконтрастную компьютерную томографию головы (NCCT) плюс КТА, мультипараметрическую МРТ или перфузионную КТ (CTP), если МРТ недоступна. У пациентов, у которых исследование сосудистой окклюзии, подтверждающее квалифицирующую окклюзию, выполнено более чем через 4,5 часа после последней осмотренной лунки или когда нейроинтервенционная бригада не может быть немедленно доступна в больнице, перед эндоваскулярным лечением рекомендуется мультипараметрическая МРТ или КТР, хотя решение о лечении принимается только после критерии оценки ASPECTS. Последующие NCCT или МРТ выполняются в течение 24 часов для оценки объема инфаркта и исключения внутричерепного кровоизлияния или злокачественного отека. КТА, МРА или ТКД используются для подтверждения сохраняющейся реваскуляризации сосудов через 24 часа.

Протокол CTP выполняется на 64-детекторном сканере (APV General Electrics, GE Medical Systems; Милуоки, Висконсин, США) и включает карты перфузии CBF, CBV, MTT и TMax. Протокол MR выполняется на 3 Tesla Siemens Magneton Verio с 32-канальной головной катушкой. МР-изображения включают аксиальное мозговое SWI/EPI-градиентное эхо (GRE), DWI, визуализацию инверсии-восстановления с затуханием жидкости (FLAIR), МР-ангиографию TOF, dMRA (динамическую постконтрастную МР-ангиографию) и исследование перфузии, которое выполняется сразу после динамического исследования. Все изображения анонимны и хранятся в формате DICOM. Исследователи, ослепленные клиническими результатами и мониторингом SEP, выносят решения по всем нейровизуализирующим исследованиям. Исследователи визуализации выполняют визуальный анализ качественных переменных и количественный анализ переменных после обработки: проницаемость первого прохода и карты перфузии. Постобработка DWI и последовательностей перфузии выполняется с использованием платформы Olea Sphere. Кроме того, программное обеспечение RAPID (iSchemaView, Редвуд-Сити, Калифорния) используется для исходного и последующего расчета объема ишемического поражения на картах MR-DWI или CTP-rCBF, а также для автоматической оценки оценки ASPECTS на NCCT и DWI-MR.

Переменные визуализации перед процедурой включают объем и расположение ишемического ядра и гипоперфузной ткани на исходном уровне, тяжесть гипоперфузии, место окклюзии и степень коллатералей в соответствии со шкалой оценки артериальных коллатералей (ACG) при КТА или с использованием оценки коллатералей ASITN/SIR. Масштаб системы, если выполняется dMRA. Последующие изображения включают объем и расположение ишемического поражения, геморрагическую трансформацию и артериальный статус.

Тестирование: Мониторинг ССВ. Запись вызванных потенциалов осуществляется с помощью системы интраоперационного мониторинга OSIRIS (Inomed Medizintechnik GmbH). Запись SEP начинается в отделении неотложной помощи или в ангиокостюме перед паховой пункцией и эндоваскулярным лечением и продолжается во время процедуры. Поскольку во время реперфузии также могут быть неврологические повреждения (33), записи SEP продлеваются до тех пор, пока пациент не покинет кабинет ангиографии и не будет переведен в отделение острого инсульта.

Оба срединных нерва будут стимулироваться на запястье с помощью поверхностных клейких электродов. Исследователи используют супрамаксимальную стимуляцию, определяемую как интенсивность, вызывающая визуально ощутимое движение стимулируемой конечности. Исследователи применяют электрические импульсы прямоугольной формы длительностью 0,2 мс с частотой 5,7 Гц. Исследователи использовали частоту 6,7 Гц, если это требуется в соответствии с отношением сигнал/шум. SEP регистрируют эталонным образом с позиций C3' (стимуляция правого срединного нерва) и C4' (стимуляция левого срединного нерва) и с электрода сравнения на электродах Fpz (международная система 10-20) или Cz' (на 2 см позади Cz). ). Исследователи используют игольчатые электроды у пациентов в сознании или электроды типа «штопор» у пациентов под общей анестезией во время процедуры тромбэктомии (рис. 1). Сигнал подвергался цифровой фильтрации (полоса пропускания 5-200 Гц) и анализировался в пределах временного окна 80 мс после стимула. Усредняли от двадцати до ста пятидесяти проб в зависимости от отношения сигнал/шум.

Целевым сигналом является наличие ответа N20 ипсилатерально от места инсульта. Во-вторых, исследователи также измеряют амплитуду и латентность ответа N20 как ипсилатерально, так и контралатерально месту инсульта. Следы СЭП анализировались в момент их регистрации исследователями. Позже они также были проанализированы другим слепым исследователем на предмет клинического исхода и мониторинга СЭП.

Моторные вызванные потенциалы не могут быть выполнены, поскольку пациенты находятся в сознании во время эндоваскулярной процедуры в соответствии с текущими стандартами лечения.

Первичный исход Первичным исходом является функциональная независимость на 7-й день или выписка, определяемая 0-2 баллами по модифицированной шкале Рэнкина. Этот ранний и более возможный исход имеет очень высокую корреляцию с функциональной зависимостью на 90-й день (Davalos A et al. Ланцет Нейрол 2017). Местные сертифицированные оценщики, которые не осведомлены о результатах мониторинга ПОШ, оценивают первичную переменную исхода у каждого пациента с помощью структурированного интервью.

Вторичные исходы Вторичными клиническими исходами являются первичный исход, оцениваемый через 90 дней, тяжесть инвалидности через 7 дней и 90 дней в соответствии с распределением баллов по модифицированной шкале Рэнкина (сдвиговый анализ), тяжелая инвалидность (5 баллов) и смерть (6 баллов) объединены в одну худшую категорию; ранний резкий ответ на лечение (определяемый как снижение оценки по шкале NIHSS на 8 и более баллов по сравнению с исходным уровнем или по шкале NIHSS на 0–2 балла через 24 часа); и неврологическое улучшение через 24 часа, определяемое как снижение оценки по шкале NIHSS на 4 или более баллов по сравнению с исходным уровнем).

Вторичными переменными нейровизуализации являются предполагаемый объем инфаркта на КТ или МРТ через 24 часа; постпроцедурная реваскуляризация, классифицированная по модифицированной шкале TICI 2b или 3 (указывающая на реперфузию более 50% пораженной территории); степень реваскуляризации сосудов по данным КТ-ангиографии (КТА) или МР-ангиографии (МРА) через 24 часа по шкале AOL или ТКД по шкале TIMI. В подгруппе пациентов с мультимодальной МР или CTP до и после МТ восстановление тканевой перфузии будет рассчитываться как реперфузионный индекс (TMax6s до МТ x TMax6s после МТ)/TMax6s до МТ). В последнее время исходные параметры визуализации также изучаются как потенциальные предикторы выздоровления.

Показатели безопасности Исходы безопасности — это показатели смертности и симптоматических внутричерепных кровоизлияний через 90 дней, подтвержденные с помощью нейровизуализации (КТ или МРТ), оцененные исследователями вслепую, в соответствии с определением, используемым в исследовании «Безопасное внедрение тромболизиса при мониторинге инсульта» (SITS- НАИБОЛЕЕ). Оценщики также используют определение симптоматического внутричерепного кровоизлияния, которое использовалось во втором европейско-австралазийском исследовании острого инсульта (ECASS II). Независимый исследователь оценивает осложнения, связанные с процедурой. Изменения артериального давления во время процедуры также регистрируются.

Статистический анализ Все анализы будут проводиться для всех наблюдаемых пациентов (анализ осуществимости). Первичной мерой размера эффекта будет нескорректированная чувствительность и специфичность (и их 95% ДИ) ответа N20 на SEP до МТ при прогнозировании функциональной независимости через 7 дней или при выписке, если раньше после лечения, у пациентов с острым инсультом и окклюзия переднего крупного сосуда.

Согласно нашим предварительным результатам, предварительно установленный размер эффекта представляет собой истинно положительный уровень положительного обнаружения (функциональная независимость) > 92% (чувствительность), сохраняя хороший уровень истинно отрицательного или отрицательного обнаружения (функциональная зависимость)> 90% (отрицательный прогностический фактор). стоимость). Для того чтобы сохранить 95% низкие доверительные интервалы выше 85% в обеих пропорциях и с учетом частоты выявления отрицательных результатов в 28,6%, необходимо 228 пациентов, 65 без ответа N20 и 163 с положительным обнаружением ответа N20. Скорректированное прогностическое значение биомаркера N20 для функциональной независимости после МТ будет проанализировано с помощью бинарной логистической регрессии, а его прогностическое значение для всего диапазона инвалидности (анализ смен) - с помощью порядковой логистической регрессии. Исследователи будут строить различные модели регрессии с другими клиническими предикторами, доступными на догоспитальном этапе, и с теми, которые определяются после госпитализации, включая клинические и легко оцениваемые предикторы визуализации. Этот анализ даст независимую прогностическую силу ответа N20 для потенциального принятия решения о лечении. Исследователи также оценят прогностический бинарный эффект N20 в зависимости от времени от появления симптомов до первой стимуляции SEP и от времени от появления симптомов до реваскуляризации. Вторичный анализ будет включать нескорректированную связь ответа N20 со вторичными клиническими и нейровизуализационными результатами и переменными безопасности.