PROMISE (Somatosensorisk fremkaldte potentialer overvågning under akut iskæmisk slagtilfælde) undersøgelse (PROMISE)

PROMISE (somatosensorisk fremkaldte potentialer overvågning under akut iskæmisk slagtilfælde) er et prospektivt, observationelt, enkeltcenter studie af somatosensorisk fremkaldte potentialer (SEP'er) overvågning med blindet klinisk og neuroimaging evaluering af en kohorte af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde, der gennemgår endovasektomisk endovaskulær ). Undersøgelsen udføres i henhold til kliniske rutineprotokoller efter ESO- og ASA-retningslinjerne (29). Alle patienter eller deres surrogater giver skriftligt informeret samtykke til at bruge deres kliniske data til forskningsformål.

Undersøgelsen er designet til at bekræfte i en stor kohorte en diagnostisk hypotese, der tidligere er testet i et akademisk pilotstudie. Opfindelsen, som en løsning på et specifikt teknologisk problem, nyhed, anvendelighed og ikke-oplagthed, er blevet beskyttet af et europæisk patent. Pilotundersøgelsen blev grundlagt af vores akademiske institution. Denne bekræftende undersøgelse har til formål at validere tilstedeværelsen af ​​N20-responsen på SEP-overvågning før og under den mekaniske trombektomi (MT) som en ikke-invasiv og nyttig biomarkør for funktionel genopretning efter MT.

Patientrekrutteringsperioden er startet i februar 2018 og vil være åben indtil juni 2020, da projektets afslutning forventes i december 2020. Berettigede patienter er ældre end 18 år med en score lig med eller mindre på 2 i den modificerede Rankin-skala og en okklusion i det forreste kredsløb (M1- eller M2-segment af den midterste cerebrale arterie med eller uden ipsilateral intern carotisarterie (ICA) signifikant stenose eller okklusion diagnosticeret ved CT-angiografi (CTA) eller angio-MRI) Studiestedet er et certificeret omfattende slagtilfældecenter (CSC), der behandler mere end 500 patienter med akut slagtilfælde og udfører mere end 100 mekaniske slagtilfælde-trombektomiprocedurer årligt og er bemandet af uddannet neurointerventionel teknik.

En prøve på 228 patienter er blevet estimeret til at være nødvendig for at demonstrere nytten af ​​SEP'er. De vil blive rekrutteret fra patienter med akut slagtilfælde, der er gennemgået akut trombektomi i vores center. Data om patienten vil blive registreret manuelt på papir og elektronisk med et statistisk program (SPSS).

Medicinsk behandling og mekanisk trombektomi arbejdsgang. Intravenøs alteplase gives inden for 4,5 timer til egnede patienter efter en modelskibs- eller drop- og skibsmodel med en DTN-måltid på mindre end 35 min. Måltiden fra hospitalsankomst til CSC til lyskepunktur er 80 minutter eller mindre, og fra undersøgelsens baseline neuroimaging til første reperfusion er 90 minutter eller mindre. MT udføres med stent retrievere eller trombeaspiration. Brugen af ​​generel anæstesi eller bevidst sedation overlades til det neurointerventionelle personales skøn, men bevidst sedation foretrækkes frem for intubation (30,31). BP og vitale tegn overvåges løbende under proceduren. Patienter indlægges på akutte apopleksienheder (eller ICU, hvis det er nødvendigt) og behandles i henhold til retningslinjerne fra European Stroke Organisation ESO(32)

Kliniske og neuroimaging-vurderinger Alle deltagere har standardvurderinger af demografiske karakteristika, sygehistorie, laboratorieværdier og slagtilfælde ved hjælp af NIHSS-score på tidspunktet for indlæggelsen. Tidsmålinger fra slagtilfældedebut til forskellige diagnostiske og behandlingsinterventioner vil blive registreret i den akutte fase. Basal neuroimaging kan være utydelig non-contrast head computed tomography (NCCT) plus CTA, multiparametrisk MR eller perfusion CT (CTP), hvis MR ikke er tilgængelig. Hos patienter, hvis vaskulære okklusionsundersøgelse, der bekræfter kvalificerende okklusion, er udført ud over 4,5 timer efter sidst set godt, eller når det neurointerventionelle team ikke er umiddelbart tilgængeligt på hospitalet, anbefales multiparametrisk MR eller CTP før endovaskulær behandling, selvom behandlingsbeslutningen kun træffes efter ASPECTS-scorekriterierne. Opfølgende NCCT- eller MR-scanninger udføres inden for 24 timer til vurdering af infarktvolumen og for at udelukke intrakraniel blødning eller malignt ødem. CTA, MRA eller TCD bruges til at bekræfte vedvarende karrevaskularisering efter 24 timer.

CTP-protokollen udføres på en 64-detektor-scanner (APV General Electrics, GE Medical Systems; Milwaukee, Wisconsin, USA) og inkluderer CBF-, CBV-, MTT- og TMax-perfusionskort. MR-protokollen udføres på en 3 Tesla Siemens Magneton Verio med en 32-kanals hovedspole. MR-billeder omfatter aksial hjerne SWI/EPI-gradient tilbagekaldt ekko (GRE), DWI, fluid attenuation inversion recovery imaging (FLAIR), Angio MR TOF, dMRA (dynamisk postkontrast MR angiografi) og perfusionsundersøgelse, som udføres umiddelbart efter dynamisk undersøgelse. Alle billeder er anonymiserede og gemt i DICOM-format. Blindede efterforskere til kliniske resultater og SEP'er overvågning bedømmer alle neuroimaging undersøgelser. Billeddannende efterforskere udfører en visuel analyse af kvalitative variable og kvantitativ analyse af efterbehandlede variable: firstpass permeabilitet og perfusionskort. Efterbehandling af DWI og perfusionssekvenser udføres ved at bruge Olea Sphere platform. Derudover bruges RAPID-software (iSchemaView, Redwood City, CA) til emergent baseline og opfølgende beregning af iskæmisk læsionsvolumen på MR-DWI- eller CTP-rCBF-kort og til den automatiske evaluering af ASPECTS-score på NCCT og DWI-MR.

Præ-proceduremæssige billeddiagnostiske variabler inkluderer volumen og placering af iskæmisk kerne og hypoperfunderet væv ved baseline, sværhedsgraden af ​​hypoperfusion, okklusionssted og grad af collateraler i henhold til Arterial Collateral Grading Scale (ACG) hvis CTA eller ved brug af ASITN/SIR Collateral Grading Systemskala hvis dMRA udføres. Opfølgningsbilleder inkluderer volumen og placering af iskæmisk læsion, hæmoragisk transformation og arteriel status.

Test: SEP'er, der overvåger fremkaldte potentialer optagelser udføres af det intraoperative overvågningssystem OSIRIS (Inomed Medizintechnik GmbH). SEP-optagelse påbegyndes på skadestuen eller angiodragten før lyskepunktur og endovaskulær behandling og kontinuerligt under proceduren. Fordi der også kan være neurologisk skade under reperfusion (33), forlænges SEPs optagelser, indtil patienten forlader angiografirummet og overføres til akut slagtilfælde.

Begge medianusnerver vil blive stimuleret ved håndleddet ved hjælp af overfladeklæbende elektroder. Forskerne bruger supramaksimal stimulation defineret som den intensitet, der forårsager visuelt mærkbar bevægelse af det stimulerede lem. Efterforskerne anvender firkantbølge-elektriske impulser af 0,2 ms varighed ved en frekvens på 5,7 Hz. Efterforskerne brugte en hastighed på 6,7 Hz, hvis det er påkrævet i henhold til signal-til-støj-forholdet. SEP'er optages på en referentiel måde fra positionerne C3' (højre median nervestimulering) og C4' (venstre median nervestimulation) og fra en referenceelektrode ved Fpz (internationalt 10-20 system) eller Cz' elektroder (2 cm bag Cz) ). Efterforskerne bruger nåleelektroder hos patienter ved bevidsthed eller "propskrue"-elektroder hos patienter under generel anæstesi under trombektomiproceduren (figur 1). Signalet blev digitalt filtreret (5-200 Hz båndpas) og analyseret inden for 80 msek tidsvindue efter stimulus. Tyve til hundrede og halvtreds forsøg blev gennemsnittet afhængigt af signal-til-støj-forholdet.

Målsignalet er tilstedeværelsen af ​​N20-respons ipsilateralt til slagstedet. Sekundært måler efterforskerne også amplituden og latensen af ​​N20-respons både ipsilateralt og kontralateralt til slagtilfældestedet. SEP-spor blev analyseret i det øjeblik, de blev optaget af eksaminatorerne. Senere blev de også analyseret af en anden blindet efterforsker til kliniske resultater og SEP-overvågning.

Motorisk fremkaldte potentialer kan ikke udføres, fordi patienter er vågne under den endovaskulære procedure i henhold til den nuværende standard for pleje

Primært resultat Det primære resultat er den funktionelle uafhængighed efter 7 dage eller udskrivning, defineret af den modificerede Rankin-skala score 0-2. Dette tidlige og mere gennemførlige resultat har en meget høj korrelation med funktionel afhængighed efter 90 dage (Davalos A et al. Lancet Neurol 2017). Lokale certificerede bedømmere, der ikke er klar over SEP's overvågningsresultater, evaluerer den primære udfaldsvariabel i hver patient ved hjælp af et struktureret interview.

Sekundære resultater Sekundære kliniske resultater er det primære resultat evalueret efter 90 dage, sværhedsgraden af ​​invaliditet efter 7 dage og 90 dage i henhold til fordelingen af ​​score på den modificerede Rankin-skala (skiftanalyse), alvorlig invaliditet (score på 5) og dødsfald (score på 6) kombineres i en enkelt, værste kategori; tidlig dramatisk respons på behandling (defineret som et fald i NIHSS-score på 8 eller flere point fra baseline eller en NIHSS-score på 0 til 2 efter 24 timer); og neurologisk forbedring efter 24 timer defineret som et fald i NIHSS-score på 4 eller flere point fra baseline).

Sekundære neuroimaging-variabler bedømmes infarktvolumen på CT eller MRI efter 24 timer; postprocedural revaskularisering klassificeret som modificeret TICI skala 2b eller 3 (indikerer reperfusion af mere end 50 % af det berørte territorium); grad af karrevaskularisering på CT-angiografi (CTA) eller MR-angiografi (MRA) efter 24 timer ved brug af AOL-skala eller TCD ved brug af TIMI-score. I en undergruppe af patienter med præ- og post-MT multimodal MR eller CTP vil det blive beregnet vævsperfusionsgenvinding som reperfusionsindekset (TMax6s præ-MT x TMax6s post-MT)/TMax6s præ-MT). På det seneste er baseline billeddannelsesvariabler også undersøgt som potentielle forudsigere for bedring

Sikkerhedsvariable Sikkerhedsresultater er antallet af dødsfald og symptomatisk intrakraniel blødning efter 90 dage, som bekræftet på neuroimaging (CT eller MRI) evalueret af blindede efterforskere i henhold til definitionen brugt i Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS- MEST). Evaluatorer anvender også definitionen af ​​symptomatisk intrakraniel blødning, som blev brugt i den anden European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II). En uafhængig investigator bedømmer procedurerelaterede komplikationer. Blodtryksvariationer under proceduren registreres også.

Statistisk analyse Alle analyser vil blive udført i det samlede antal overvågede patienter (gennemførlighedsanalyse). Det primære mål for effektstørrelsen vil være den ujusterede sensitivitet og specificitet (og deres 95% CI) af N20-responsen på SEP'er før MT til forudsigelse af funktionel uafhængighed efter 7 dage eller ved udskrivelse, hvis tidligere efter behandling hos patienter med akut slagtilfælde og forreste storkarokklusion.

Ifølge vores foreløbige resultater er den forudbestemte effektstørrelse en sand-positiv frekvens af positiv detektion (funktionel uafhængighed) på > 92 % (følsomhed), der bibeholder en god frekvens af sand-negativ eller negativ påvisning (funktionel afhængighed) > 90 % (negativ prædiktiv) værdi). For at bibeholde de 95 % lave konfidensintervaller over 85 % i begge proportioner, og i betragtning af en negativ påvisningsrate på 28,6 %, er der behov for 228 patienter, 65 uden N20-respons og 163 med positiv påvisning af N20-respons. Den justerede prædiktive værdi af N20-biomarkøren på funktionel uafhængighed efter MT vil blive analyseret ved binær logistisk regression og dens prædiktive værdi på hele rækken af ​​handicap (skiftanalyse) ved ordinær logistisk regression. Efterforskerne vil konstruere forskellige regressionsmodeller med andre kliniske prædiktorer, der er tilgængelige i det præhospitale miljø og med dem, der bestemmes efter hospitalsindlæggelse, herunder kliniske og let vurderelige billeddiagnostiske prædiktorer. Denne analyse vil give N20-responsets uafhængige forudsigelseskraft til en potentiel behandlingsbeslutning. Forskerne vil også evaluere den prædiktive binære effekt af N20 som en funktion af tiden fra symptomstart til den første SEP-stimulering og som funktion af tid fra symptomstart til revaskularisering. Sekundære analyser vil omfatte ujusteret association af N20-respons med sekundære kliniske og neuroimaging-resultater og sikkerhedsvariabler.