PROMISE (szomatoszenzoros kiváltott potenciálok monitorozása akut ischaemiás stroke során) tanulmány (PROMISE)

A PROMISE (szomatoszenzoros potenciálok monitorozása az akut ischaemiás stroke során) egy prospektív, megfigyeléses, egyközpontú vizsgálat a szomatoszenzoros kiváltott potenciálok (SEP) monitorozására, vak klinikai és neuroimaging értékeléssel akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek egy csoportjának, akik endovaszkuláris mechanikus endovaszkuláris műtéten estek át (MT). ). A vizsgálatot az ESO és az ASA irányelveit követő klinikai rutin protokollok szerint végzik (29). Minden beteg vagy helyettesítőjük írásos beleegyezését adja klinikai adatainak kutatási célú felhasználásához.

A tanulmányt arra tervezték, hogy egy nagy kohorszban megerősítsen egy diagnosztikai hipotézist, amelyet korábban egy kísérleti akadémiai tanulmányban teszteltek. A találmány, mint egy konkrét technológiai probléma megoldása, újdonság, hasznosság és nem nyilvánvaló, európai szabadalom oltalmat kapott. A kísérleti tanulmányt akadémiai intézményünk alapította. Ennek a megerősítő vizsgálatnak az a célja, hogy validálja az N20-válasz jelenlétét a mechanikus trombektómia (MT) előtti és alatti SEP-monitorozás során, mint a MT utáni funkcionális helyreállítás nem invazív és hasznos biomarkereként.

A betegek toborzási időszaka 2018 februárjában kezdődött, és 2020 júniusáig tart nyitva, mivel a projekt várhatóan 2020 decemberében fejeződik be. A jogosultak 18 évesnél idősebbek, akiknek a módosított Rankin-skála 2-es vagy annál kisebb pontszáma van, és az elülső keringésben (a középső agyi artéria M1 vagy M2 szegmense ipszilaterális belső nyaki artériával (ICA) vagy anélkül, jelentős szűkület, ill. CT-angiográfiával (CTA) vagy angio-MRI-vel diagnosztizált elzáródás A vizsgálati helyszín egy hitelesített átfogó stroke-központ (CSC), amely több mint 500 akut stroke-ban szenvedő beteget kezel, és évente több mint 100 mechanikus stroke-thrombectomiás eljárást hajt végre, és képzett neurointervenciós személyzettel rendelkezik. technika.

A becslések szerint 228 betegből álló minta szükséges a SEP-ek hasznosságának bemutatásához. Központunkban sürgős thrombectomián átesett akut stroke-betegek közül kerülnek ki. A páciens adatait manuálisan papír alapon és elektronikusan, statisztikai programmal (SPSS) rögzítjük.

Orvosi kezelés és mechanikus thrombectomia munkafolyamata. Az intravénás alteplázt 4,5 órán belül adják be az erre alkalmas betegeknek modellhajót vagy cseppentős modellt követően, ahol a DTN-cél medián ideje kevesebb, mint 35 perc. A célidő a CSC-be érkezéstől az ágyékpunkcióig 80 perc vagy kevesebb, és a vizsgálati kiindulási neuroimagingtől az első reperfúzióig 90 perc vagy kevesebb. Az MT-t stent retrieverekkel vagy thrombus aspirációval végezzük. Az általános érzéstelenítés vagy a tudatos szedáció alkalmazása a neurointervenciós személyzet mérlegelésére van bízva, de a tudatos szedációt részesítik előnyben az intubációval szemben (30,31). Az eljárás során folyamatosan ellenőrizzük a vérnyomást és az életjeleket. A betegeket az akut stroke osztályokon (vagy szükség esetén intenzív osztályon) veszik fel, és az Európai Stroke Szervezet ESO irányelveinek megfelelően kezelik őket (32).

Klinikai és idegi képalkotó vizsgálatok Minden résztvevő rendelkezik a demográfiai jellemzők, a kórelőzmény, a laboratóriumi értékek és a stroke súlyosságának standard értékelésével a NIHSS pontszám alapján a felvétel pillanatában. A stroke kezdetétől a különböző diagnosztikai és kezelési beavatkozásokig terjedő időmérőket rögzítjük az akut fázisban. A bazális neuroimaging lehet egyértelműen nem kontrasztos fej számítógépes tomográfia (NCCT) plusz CTA, többparaméteres MR vagy perfúziós CT (CTP), ha MR nem áll rendelkezésre. Azoknál a betegeknél, akiknél a minősítő elzáródást megerősítő vaszkuláris elzáródási vizsgálatot az utolsó észlelés utáni 4,5 órán túl végezték el, vagy ha a neurointervenciós csapat nem áll azonnal rendelkezésre a kórházban, az endovaszkuláris kezelés előtt multiparaméteres MR vagy CTP javasolt, bár a kezelésről csak azután döntenek. az SZEMPONTOK pontozási kritériumait. Az NCCT- vagy MR-vizsgálatokat 24 órán belül végezzük az infarktus térfogatának felmérésére, valamint az intracranialis vérzés vagy rosszindulatú ödéma kizárására. A CTA-t, MRA-t vagy TCD-t használják a 24 óra elteltével fennálló ér-revaszkularizáció megerősítésére.

A CTP protokollt 64 detektoros szkenneren hajtják végre (APV General Electrics, GE Medical Systems; Milwaukee, Wisconsin, USA), és CBF, CBV, MTT és TMax perfúziós térképeket tartalmaz. Az MR protokollt egy 3 Tesla Siemens Magneton Verio-n hajtják végre, 32 csatornás fejtekerccsel. Az MR-képek közé tartozik az axiális agy SWI/EPI-gradiens visszahívott visszhangja (GRE), DWI, folyadékgyengüléses inverziós helyreállítási képalkotás (FLAIR), Angio MR TOF, dMRA (dinamikus posztkontraszt MR angiográfia) és perfúziós vizsgálat, amelyet közvetlenül a dinamikus vizsgálat után végeznek el. Minden kép anonimizált és DICOM formátumban tárolódik. A klinikai kimenetelre és a SEP-ek monitorozására elvakult kutatók döntenek minden neuroimaging vizsgálatról. A képalkotó kutatók a kvalitatív változók vizuális elemzését és az utólagos feldolgozott változók kvantitatív elemzését végzik: firstpass permeabilitás és perfúziós térképek. A DWI és a perfúziós szekvenciák utófeldolgozása az Olea Sphere platformon történik. Ezenkívül a RAPID szoftvert (iSchemaView, Redwood City, CA) használják az MR-DWI vagy CTP-rCBF térképeken a felmerülő kiindulási és követési ischaemiás elváltozások térfogatának kiszámításához, valamint az NCCT és DWI-MR ASPECTS pontszámának automatikus kiértékeléséhez.

Az eljárás előtti képalkotó változók közé tartozik az ischaemiás mag és a hipoperfundált szövet térfogata és elhelyezkedése az alapvonalon, a hipoperfúzió súlyossága, az elzáródás helye és a kollaterálisok mértéke az artériás kollaterális osztályozási skála (ACG) szerint, ha CTA vagy az ASITN/SIR Collateral Grading használata. Rendszerskálázás, ha dMRA-t hajtanak végre. A nyomon követett képek tartalmazzák az ischaemiás lézió térfogatát és helyét, a vérzéses átalakulást és az artériás állapotot.

Tesztelés: SEP monitorozás A kiváltott potenciálok rögzítését az OSIRIS (Inomed Medizintechnik GmbH) intraoperatív monitorozó rendszer végzi. A SEP-rögzítés a sürgősségi osztályon vagy az angioruhában kezdődik a lágyékpunkció és az endovaszkuláris kezelés előtt, és folyamatos a beavatkozás alatt. Mivel a reperfúzió során neurológiai károsodások is előfordulhatnak (33), a SEP-felvételek meghosszabbodnak, amíg a beteg elhagyja az angiográfiás szobát, és átkerül az Acute Stroke Osztályra.

A csuklónál mindkét középső ideget felületi tapadó elektródák stimulálják. A kutatók szupramaximális stimulációt alkalmaznak, amelyet az intenzitásként határoznak meg, amely a stimulált végtag vizuálisan érzékelhető mozgását okozza. A kutatók 0,2 ms időtartamú négyszöghullámú elektromos impulzusokat alkalmaznak 5,7 Hz-es frekvencián. A nyomozók 6,7 Hz-es frekvenciát használtak, ha a jel-zaj arány szerint ez szükséges. A SEP-eket referencia módon rögzítik a C3' (jobb medián idegstimuláció) és C4' (bal oldali idegingerlés) pozíciókból, valamint egy referenciaelektródáról az Fpz (nemzetközi 10-20 rendszer) vagy Cz' elektródákon (2 cm-rel a Cz mögött) ). A kutatók tűelektródákat használnak az eszméleténél lévő betegeknél, vagy "parafacsavaros" elektródákat az általános érzéstelenítés alatt álló betegeknél a thrombectomiás eljárás során (1. ábra). A jelet digitálisan szűrtük (5-200 Hz sáváteresztő), és 80 msec időablak után elemeztük. A jel-zaj aránytól függően húsz-százötven kísérletet átlagoltak.

A céljel az N20 válasz jelenléte a stroke helyével azonos oldalon. Másodsorban a kutatók az N20 válasz amplitúdóját és látenciáját is mérik, mind az ipszilaterális, mind a kontralaterálisan a stroke helyével szemben. A SEP nyomait rögzítésük pillanatában elemezték a vizsgálók. Később egy másik vak vizsgáló is elemezte őket a klinikai kimenetel és az SEP monitorozása céljából.

A motoros kiváltott potenciálok nem végezhetők el, mert a betegek ébren vannak az endovaszkuláris beavatkozás során a jelenlegi ellátási színvonal szerint

Elsődleges eredmény Az elsődleges eredmény a funkcionális függetlenség 7 nap után vagy elbocsátás, amelyet a módosított Rankin-skála 0-2 pontszáma határoz meg. Ez a korai és jobban megvalósítható eredmény nagyon magas korrelációt mutat a 90 napos funkcionális függőséggel (Davalos A et al. Lancet Neurol 2017). A helyi minősített értékelők, akik nincsenek tisztában a SEP-ek monitorozási eredményeivel, strukturált interjú segítségével értékelik az elsődleges kimeneti változót minden egyes páciensnél.

Másodlagos kimenetelek A másodlagos klinikai kimenetelek a 90 nap után értékelt elsődleges kimenetel, a rokkantság súlyossága 7 nap és 90 nap után, a pontszámok eloszlása ​​szerint a módosított Rankin-skála (eltolásanalízis), a súlyos rokkantság (5-ös pontszám) és a halálozás. (6-os pontszám) egyetlen, legrosszabb kategóriába tartoznak; korai drámai válasz a kezelésre (az NIHSS pontszám 8 vagy több ponttal történő csökkenése a kiindulási értékhez képest vagy 0-2 NIHSS pontszám 24 órán belül); és a 24 órás neurológiai javulás a NIHSS-pontszám 4 vagy több ponttal való csökkenéseként definiálva a kiindulási értékhez képest).

A másodlagos neuroimaging változók az infarktus térfogatát CT vagy MRI alapján 24 óra elteltével határozzák meg; 2b vagy 3 módosított TICI-skála besorolású posztprocedurális revaszkularizáció (az érintett terület több mint 50%-ának reperfúzióját jelzi); fokú ér revaszkularizáció CT-angiográfián (CTA) vagy MR-angiográfián (MRA) 24 órán belül AOL-skála vagy TCD-vel a TIMI-pontszám használatával. A pre- és poszt-MT multimodális MR-ben vagy CTP-ben szenvedő betegek egy alcsoportjában a szöveti perfúziós felépülést a reperfúziós indexként számítják ki (TMax6s pre-MT x TMax6s post-MT)/TMax6s pre-MT. Az utóbbi időben a kiindulási képalkotó változókat is tanulmányozzák a gyógyulás potenciális előrejelzőjeként

Biztonsági változók A biztonsági eredmények a halálozás és a tünetekkel járó koponyaűri vérzések aránya 90 napon belül, amint azt a vak kutatók által értékelt neuroimaging (CT vagy MRI) megerősítette, a Trombolysis biztonságos megvalósítása a Stroke-Monitoring Studyban (SITS-) használt definíció szerint. A LEGTÖBB). Az értékelők a szimptomatikus intracranialis vérzés definícióját is használják, amelyet a második európai-ausztráliai akut stroke-vizsgálatban (ECASS II) használtak. Egy független vizsgáló dönt az eljárással összefüggő szövődményekről. Az eljárás során a vérnyomás változásait is rögzítik.

Statisztikai elemzés Valamennyi elemzést az összes megfigyelt betegen végeznek el (megvalósíthatósági elemzés). A hatás méretének elsődleges mértéke az N20 válasz korrigálatlan szenzitivitása és specificitása (és ezek 95%-os CI) az MT előtti SEP-eken a funkcionális függetlenség előrejelzésében 7 nap után, vagy az elbocsátáskor, ha korábban a kezelés után akut stroke-ban szenvedő betegeknél és elülső nagy ér elzáródása.

Előzetes eredményeink szerint az előre megállapított hatásméret a pozitív észlelési arány (funkcionális függetlenség) >92% (érzékenység), megtartva a negatív észlelés (funkcionális függőség) valós-negatív arányának jó arányát >90% (negatív prediktív) érték). A 95%-os alacsony konfidenciaintervallum 85% feletti megőrzéséhez mindkét arányban, és figyelembe véve a 28,6%-os negatív kimutatási arányt, 228 betegre van szükség, 65 N20 válasz nélkül és 163 N20 válasz pozitív észlelése esetén. Az N20 biomarker funkcionális függetlenségre kiigazított prediktív értékét MT után bináris logisztikus regresszióval, a fogyatékosság teljes tartományára vonatkozó prediktív értékét pedig ordinális logisztikus regresszióval (eltolásanalízis) elemzik. A kutatók különböző regressziós modelleket készítenek a prehospital környezetben elérhető egyéb klinikai prediktorokkal és a kórházi felvétel után meghatározottakkal, beleértve a klinikai és könnyen értékelhető képalkotó prediktorokat is. Ez az elemzés megadja az N20 válasz független előrejelző erejét a lehetséges kezelési döntéshozatalhoz. A kutatók értékelni fogják az N20 prediktív bináris hatását is a tünetek megjelenésétől az első SEP-stimulációig eltelt idő függvényében, valamint a tünetek megjelenésétől a revaszkularizációig eltelt idő függvényében. A másodlagos elemzések magukban foglalják az N20-válasz korrigálatlan összefüggését a másodlagos klinikai és neuroimaging eredményekkel és biztonsági változókkal.