PROMISE (急性虚血性脳卒中中の体性感覚誘発電位モニタリング) 研究 (PROMISE)

PROMISE (somatosensory evoked PotEntials Monitoring during the acute ischemic StrokE) は、血管内機械的血栓除去術 (MT) を受ける急性虚血性脳卒中患者のコホートの盲検化された臨床的および神経画像評価による、体性感覚誘発電位 (SEP) モニタリングの前向き、観察的、単一施設研究です。 ）。 この研究は、ESO および ASA ガイドライン (29) に従って、日常的な臨床プロトコルの下で実施されます。 すべての患者またはその代理人は、研究目的で臨床データを使用することについて、書面によるインフォームド コンセントを提供します。

この研究は、パイロットの学術研究で以前にテストされた診断仮説を大規模なコホートで確認するように設計されています。 特定の技術的問題、新規性、有用性、および非自明性に対する解決策としての発明は、欧州特許によって保護されています。 パイロット研究は、私たちの学術機関によって設立されました。 この確認研究は、MT 後の機能回復の非侵襲的で有用なバイオマーカーとして、機械的血栓除去 (MT) の前および最中の SEP モニタリングにおける N20 応答の存在を検証することを目的としています。

患者募集期間は 2018 年 2 月に開始され、プロジェクトの終了は 2020 年 12 月に予定されているため、2020 年 6 月まで開かれます。 適格な患者は18歳以上で、修正ランキンスケールでスコアが2以下で、前方循環の閉塞（同側内頸動脈（ICA）の有無にかかわらず中大脳動脈のM1またはM2セグメント）の重大な狭窄またはCT 血管造影法 (CTA) または angio-MRI によって診断された閉塞) 研究サイトは、500 人以上の急性脳卒中患者を治療し、年間 100 件以上の機械的脳卒中血栓切除術を実施する認定総合脳卒中センター (CSC) であり、訓練を受けた神経介入専門医が配置されています。技術。

SEP の有用性を実証するには、228 人の患者のサンプルが必要であると推定されています。 当センターで緊急血栓除去術を受けた急性期脳卒中患者から募集する予定です。 患者のデータは、紙に手動で登録され、統計プログラム（SPSS）を使用して電子的に登録されます。

治療と機械的血栓除去のワークフロー。 静脈内アルテプラーゼは、DTN 目標中央値時間が 35 分未満のモデル船または点滴および船モデルに従って、適格な患者に 4.5 時間以内に投与されます。 CSC への病院到着から鼠径部穿刺までの目標時間は 80 分以内であり、研究のベースラインの神経画像検査から最初の再灌流までは 90 分以内です。 MT は、ステント レトリーバーまたは血栓吸引で実行されます。 全身麻酔または意識下鎮静の使用は神経介入スタッフの裁量に任されていますが、意識下鎮静は挿管よりも好まれます (30,31)。 BP とバイタル サインは、手順中に継続的に監視されます。 患者は急性脳卒中病棟 (または必要に応じて ICU) に入院し、欧州脳卒中機構の ESO ガイドラインに従って治療されます(32)。

臨床および神経画像評価 すべての参加者は、入院時のNIHSSスコアによる人口統計学的特徴、病歴、検査値、および脳卒中重症度の標準的な評価を受けています。 脳卒中の発症からさまざまな診断および治療介入までの時間指標は、急性期に記録されます。 MR が利用できない場合、基本的な神経画像は、不明瞭な非造影頭部コンピュータ断層撮影 (NCCT) と CTA、マルチパラメトリック MR または灌流 CT (CTP) である可能性があります。 適格な閉塞を確認する血管閉塞研究が最後によく見られてから 4.5 時間を超えて実施された患者、または神経介入チームが院内ですぐに対応できない場合、血管内治療の前にマルチパラメトリック MR または CTP が推奨されますが、治療の決定は次の後にのみ行われます。 ASPECTS スコア基準。 追跡NCCTまたはMRスキャンを24時間以内に実施して、梗塞体積を評価し、頭蓋内出血または悪性浮腫を除外します。 CTA、MRA、または TCD を使用して、24 時間で血管再生が持続していることを確認します。

CTP プロトコルは、64 検出器スキャナー (APV General Electrics、GE Medical Systems、米国ウィスコンシン州ミルウォーキー) で実行され、CBF、CBV、MTT、および TMax 灌流マップが含まれます。 MR プロトコルは、32 チャンネル ヘッド コイルを備えた 3 テスラ Siemens マグネトン Verio で実行されます。 MR 画像には、脳軸 SWI/EPI 勾配リコール エコー (GRE)、DWI、流体減衰反転回復画像 (FLAIR)、Angio MR TOF、dMRA (動的造影後 MR アンギオグラフィー)、および動的研究の直後に実行される灌流研究が含まれます。 すべての画像は匿名化され、DICOM 形式で保存されます。 臨床転帰と SEP モニタリングに対する盲検化された研究者は、すべての神経画像研究を裁定します。 イメージング研究者は、質的変数の視覚的分析と後処理された変数の定量的分析を実行します: 初回通過透過性と灌流マップ。 DWI および灌流シーケンスの後処理は、Olea Sphere プラットフォームを使用して行われます。 さらに、RAPID ソフトウェア (iSchemaView、Redwood City、CA) は、MR-DWI または CTP-rCBF マップでの緊急ベースラインおよびフォローアップ虚血性病変体積の計算、および NCCT および DWI-MR での ASPECTS スコアの自動評価に使用されます。

処置前の画像変数には、ベースラインでの虚血性コアおよび低灌流組織の体積と位置、低灌流の重症度、閉塞部位、および CTA の場合は動脈側副グレーディング スケール (ACG) による、または ASITN/SIR 側副グレーディングを使用した側副血行路の程度が含まれます。 dMRA が実行される場合のシステム スケール。 追跡画像には、虚血性病変の体積と位置、出血性変化、および動脈の状態が含まれます。

テスト: SEP モニタリング 誘発電位の記録は、術中モニタリング システム OSIRIS (Inomed Medizintechnik GmbH) によって実行されます。 SEP の記録は、鼠径部穿刺および血管内治療の前に緊急治療室またはアンギオスーツで開始され、処置中も継続されます。 再灌流中に神経学的損傷もある可能性があるため (33)、SEP の記録は、患者が血管造影室を出て急性脳卒中ユニットに移されるまで延長されます。

両方の正中神経は、表面接着電極によって手首で刺激されます。 調査員は、刺激された手足の視覚的に知覚可能な動きを引き起こす強度として定義される最大刺激を使用します。 調査員は、5.7Hz の周波数で持続時間 0.2 ms の方形波電気パルスを適用します。 調査員は、信号対雑音比に従って必要な場合、6.7 Hz のレートを使用しました。 SEP は、C3' (右正中神経刺激) および C4' (左正中神経刺激) の位置から参照形式で記録され、Fpz (国際 10-20 システム) または Cz' 電極 (Cz の 2 cm 後ろ) の参照電極から記録されます。 ）。 治験責任医師は、血栓摘出術中に意識のある患者に針電極を使用するか、全身麻酔下の患者に「コルク スクリュー」電極を使用します (図 1)。 信号は、デジタル フィルター処理 (5-200 Hz バンドパス) され、刺激後 80 ミリ秒の時間枠内で分析されました。 信号対雑音比に応じて、20から150回の試行が平均化されました。

標的信号は、脳卒中部位と同側の N2O 応答の存在です。 第二に、調査員は、脳卒中部位と同側と対側の両方で N20 応答の振幅と潜時も測定します。 SEP の痕跡は、審査員による記録の時点で分析されました。 その後、それらは別の盲検化された研究者によって臨床転帰と SEP モニタリングについて分析されました。

現在の標準治療では、患者は血管内手術中に覚醒しているため、運動誘発電位は実行できません。

主要な結果 主要な結果は、修正されたランキン スケール スコア 0 ～ 2 によって定義される、7 日目または退院時の機能的自立です。 Lancet Neurol 2017)。 SEP のモニタリング結果を知らない地元の認定評価者は、構造化された面接によって各患者の主要な転帰変数を評価します。

副次的アウトカム 副次的アウトカムは、90 日で評価される主要なアウトカム、7 日および 90 日で評価される障害の重症度であり、修正ランキン スケール (シフト分析)、重度の障害 (スコア 5)、および死亡のスコアの分布に従って評価されます。 (スコア 6) は、1 つの最悪のカテゴリにまとめられます。治療に対する初期の劇的な反応（ベースラインから8ポイント以上のNIHSSスコアの減少、または24時間で0から2のNIHSSスコアとして定義）; NIHSS スコアがベースラインから 4 ポイント以上低下した場合と定義される 24 時間での神経学的改善）。

二次神経画像変数は、24 時間での CT または MRI で判断された梗塞体積です。修正TICIスケール2bまたは3に分類される処置後の血行再建術（影響を受けた領域の50％以上の再灌流を示す）; 24 時間後の CT アンギオグラフィー (CTA) または MR アンギオグラフィー (MRA) での血管再生の程度 (AOL スケールまたは TCD を使用して TIMI スコアを使用) MT 前後のマルチモーダル MR または CTP を有する患者のサブグループでは、再灌流指数 (TMax6s pre-MT x TMax6s post-MT)/TMax6s pre-MT として組織灌流回復が計算されます。 最近では、ベースラインの画像変数も、回復の潜在的な予測因子として研究されています

安全変数 安全性アウトカムは、脳卒中モニタリング研究における血栓溶解療法の安全な実施 (SITS-多くの）。 評価者は、2 番目のヨーロッパ-オーストラリア急性脳卒中研究 (ECASS II) で使用された症候性頭蓋内出血の定義も使用します。 処置中の血圧変動も記録されます。

統計分析 すべての分析は、監視対象患者の総数で実行されます (実現可能性分析)。 効果の大きさの主要な尺度は、MT の前の SEP に対する N20 応答の未調整の感度と特異度 (およびその 95%CI) であり、急性脳卒中患者の治療後 7 日目または退院時 (早期であれば退院時) の機能的独立性を予測します。前大血管閉塞。

予備的な結果によると、事前に確立された効果サイズは、陽性検出の真陽性率 (機能的独立性) > 92% (感度) であり、陰性検出の真陰性率 (機能依存性) の良好な率を保持しています > 90% (陰性予測価値）。 両方の割合で 95% の低信頼区間を 85% 以上に維持するために、28.6% の陰性検出率を考慮すると、228 人の患者が必要であり、65 人は N20 反応なし、163 人は N20 反応の陽性検出ありです。 MT後の機能的独立性に関するN20バイオマーカーの調整された予測値は、バイナリロジスティック回帰によって分析され、障害の全範囲に関するその予測値（シフト分析）は、序数ロジスティック回帰によって分析されます。 調査員は、病院前の設定で利用可能な他の臨床予測因子と、臨床的で簡単に評価可能な画像予測因子を含む入院後に決定されたものを使用して、さまざまな回帰モデルを構築します。 この分析は、潜在的な治療の意思決定のための N20 応答の独立した予測力を提供します。 研究者はまた、症状の発症から最初の SEP 刺激までの時間の関数として、および症状の発症から血行再建術までの時間の関数として、N20 の予測バイナリ効果を評価します。 二次分析には、N20 反応と二次臨床および神経画像検査結果および安全変数との未調整の関連が含まれます。