PROMISE (Somatosensorisk fremkalte potensialovervåking under akutt iskemisk slag)-studie (PROMISE)

PROMISE (somatosensorisk fremkalte potensialovervåking under akutt iskemisk slagE) er en prospektiv, observasjonsstudie i ett senter av overvåking av somatosensoriske fremkalte potensialer (SEPs) med blindet klinisk og nevroimaging evaluering av en kohort av pasienter med akutt iskemisk slag som gjennomgår endovasektomisk endovaskulær ). Studien er utført i henhold til kliniske rutineprotokoller etter ESO- og ASA-retningslinjene (29). Alle pasienter, eller deres surrogater, gir skriftlig informert samtykke for å bruke deres kliniske data til forskningsformål.

Studien er designet for å bekrefte i en stor kohort en diagnostisk hypotese som tidligere er testet i en akademisk pilotstudie. Oppfinnelsen, som en løsning på et spesifikt teknologisk problem, nyhet, nytte og ikke-opplagthet, har blitt beskyttet av et europeisk patent. Pilotstudien ble grunnlagt av vår akademiske institusjon. Denne bekreftende studien tar sikte på å validere tilstedeværelsen av N20-responsen på SEP-overvåking før og under den mekaniske trombektomien (MT) som en ikke-invasiv og nyttig biomarkør for funksjonell utvinning etter MT.

Pasientrekrutteringsperioden har startet i februar 2018 og vil være åpen til juni 2020 siden prosjektslutt forventes i desember 2020. Kvalifiserte pasienter er eldre enn 18 år med en skår lik eller mindre på 2 i den modifiserte Rankin-skalaen, og en okklusjon i den fremre sirkulasjonen (M1- eller M2-segment av den midtre cerebrale arterie med eller uten ipsilateral intern carotisarterie (ICA) signifikant stenose eller okklusjon diagnostisert ved CT-angiografi (CTA) eller angio-MRI) Studiestedet er et sertifisert omfattende slagsenter (CSC) som behandler mer enn 500 pasienter med akutt hjerneslag og utfører mer enn 100 mekaniske slagtrombektomiprosedyrer årlig og er bemannet av opplærte nevrointervensjonelle teknikk.

Et utvalg på 228 pasienter er anslått å være nødvendig for å demonstrere nytten av SEP-er. De skal rekrutteres fra akutte hjerneslagpasienter som har fått akutt trombektomi i vårt senter. Data om pasienten skal registreres manuelt på papir og elektronisk med et statistisk program (SPSS).

Medisinsk behandling og mekanisk trombektomi arbeidsflyt. Intravenøs alteplase gis innen 4,5 timer hos kvalifiserte pasienter som følger en modell av skip eller drypp og skip med en DTN-måltid på mindre enn 35 minutter. Måltiden fra sykehusankomst til CSC til lyskepunktur er 80 minutter eller mindre, og fra studiens baseline nevroimaging til første reperfusjon er 90 minutter eller mindre. MT utføres med stentretrievere eller trombeaspirasjon. Bruk av generell anestesi eller bevisst sedasjon overlates til nevrointervensjonspersonalet, men bevisst sedering foretrekkes fremfor intubasjon (30,31). BP og vitale tegn overvåkes kontinuerlig under prosedyren. Pasienter legges inn ved akutte slagavdelinger (eller ICU om nødvendig) og behandles i henhold til retningslinjer fra European Stroke Organization ESO(32)

Kliniske og nevroimaging-vurderinger Alle deltakere har standardvurderinger av demografiske karakteristika, sykehistorie, laboratorieverdier og slag-alvorlighet ved hjelp av NIHSS-score ved innleggelsesøyeblikket. Tidsmålinger fra hjerneslag debut til ulike diagnostiske og behandlingsintervensjoner vil bli registrert i den akutte fasen. Basal nevroavbildning kan være utydelig non-contrast hode-computertomografi (NCCT) pluss CTA, multiparametrisk MR eller perfusjon CT (CTP) hvis MR ikke er tilgjengelig. Hos pasienter hvis vaskulære okklusjonsstudie som bekrefter kvalifiserende okklusjon er utført utover 4,5 timer etter sist sett godt eller når nevrointervensjonsteamet ikke er umiddelbart tilgjengelig på sykehus, anbefales multiparametrisk MR eller CTP før endovaskulær behandling, selv om behandlingsbeslutning først tas etter poengkriteriene for ASPECTS. Oppfølgende NCCT- eller MR-skanninger utføres innen 24 timer for vurdering av infarktvolum og for å utelukke intrakraniell blødning eller ondartet ødem. CTA, MRA eller TCD brukes for å bekrefte vedvarende karrevaskularisering etter 24 timer.

CTP-protokollen utføres på en 64-detektorskanner (APV General Electrics, GE Medical Systems; Milwaukee, Wisconsin, USA) og inkluderer CBF, CBV, MTT og TMax perfusjonskart. MR-protokollen utføres på en 3 Tesla Siemens Magneton Verio med en 32-kanals hodespole. MR-bilder inkluderer aksial hjerne SWI/EPI-gradient tilbakekalt ekko (GRE), DWI, fluid attenuation inversion recovery imaging (FLAIR), Angio MR TOF, dMRA (dynamisk postkontrast MR angiografi) og perfusjonsstudie, som utføres umiddelbart etter dynamisk studie. Alle bilder er anonymisert og lagret i DICOM-format. Blindede etterforskere til klinisk utfall og SEP-overvåking bedømmer alle nevroimaging-studier. Bildeundersøkere utfører en visuell analyse av kvalitative variabler og kvantitativ analyse av etterbehandlede variabler: firstpass permeabilitet og perfusjonskart. Etterprosessen av DWI og perfusjonssekvenser gjøres ved å bruke Olea Sphere-plattformen. I tillegg brukes RAPID-programvare (iSchemaView, Redwood City, CA) for emergent baseline og oppfølging av iskemisk lesjonsvolumberegning på MR-DWI- eller CTP-rCBF-kart og for den automatiske evalueringen av ASPECTS-score på NCCT og DWI-MR.

Avbildningsvariabler før prosedyre inkluderer volum og plassering av iskemisk kjerne og hypoperfusert vev ved baseline, alvorlighetsgrad av hypoperfusjon, okklusjonssted og grad av kollateraler i henhold til Arterial Collateral Grading Scale (ACG) hvis CTA eller ved bruk av ASITN/SIR Collateral Grading Systemskala hvis dMRA utføres. Oppfølgingsbilder inkluderer volum og plassering av iskemisk lesjon, hemoragisk transformasjon og arteriell status.

Testing: SEP-er som overvåker opptak av fremkalte potensialer utføres av det intraoperative overvåkingssystemet OSIRIS (Inomed Medizintechnik GmbH). SEP-registrering igangsettes på legevakten eller angiosuitten før lyskepunktur og endovaskulær behandling, og kontinuerlig under prosedyren. Fordi det også kan være nevrologiske skader under reperfusjon (33), forlenges SEPs-opptak inntil pasienten forlater angiografirommet og overføres til akuttslagenheten.

Begge mediannervene vil bli stimulert ved håndleddet ved hjelp av overflateklebende elektroder. Forskerne bruker supramaksimal stimulering definert som intensiteten som forårsaker visuelt merkbar bevegelse av det stimulerte lemmet. Etterforskerne tilfører elektriske firkantbølgepulser på 0,2 ms varighet ved en frekvens på 5,7 Hz. Etterforskerne brukte en hastighet på 6,7 Hz hvis det er nødvendig i henhold til signal-til-støy-forholdet. SEP-er registreres på en referansemåte fra C3' (høyre median nervestimulering) og C4' (venstre median nervestimulering) posisjoner og fra en referanseelektrode ved Fpz (internasjonalt 10-20 system) eller Cz' elektroder (2 cm bak Cz) ). Undersøkerne bruker nåleelektroder hos bevisste pasienter eller «korkskrue»-elektroder hos pasienter under generell anestesi under trombektomiprosedyren (Figur 1). Signalet ble digitalt filtrert (5-200 Hz båndpass) og analysert innen 80 msek tidsvindu etter stimulering. Tjue til hundre og femti forsøk ble beregnet i gjennomsnitt avhengig av signal-til-støy-forholdet.

Målsignalet er tilstedeværelsen av N20-respons ipsilateralt til slagstedet. Sekundært måler etterforskerne også amplituden og latensen til N20-responsen både ipsilateralt og kontralateralt til slagstedet. SEP-spor ble analysert i det øyeblikk de ble registrert av eksaminatorene. Senere ble de også analysert av en annen blindet etterforsker for klinisk utfall og SEP-overvåking.

Motorisk fremkalte potensialer kan ikke utføres fordi pasienter er våkne under den endovaskulære prosedyren i henhold til gjeldende standard for omsorg

Primært utfall Det primære utfallet er funksjonell uavhengighet ved 7 dager eller utskrivning, definert av den modifiserte Rankin-skalaen score 0-2. Dette tidlige og mer gjennomførbare utfallet har en svært høy korrelasjon med funksjonell avhengighet etter 90 dager (Davalos A et al. Lancet Neurol 2017). Lokale sertifiserte bedømmere som ikke er klar over SEPs overvåkingsfunn, evaluerer den primære utfallsvariabelen i hver pasient ved hjelp av et strukturert intervju.

Sekundære utfall Sekundære kliniske utfall er det primære utfallet evaluert etter 90 dager, alvorlighetsgraden av funksjonshemming ved 7 dager og 90 dager, i henhold til fordelingen av skårer på den modifiserte Rankin-skalaen (skiftanalyse), alvorlig funksjonshemming (score på 5) og død. (poengsum på 6) er kombinert til en enkelt, dårligste kategori; tidlig dramatisk respons på behandling (definert som en reduksjon i NIHSS-skåren på 8 eller flere poeng fra baseline eller en NIHSS-score på 0 til 2 etter 24 timer); og nevrologisk forbedring etter 24 timer definert som en reduksjon i NIHSS-score på 4 eller flere poeng fra baseline).

Sekundære nevroavbildningsvariabler er dømt infarktvolum på CT eller MR etter 24 timer; postprosessuell revaskularisering klassifisert som modifisert TICI skala 2b eller 3 (indikerer reperfusjon av mer enn 50 % av det berørte territoriet); grad av karrevaskularisering på CT-angiografi (CTA) eller MR-angiografi (MRA) etter 24 timer ved å bruke AOL-skala eller TCD ved å bruke TIMI-skåre. I en undergruppe av pasienter med pre- og post-MT multimodal MR eller CTP vil det beregnes vevsperfusjonsgjenvinning som reperfusjonsindeks (TMax6s pre-MT x TMax6s post-MT)/TMax6s pre-MT). I det siste er også baseline-avbildningsvariabler studert som potensielle prediktorer for utvinning

Sikkerhetsvariabler Sikkerhetsutfall er antallet dødsfall og symptomatisk intrakraniell blødning etter 90 dager, som bekreftet på nevroimaging (CT eller MR) evaluert av blindede etterforskere, i henhold til definisjonen brukt i Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS- MEST). Evaluatorer bruker også definisjonen av symptomatisk intrakraniell blødning som ble brukt i den andre European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II). En uavhengig etterforsker bedømmer prosedyrerelaterte komplikasjoner. Blodtrykksvariasjoner under prosedyren registreres også.

Statistisk analyse Alle analyser vil bli utført i totalen overvåket pasient (gjennomførbarhetsanalyse). Det primære målet på effektstørrelsen vil være den ujusterte sensitiviteten og spesifisiteten (og deres 95 % CI) av N20-responsen på SEP-er før MT for å forutsi funksjonell uavhengighet ved 7 dager eller ved utskrivning hvis tidligere etter behandling hos pasienter med akutt hjerneslag og fremre storkarokklusjon.

I henhold til våre foreløpige resultater er forhåndsetablert effektstørrelse en sann-positiv rate av positiv deteksjon (funksjonell uavhengighet) på > 92 % (sensitivitet) som beholder en god rate av sann-negativ eller negativ deteksjon (funksjonell avhengighet) > 90 % (negativ prediktiv verdi). For å opprettholde de 95 % lave konfidensintervallene over 85 % i begge proporsjoner, og tatt i betraktning en negativ deteksjonsrate på 28,6 %, trengs 228 pasienter, 65 uten N20-respons og 163 med positiv deteksjon av N20-respons. Den justerte prediktive verdien av N20-biomarkøren på funksjonell uavhengighet etter MT vil bli analysert ved binær logistisk regresjon og dens prediktive verdi på hele spekteret av funksjonshemming (skiftanalyse) ved ordinær logistisk regresjon. Utforskerne vil konstruere ulike regresjonsmodeller med andre kliniske prediktorer tilgjengelig i prehospital setting og med de som bestemmes etter sykehusinnleggelse, inkludert kliniske og lett vurderebare avbildningsprediktorer. Denne analysen vil gi den uavhengige prediksjonskraften til N20-responsen for en potensiell behandlingsbeslutning. Etterforskerne vil også evaluere den prediktive binære effekten av N20 som en funksjon av tiden fra symptomdebut til første SEP-stimulering og som funksjon av tid fra symptomdebut til revaskularisering. Sekundære analyser vil inkludere ujustert assosiasjon av N20-respons med sekundære kliniske og nevroimaging-utfall og sikkerhetsvariabler.