PROMISE(급성 허혈성 뇌졸중 동안 체감각 유발 전위 모니터링) 연구 (PROMISE)

PROMISE(somatosensory evoked PotEntials MonItoring during the acute ischemic StrokE)는 혈관내 기계적 혈전 제거술(MT)을 받는 급성 허혈성 뇌졸중 환자 코호트에 대한 맹검 임상 및 신경영상 평가를 통해 체감각 유발 전위(SEP) 모니터링에 대한 전향적 관찰 단일 센터 연구입니다. ). 이 연구는 ESO 및 ASA 지침(29)에 따라 일상적인 임상 프로토콜에 따라 수행됩니다. 모든 환자 또는 대리인은 임상 데이터를 연구 목적으로 사용하는 것에 대한 서면 동의서를 제공합니다.

이 연구는 이전에 파일럿 학술 연구에서 테스트된 진단 가설을 대규모 코호트에서 확인하도록 설계되었습니다. 특정 기술적 문제, 신규성, 유용성 및 자명성에 대한 해결책으로서 본 발명은 유럽 특허에 의해 보호되었습니다. 파일럿 연구는 우리 학술 기관에 의해 설립되었습니다. 이 확증 연구는 기계 혈전 제거술(MT) 후 비침습적이고 유용한 기능 회복 바이오마커로서 기계적 혈전 절제술(MT) 전과 도중에 SEP 모니터링에서 N20 반응의 존재를 검증하는 것을 목표로 합니다.

환자 모집 기간은 2018년 2월에 시작하여 2020년 12월에 프로젝트 종료가 예상되므로 2020년 6월까지 진행됩니다. 적격 환자는 18세 이상이며 수정된 Rankin 척도에서 점수가 2 이하이고 전순환 폐색(동측 내경동맥(ICA) 유의한 협착증이 있거나 없는 중대뇌동맥의 M1 또는 M2 세그먼트 또는 CT 혈관조영술(CTA) 또는 혈관-MRI로 폐색 진단) 연구 기관은 급성 뇌졸중 환자 500명 이상을 치료하고 연간 100건 이상의 기계적 뇌졸중 혈전 절제술 절차를 수행하는 인증된 종합 뇌졸중 센터(CSC)이며 훈련된 신경중재 의료진이 배치되어 있습니다. 기술.

228명의 환자 샘플이 SEP의 유용성을 입증하는 데 필요한 것으로 추정되었습니다. 그들은 우리 센터에서 긴급 혈전 절제술을 받은 급성 뇌졸중 환자 중에서 모집할 예정입니다. 환자의 데이터는 종이에 수동으로 등록되고 통계 프로그램(SPSS)을 사용하여 전자적으로 등록됩니다.

의료 및 기계적 혈전 제거 워크플로. 정맥 알테플라즈는 DTN 목표 중간 시간이 35분 미만인 모델 배 또는 점적 및 배 모델을 따르는 적격 환자에게 4.5시간 이내에 제공됩니다. CSC의 병원 도착에서 사타구니 천자까지의 목표 시간은 80분 이하이고 연구 기준선 신경 영상에서 첫 번째 재관류까지의 목표 시간은 90분 이하입니다. MT는 스텐트 리트리버 또는 혈전 흡인으로 수행됩니다. 전신 마취 또는 의식 진정의 사용은 신경중재 스태프의 재량에 달려 있지만 삽관보다 의식 진정이 선호됩니다(30,31). 절차 중에 혈압과 활력 징후를 지속적으로 모니터링합니다. 환자는 급성 뇌졸중 유닛(또는 필요한 경우 ICU)에 입원하고 European Stroke Organization ESO 지침(32)에 따라 치료를 받습니다.

임상 및 신경영상 평가 모든 참가자는 입학 시 NIHSS 점수를 통해 인구통계학적 특성, 병력, 실험실 값 및 뇌졸중 중증도에 대한 표준 평가를 받습니다. 뇌졸중 발병에서 다양한 진단 및 치료 개입까지의 시간 메트릭은 급성기 동안 기록됩니다. 기저 신경영상은 MR을 사용할 수 없는 경우 명확하지 않은 비조영 머리 컴퓨터 단층촬영(NCCT) + CTA, 다중변수 MR 또는 관류 CT(CTP)일 수 있습니다. 적격한 폐색을 확인하는 혈관 폐색 연구가 마지막으로 관찰된 4.5시간 이후에 수행되거나 신경 중재 팀이 병원에서 즉시 사용할 수 없는 경우 혈관 내 치료 전에 다중 매개변수 MR 또는 CTP가 권장되지만 치료 결정은 다음에만 이루어집니다. ASPECTS 점수 기준. 후속 NCCT 또는 MR 스캔은 경색 부피를 평가하고 두개내 출혈 또는 악성 부종을 배제하기 위해 24시간 이내에 수행됩니다. CTA, MRA 또는 TCD는 24시간 동안 지속되는 혈관 재관류를 확인하는 데 사용됩니다.

CTP 프로토콜은 64 검출기 스캐너(APV General Electrics, GE Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA)에서 수행되며 CBF, CBV, MTT 및 TMax 관류 지도를 포함합니다. MR 프로토콜은 32채널 헤드 코일이 있는 3 Tesla Siemens Magneton Verio에서 수행됩니다. MR 영상에는 축성 뇌 SWI/EPI-기울기 회상 에코(GRE), DWI, 유체 감쇠 반전 복구 영상(FLAIR), Angio MR TOF, dMRA(동적 조영후 MR 혈관조영술) 및 동적 연구 직후에 수행되는 관류 연구가 포함됩니다. 모든 이미지는 익명으로 처리되며 DICOM 형식으로 저장됩니다. 임상 결과에 대한 맹검 수사관 및 SEP 모니터링은 모든 신경 영상 연구를 판단합니다. 영상 조사관은 질적 변수의 시각적 분석과 후처리 변수의 정량적 분석을 수행합니다: 1차 통과 투과성 및 관류 지도. DWI 및 관류 시퀀스의 후처리는 Olea Sphere 플랫폼을 사용하여 수행됩니다. 또한 RAPID 소프트웨어(iSchemaView, Redwood City, CA)는 MR-DWI 또는 CTP-rCBF 지도에서 응급 기준선 및 후속 허혈성 병변 용적 계산과 NCCT 및 DWI-MR에서 os ASPECTS 점수 자동 평가에 사용됩니다.

시술 전 영상 변수에는 기저선에서 허혈 코어 및 저관류 조직의 용적 및 위치, 저관류의 중증도, 폐색 부위 및 CTA인 경우 ACG(Arterial Collateral Grading Scale)에 따른 측부 정도 또는 ASITN/SIR 측부 등급을 사용하는 것이 포함됩니다. dMRA가 수행되는 경우 시스템 규모. 후속 이미지에는 허혈성 병변의 부피와 위치, 출혈성 변형 및 동맥 상태가 포함됩니다.

테스트: SEP 모니터링 유발 전위 기록은 수술 중 모니터링 시스템 OSIRIS(Inomed Medizintechnik GmbH)에 의해 수행됩니다. SEP 기록은 사타구니 천자 및 혈관 내 치료 전에 응급실 또는 혈관복에서 시작되며 절차 중에 계속됩니다. 재관류 동안 신경학적 손상이 있을 수 있기 때문에(33) 환자가 혈관 조영실을 떠나 급성 뇌졸중 유닛으로 이송될 때까지 SEP 기록이 연장됩니다.

양쪽 정중 신경은 표면 접착 전극을 통해 손목에서 자극됩니다. 연구자들은 자극된 사지의 시각적으로 인지 가능한 움직임을 유발하는 강도로 정의되는 최대 자극을 사용합니다. 연구자들은 5.7Hz의 주파수에서 0.2ms 지속 시간의 구형파 전기 펄스를 적용합니다. 연구자들은 신호 대 잡음비에 따라 필요한 경우 6.7Hz의 속도를 사용했습니다. SEP는 C3'(오른쪽 정중 신경 자극) 및 C4'(왼쪽 정중 신경 자극) 위치와 Fpz(국제 10-20 시스템) 또는 Cz' 전극(Cz 뒤 2cm)의 기준 전극에서 참조 방식으로 기록됩니다. ). 조사관은 혈전 절제술 절차 동안 의식이 있는 환자에게 바늘 전극을 사용하거나 전신 마취 상태의 환자에게 "코르크 나사" 전극을 사용합니다(그림 1). 신호는 디지털 방식으로 필터링(5-200Hz 대역통과)되었고 자극 후 80msec 시간 창 내에서 분석되었습니다. 신호 대 잡음비에 따라 20~150번의 시도를 평균했습니다.

목표 신호는 뇌졸중 부위와 동측인 N20 반응의 존재입니다. 두 번째로 조사관은 또한 뇌졸중 부위에 대해 동측 및 반대측 모두에서 N20 반응의 진폭 및 잠복기를 측정합니다. SEP 추적은 검사관이 기록하는 순간에 분석되었습니다. 나중에 다른 맹검 조사자에 의해 임상 결과 및 SEP 모니터링에 대해 분석되었습니다.

운동유발전위검사는 현행 표준치료 기준에 따라 혈관내 시술 시 환자가 깨어 있기 때문에 수행할 수 없다.

1차 결과 1차 결과는 수정된 Rankin 척도 점수 0-2로 정의되는 퇴원 7일 또는 퇴원에서의 기능적 독립성입니다. 이 조기 및 보다 실현 가능한 결과는 90일에서의 기능적 의존성과 매우 높은 상관관계가 있습니다(Davalos A et al. 란셋 뉴롤 2017). SEP 모니터링 결과를 알지 못하는 지역 인증 평가자는 구조화된 인터뷰를 통해 각 환자의 주요 결과 변수를 평가합니다.

2차 결과 2차 임상 결과는 수정된 Rankin 척도(이동 분석), 중증 장애(5점) 및 사망의 점수 분포에 따라 90일째 평가된 1차 결과, 7일 및 90일째 장애의 중증도입니다. (점수 6)은 하나의 최악 범주로 결합됩니다. 치료에 대한 조기 극적인 반응(기준선으로부터 8점 이상의 NIHSS 점수 감소 또는 24시간에 NIHSS 점수 0에서 2로 정의됨); 및 기준선에서 4점 이상의 NIHSS 점수 감소로 정의되는 24시간에서의 신경학적 개선).

2차 신경영상 변수는 24시간에 CT 또는 MRI에서 경색 크기로 판정됩니다. 수정된 TICI 척도 2b 또는 3으로 분류된 시술 후 재관류술(영향 영역의 50% 초과의 재관류를 나타냄); AOL 척도를 이용한 24시간 CT 혈관조영술(CTA) 또는 MR 혈관조영술(MRA) 상의 혈관재생술 정도 또는 TIMI 점수를 이용한 TCD. MT 전 및 후 멀티모달 MR 또는 CTP가 있는 환자의 하위 그룹에서 재관류 지수(TMax6s pre-MT x TMax6s post-MT)/TMax6s pre-MT)로 조직 관류 회복을 계산합니다. 최근에는 기본 이미징 변수도 잠재적인 회복 예측 변수로 연구됩니다.

안전 변수 안전 결과는 뇌졸중-모니터링 연구에서 혈전 용해의 안전한 구현(SITS- 대부분). 평가자는 또한 두 번째 유럽-오스트레일리아 급성 뇌졸중 연구(ECASS II)에서 사용된 증상이 있는 두개내 출혈의 정의를 사용합니다. 절차 중 혈압 변화도 기록됩니다.

통계 분석 모든 분석은 전체 모니터링 환자에서 수행됩니다(타당성 분석). 효과 크기의 주요 척도는 급성 뇌졸중 및 전방 큰 혈관 폐색.

우리의 예비 결과에 따르면, 사전 설정된 효과 크기는 > 92%(민감도)의 양성 검출(기능적 독립성)의 진정한 양성 비율이며, 음성 검출(기능적 의존성) >90%(음성 예측 값). 두 비율 모두에서 85% 이상의 95% 낮은 신뢰 구간을 유지하고 28.6%의 음성 검출률을 고려하면 N20 반응이 없는 65명과 N20 반응이 양성으로 검출된 163명의 환자가 필요합니다. MT 후 기능적 독립성에 대한 N20 바이오마커의 조정된 예측 값은 이진 로지스틱 회귀로 분석되고 순서 로지스틱 회귀로 장애의 전체 범위(이동 분석)에 대한 예측 값을 분석합니다. 조사관은 병원 전 설정에서 사용할 수 있는 다른 임상 예측 변수와 임상 및 쉽게 평가할 수 있는 이미징 예측 변수를 포함하여 병원 입원 후 결정된 변수를 사용하여 다양한 회귀 모델을 구성합니다. 이 분석은 잠재적인 치료 의사 결정을 위한 N20 반응의 독립적인 예측력을 제공합니다. 조사관은 또한 증상의 시작부터 첫 번째 SEP 자극까지의 시간 함수 및 증상 시작부터 혈관재생까지의 시간 함수로서 N20의 예측 바이너리 효과를 평가할 것입니다. 2차 분석에는 N20 반응과 2차 임상 및 신경 영상 결과 및 안전 변수의 조정되지 않은 연관성이 포함됩니다.