拿破仑试验：复发性痔疮的最佳治疗方法
橡皮筋结扎术与缝合粘膜固定术与痔疮切除术在复发性痔疮患者中的成本效益和有效性：一项多中心、随机对照试验
理由：文献中有 I 级证据表明 HD 的第一个管理步骤是基本治疗，包括泻药和高纤维饮食 i，ii。 如果症状持续存在，基本治疗后的下一种治疗方式是橡皮筋结扎术 (RBL)，必要时可以重复进行。
目前对于这些复发性 HD 患者的最佳治疗选择尚无共识，也缺乏证据：继续 RBL 或手术干预。 此外，没有对该患者组的成本和成本效益进行估计。
目的：该随机对照试验的主要目的是比较 RBL、缝合粘液固定术和痔切除术在至少 2 次 RBL 治疗后复发和患者报告的 2 级和 3 级 HD 症状方面的有效性。 次要目标是在早期和晚期并发症、症状对日常活动的影响、患者对治疗的满意度、与健康相关的生活质量、成本等方面比较 RBL、缝合粘液固定术和痔切除术对先前 RBL 治疗后复发的 2 级和 3 级 HD成本效益和预算影响。
研究设计：荷兰前瞻性多中心随机对照试验。
研究人群：≥18 岁且有复发性 2 级或 3 级痔疮疾病且至少接受过 2 次橡皮筋结扎治疗的患者。 总共将包括 558 名患者。
干预：橡皮筋结扎与缝合粘液固定术与痔疮切除术。 所有这三种干预措施都是荷兰人常规护理的一部分，并作为彼此的控制。
主要研究参数/终点：主要结果是 (1) 复发和 (2) 12 个月后评估的患者报告症状。 次要结果变量是早期和晚期并发症、症状对日常活动的影响、患者对治疗的满意度、与健康相关的生活质量、成本、成本效益和预算影响。
研究概览
详细说明
痔疮疾病 (HD) 是荷兰最常见的肛门直肠疾病类型，全科诊所的年患病率为 10%。 文献中有I级证据表明HD的第一步管理是基础治疗，包括泻药和高纤维饮食。 全科医生通常提供基本治疗。 如果基本治疗无效，患者将被转诊至医院。 在荷兰，每年约有 50,000 名患者被转诊至医院接受 HD。 如果症状持续存在，基本治疗后的下一种治疗方式是橡皮筋结扎术 (RBL)，必要时可以重复进行。 RBL 是一种简单、便宜且基于门诊的手术。 百分之三十的患者，大约每年 15,000 名患者，在基本治疗和重复 RBL 后出现复发症状。 目前对于这些复发性 HD 患者的最佳治疗方案尚无共识，也缺乏证据：继续 RBL 或手术干预。 文献表明，痔切除术是根据复发率等结果选择的手术治疗方法。 与 RBL 相比，这种技术的主要缺点是非常痛苦且成本更高。 一种相对新颖但常规的手术替代方法是缝合粘液固定术。 虽然缝合粘液固定术的住院费用与痔疮切除术相当，但手术疼痛更小，恢复时间也更短。 缝合粘液固定术的复发率介于RBL和痔切除术之间。
由我们的研究小组进行的荷兰全国调查评估了 HD 的管理实践，结果表明，针对复发性 HD 的最佳（手术）治疗方案存在相当大的差异，从而导致潜在的不良实践差异。 复发性 2 级或 3 级 HD 的治疗目前取决于外科医生和患者的偏好和经验，没有高水平的证据证实这种实践变化。 这意味着需要对复发性 2 级或 3 级 HD 的治疗进行高质量的研究。 减少这种实践差异将支持医疗机构的成本效益。据我们所知，这将是全球第一个比较复发性 2 级或 3 级 HD 的 RBL、缝合粘液固定术和痔切除术的随机对照试验，并产生高水平的（成本-）证据效力。 研究人员认为将 2 项试验合二为一并直接比较这三种干预措施是一种有效的研究方法。
到目前为止，试验主要基于复发等传统结果，不同研究之间的定义差异很大。为了提高研究之间的透明度并促进比较和结合（未来）研究的能力，我们的研究小组开发了欧洲结肠直肠学会（ ESCP) 高清核心结果集 (COS)。 该 HD 国际 COS 选择“患者报告的症状”作为主要结果。 此外，研究人员最近开发了一种患者报告的 HD 症状评分：PROM-HISS。 该 PROM 是基于文献和患者访谈中引用最多的症状。 该项目的患者咨询委员会 (PAB) 强调了该 PROM 的临床相关性。 由于 PROM-HISS 尚未在其他研究中使用并且必须得到验证，因此研究人员将另外使用 PROM-HISS 评估的患者报告的症状，仅次于复发，作为本试验的主要结果。
研究类型
注册 (预期的)
阶段
- 不适用
联系人和位置
学习联系方式
- 姓名：Sara Kuiper, MD
- 电话号码：+31(0)626731279
- 邮箱：s.kuiper@maastrichtuniversity.nl
学习地点
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Almelo、荷兰
- Ziekenhuisgroep Twente
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接触：
- Lutke Holzink
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Amersfoort、荷兰
- Meander Medisch Centrum
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接触：
- Consten
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Amsterdam、荷兰
- Onze Lieve Vrouwe Gasthuis
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接触：
- DeCastro
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Apeldoorn、荷兰
- Gelre Ziekenhuizen
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接触：
- Duijvendijk
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Arnhem、荷兰
- Rijnstate Ziekenhuis
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接触：
- Vening
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Capelle Aan Den IJssel、荷兰
- IJsselland Ziekenhuis
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接触：
- Doornebosch
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Delft、荷兰
- Reinier de Graaf Gasthuis
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接触：
- Dekker
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Gouda、荷兰
- Groene Hart Ziekenhuis
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接触：
- Baeten
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Helmond、荷兰
- Elkerliek Ziekenhuis
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接触：
- Schipper
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Leeuwarden、荷兰
- Medisch Centrum Leeuwarden
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接触：
- Koopal
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Nijmegen、荷兰
- Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
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接触：
- Hansson
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Roermond、荷兰
- Laurentius ziekenhuis
-
接触：
- Heemskerk
-
Utrecht、荷兰
- Diakonessenhuis
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接触：
- Pronk
-
Veldhoven、荷兰
- Maxima Medisch Centrum
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接触：
- Dielen
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Venlo、荷兰
- Viecurie Medisch Centrum
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接触：
- Vogelaar
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Limburg
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Maastricht、Limburg、荷兰、6229HX
- Maastricht University Medical Centre
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接触：
- Sara Kuiper, MD
- 电话号码：+31(0)626731279
- 邮箱：s.kuiper@maastrichtuniversity.nl
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接触：
- Stephanie Breukink, MD PhD
- 电话号码：+31(0)43-3872807
- 邮箱：s.breukink@mumc.nl
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首席研究员：
- Sara Kuiper, MD
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参与标准
资格标准
适合学习的年龄
接受健康志愿者
有资格学习的性别
描述
纳入标准：
- 18 岁或以上的男性和女性
- 复发性 2 级或 3 级 HD
- 根据医院电子患者档案 (EPD)，患者在过去 3 年中至少接受过 2 次 RBL 治疗
- 有资格获得电子邮件问卷
- 对荷兰语书面语言有足够的理解（阅读和写作）
- 获得书面知情同意
排除标准：
- 以前的直肠或肛门手术，橡皮筋结扎除外
- 既往接受过 HD 手术治疗的患者（任何时间）
- 既往直肠放疗
- 先前存在的括约肌损伤
- 结肠和直肠的病理学
- 医学上不适合手术或完成试验 (ASA>III)
- 怀孕
- 高凝状态患者
- 使用华法林或氯吡格雷或口服抗凝治疗的患者
- 无法给予完全知情同意的患者
学习计划
研究是如何设计的？
设计细节
- 主要用途：治疗
- 分配：随机化
- 介入模型：并行分配
- 屏蔽：单身的
武器和干预
参与者组/臂 |
干预/治疗 |
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其他：橡皮筋结扎术 (RBL)
RBL 通常是一种简单、廉价的程序。
它需要使用橡皮筋结扎痔疮。
在 RBL 中，一次性抽吸装置通过使用肛门镜在每个痔垫底部的齿状线近端至少 2 厘米处应用橡皮筋。
带状过程导致带状组织坏死和腐肉。
由此产生的炎症反应导致粘膜重新固定到下面的组织，有助于消除痔疮脱垂。最终结果是痔疮垫恢复到更正常的大小和结构，痔疮症状消失。
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所有 3 种干预措施都是 Dutch 常规护理的一部分，并作为彼此的控制。
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其他：缝合粘液固定
缝合粘液固定术是在全身麻醉下进行的手术。
在齿状线近端 4 cm 处，通过直肠壁缝合 Z 形缝线，然后缝合在痔疮组织的上层，将脱垂的痔疮向上拉入肛管。
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所有 3 种干预措施都是 Dutch 常规护理的一部分，并作为彼此的控制。
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其他：痔切除术
痔切除术涉及切除痔组织。
在外痔组织中做一个椭圆形切口，通过齿状线向近端延伸至痔疮的上限。
结扎痔疮复合体的基部并切除痔疮。
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所有 3 种干预措施都是 Dutch 常规护理的一部分，并作为彼此的控制。
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研究衡量的是什么？
主要结果指标
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
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复发
大体时间：在干预后 12 个月后进行评估。
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复发性HD的定义是：“与开始治疗前相比，HD症状无变化或加重”。
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在干预后 12 个月后进行评估。
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使用 PROM-HISS 测量的患者报告的症状
大体时间：PROM-HISS 将在后续行动的四个时刻通过电子邮件完成：(1) 在基线时； (2) 7天； (3) 6周； (4) 手术后 12 个月。
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患者报告的结果测量 - 痔疮影响和满意度评分 (PROM-HISS) 是一种新开发的问卷，用于评估痔疮疾病随时间推移的症状。
这些是失血、疼痛、脱垂、脏污和瘙痒。
这 5 个项目使用 5 点李克特量表进行评分，范围从 (1)“完全没有”，(2)“有点”，(3)“合理”，(4)“很多”和 (5) '非常'。
这导致与经历的 HD 症状的严重程度相关的症状评分。
PROM-HISS 将通过电子邮件完成。
PROM-HISS 将评估症状随时间的变化。
PROM-HISS 尚未经过验证，但正在开发一项国际验证研究。
因此，规模范围尚不明确。
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PROM-HISS 将在后续行动的四个时刻通过电子邮件完成：(1) 在基线时； (2) 7天； (3) 6周； (4) 手术后 12 个月。
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次要结果测量
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
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早期并发症 - 脓肿
大体时间：将在手术后 7 天内评估该结果指标。
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脓肿将在手术后 7 天进行评估。
脓肿将通过体格检查进行评估。
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将在手术后 7 天内评估该结果指标。
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症状对日常生活的影响和患者对治疗的满意度
大体时间：PROM-HISS 将在后续行动的四个时刻通过电子邮件完成：(1) 在基线时； (2) 7天； (3) 6周； (4) 手术后 12 个月。
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根据患者报告的结果测量的第二部分 - 痔疮影响和满意度评分 (PROM-HISS) 进行评估，每个评分均按照 0 到 10 的数字评分量表进行评分。关于症状的影响，0 与“无影响”相关全部”和 10 个“对日常生活有很大影响”。
对于患者对治疗的满意度，范围介于 0“不满意”和 10“非常满意”之间。
PROM-HISS 尚未经过验证，但正在开展一项国际验证研究。
因此，规模范围尚不明确。
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PROM-HISS 将在后续行动的四个时刻通过电子邮件完成：(1) 在基线时； (2) 7天； (3) 6周； (4) 手术后 12 个月。
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与健康相关的生活质量
大体时间：PROM-HISS 将在后续行动的四个时刻通过电子邮件完成：(1) 在基线时； (2) 7天； (3) 6周； (4) 手术后 12 个月。
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通过 EQ-5D-5L 问卷和 EQ-视觉模拟量表测量。
这些指数分数与寿命长度相结合来计算 QALY。
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PROM-HISS 将在后续行动的四个时刻通过电子邮件完成：(1) 在基线时； (2) 7天； (3) 6周； (4) 手术后 12 个月。
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早期并发症 - 尿潴留
大体时间：将在手术后 7 天内评估该结果指标。
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将在手术后 7 天评估尿潴留。
它将通过超声检查进行评估。
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将在手术后 7 天内评估该结果指标。
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晚期并发症 - 尿失禁
大体时间：尿失禁将在手术后 52 周（1 年）时进行评估。
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Wexner 大便失禁评分将用于评估失禁。
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尿失禁将在手术后 52 周（1 年）时进行评估。
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晚期并发症 - 肛门狭窄
大体时间：肛门狭窄将在术后 52 周（1 年）时进行评估。
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肛门狭窄将通过体格检查进行评估。
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肛门狭窄将在术后 52 周（1 年）时进行评估。
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晚期并发症 - 瘘管
大体时间：瘘管将在术后 52 周（1 年）时进行评估。
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瘘管将通过体格检查进行评估，如果不确定，将进行 MR 成像。
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瘘管将在术后 52 周（1 年）时进行评估。
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费用
大体时间：调查问卷将在基线、6 周和 12 个月的随访中填写。
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12 个月内的总成本将通过将资源使用乘以单位成本来计算。
资源使用（例如
治疗、对照访视、全科医生访视、其他诊断/医疗程序、药物）将从 CRF 和召回成本调查问卷（例如，非处方药和损失的工作日）中获得。
成本估价的来源将是荷兰成本核算手册的成本价格和来自 Pharmaco 治疗指南的成本价格。
如有必要，将使用当地医院成本价或其他 NZa 关税，这主要基于荷兰医院的整体成本价。
将使用荷兰成本核算手册推荐的摩擦成本法计算缺勤（Zorginstituut Nederland，2015）。
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调查问卷将在基线、6 周和 12 个月的随访中填写。
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成本效益
大体时间：EQ-5D-5L 将在基线、1 周、6 周和 12 个月随访时给药。
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从医疗保健角度进行的成本效益分析将基于随访 12 个月时出现复发的患者的累积比例。
从社会角度（QALYs 作为结果）的成本效益分析将基于 EQ-5D-5L。
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EQ-5D-5L 将在基线、1 周、6 周和 12 个月随访时给药。
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预算影响分析
大体时间：时间跨度为 5 年。
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将根据荷兰经济评估指南和 ISPOR 指南执行预算影响分析 (BIA)。
BIA 将从不同的角度进行（例如
社会、医疗保健），时间跨度为 5 年。
作为 BIA 的输入，我们将使用从临床和成本效益研究中获得的结果。BIA 将使用简单的决策分析模型进行。
将比较不同的情景，以调查不同程度的实施或完全替代 3 种干预措施中的任何一种，以及实施的速度（1-5 年）。
为了测试结果的稳健性，将对数据输入和假设进行敏感性分析。
不会执行折扣。
BIA 中的目标人群将与研究人群相似。
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时间跨度为 5 年。
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合作者和调查者
调查人员
- 学习椅：Stephanie Breukink, MD PhD、Maastricht University Medical Centre
出版物和有用的链接
研究记录日期
研究主要日期
学习开始 (预期的)
初级完成 (预期的)
研究完成 (预期的)
研究注册日期
首次提交
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研究记录更新
最后更新发布 (实际的)
上次提交的符合 QC 标准的更新
最后验证
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