Napoleon-forsøg: Optimal behandling for tilbagevendende hæmorrhoidal sygdom
Omkostningseffektivitet og effektivitet af gummibåndsbinding versus sutureret mucopexy versus hæmorrhoidektomi hos patienter med tilbagevendende hæmoridektomi: et multicenter, randomiseret kontrolleret forsøg
Begrundelse: Der er niveau I-evidens i litteraturen for, at det første behandlingstrin af HS er grundlæggende behandling, herunder afføringsmidler og kost med højt fiberindhold, ii. Næste behandlingsmodalitet efter grundbehandling ved vedvarende symptomer er gummibåndsligering (RBL), som kan gentages ved behov.
Der er i øjeblikket ingen konsensus og mangel på evidens for den bedste behandlingsmulighed for disse patienter med tilbagevendende HS: fortsat RBL eller et kirurgisk indgreb. Endvidere er der ingen skøn over omkostninger og omkostningseffektivitet i denne patientgruppe.
Formål: Det primære formål med denne RCT er at sammenligne effektiviteten af RBL, sutureret mucopexy og hæmorrhoidektomi vedrørende recidiv og patientrapporterede symptomer for recidiverende grad 2 og 3 HD efter mindst 2 tidligere RBL-behandlinger. Sekundære mål er at sammenligne RBL, sutureret mucopexy og hæmorrhoidektomi for recidiverende grad 2 og 3 HD efter tidligere RBL-behandlinger med hensyn til tidlige og sene komplikationer, symptomernes indvirkning på daglige aktiviteter, patienttilfredshed med behandlingen, sundhedsrelateret livskvalitet, omkostninger og omkostningseffektivitet og budgetpåvirkning.
Studiedesign: hollandsk prospektiv multicenter randomiseret kontrolleret undersøgelse.
Undersøgelsespopulation: Patienter ≥18, som har recidiverende grad 2 eller 3 hæmorrhoidal sygdom, og som har haft mindst 2 gummibåndsligeringsbehandlinger. I alt vil 558 patienter indgå.
Intervention: Gummibåndsligering versus sutureret mucopexy versus hæmorrhoidektomi. Alle tre interventioner er en del af hollandsk sædvanlig pleje og fungerer som hinandens kontrol.
Hovedundersøgelsesparametre/endepunkter: Primære resultater er (1) recidiv og (2) patientrapporterede symptomer vurderet efter 12 måneder. Sekundære udfaldsvariabler er tidlige og sene komplikationer, indvirkning af symptomer på daglige aktiviteter, patienttilfredshed med behandlingen, sundhedsrelateret livskvalitet, omkostninger, omkostningseffektivitet og budgetpåvirkning.
Studieoversigt
Status
Betingelser
Intervention / Behandling
Detaljeret beskrivelse
Hæmorrhoidal sygdom (HD) er den mest almindelige type anorektale sygdom i Holland, med en årlig prævalens på 10 % i almen praksis. Der er niveau I bevis i litteraturen på, at det første behandlingstrin af HS er grundlæggende behandling, herunder afføringsmidler og kost med højt fiberindhold. Den praktiserende læge tilbyder normalt basisbehandling. Hvis grundbehandlingen fejler, henvises patienterne til hospitalet. Omkring 50.000 patienter henvises årligt til et hospital for HS i Holland. Næste behandlingsmodalitet efter grundbehandling ved vedvarende symptomer er gummibåndsligering (RBL), som kan gentages ved behov. RBL er en nem, billig og ambulant procedure. 30 procent af patienterne, cirka 15.000 patienter om året, udvikler tilbagevendende symptomer efter grundbehandling og gentager RBL. Der er i øjeblikket ingen konsensus og mangel på evidens for den bedste behandlingsmulighed for disse patienter med tilbagevendende HS: fortsat RBL eller et kirurgisk indgreb. Litteratur viser, at hæmorrhoidektomi er den foretrukne kirurgiske behandling baseret på resultater som recidiv. Den største ulempe ved denne teknik er, at den er meget smertefuld og dyrere sammenlignet med RBL. Et relativt nyt, men almindeligt kirurgisk alternativ er den suturerede mucopexy. Selvom hospitalsomkostninger ved sutureret mucopexy er sammenlignelige med hæmorrhoidektomi, er operationen mindre smertefuld og kræver mindre restitutionstid. Gentagelseshyppigheden af sutureret mucopexy er rangeret mellem den for RBL og hæmorrhoidektomi.
En hollandsk national undersøgelse udført af vores forskergruppe, der evaluerede håndteringspraksis for HS, viste betydelig variation i den bedste (kirurgiske) behandlingsmulighed vedrørende tilbagevendende HS, hvilket resulterede i potentielt uønsket praksisvariation. Behandlingen af recidiverende grad 2 eller 3 HD afhænger i øjeblikket af kirurgens og patientens præference og erfaring, uden at høje niveauer af evidens underbygger denne praksisvariation. Dette indebærer behov for en undersøgelse af høj kvalitet vedrørende behandling af recidiverende grad 2 eller 3 HD. Formindskelse af denne praksisvariation vil støtte omkostningseffektivitet i sundhedsmiljøer. Så vidt vi ved, vil dette være den første RCT på verdensplan, der sammenligner RBL, sutureret mucopexy og hæmorrhoidektomi i recidiverende grad 2 eller 3 HD og genererer beviser på højt niveau for (omkostnings-) effektivitet. Forskerne anser det for at være en effektiv forskningstilgang at kombinere 2 forsøg i ét med en direkte sammenligning mellem disse tre interventioner.
Indtil nu var forsøg for det meste baseret på traditionelle resultater som gentagelse, en definition, der adskiller sig meget mellem undersøgelser. For at forbedre gennemsigtigheden mellem undersøgelser og lette muligheden for at sammenligne og kombinere (fremtidige) undersøgelser, udviklede vores forskergruppe et European Society of Coloproctology ( ESCP) Core Outcome Set (COS) til HD. Denne internationale COS for HD valgte 'patientrapporterede symptomer' som primært resultat. Derudover udviklede efterforskerne for nylig en patientrapporteret symptomscore for HD: PROM-HISS. Denne PROM er baseret på de fleste citerede symptomer i litteratur og patientinterviews. Patientadvisory board (PAB) for dette projekt understreger den kliniske relevans af denne PROM. Da PROM-HISS endnu ikke er blevet brugt i andre undersøgelser og skal valideres, vil efterforskerne desuden bruge patientrapporterede symptomer vurderet af PROM-HISS, udover recidiv, som primært resultat i dette forsøg.
Undersøgelsestype
Tilmelding (Forventet)
Fase
- Ikke anvendelig
Kontakter og lokationer
Studiekontakt
- Navn: Sara Kuiper, MD
- Telefonnummer: +31(0)626731279
- E-mail: s.kuiper@maastrichtuniversity.nl
Studiesteder
-
-
-
Almelo, Holland
- Ziekenhuisgroep Twente
-
Kontakt:
- Lutke Holzink
-
Amersfoort, Holland
- Meander Medisch Centrum
-
Kontakt:
- Consten
-
Amsterdam, Holland
- Onze Lieve Vrouwe Gasthuis
-
Kontakt:
- DeCastro
-
Apeldoorn, Holland
- Gelre Ziekenhuizen
-
Kontakt:
- Duijvendijk
-
Arnhem, Holland
- Rijnstate Ziekenhuis
-
Kontakt:
- Vening
-
Capelle Aan Den IJssel, Holland
- IJsselland Ziekenhuis
-
Kontakt:
- Doornebosch
-
Delft, Holland
- Reinier de Graaf Gasthuis
-
Kontakt:
- Dekker
-
Gouda, Holland
- Groene Hart Ziekenhuis
-
Kontakt:
- Baeten
-
Helmond, Holland
- Elkerliek Ziekenhuis
-
Kontakt:
- Schipper
-
Leeuwarden, Holland
- Medisch Centrum Leeuwarden
-
Kontakt:
- Koopal
-
Nijmegen, Holland
- Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
-
Kontakt:
- Hansson
-
Roermond, Holland
- Laurentius Ziekenhuis
-
Kontakt:
- Heemskerk
-
Utrecht, Holland
- Diakonessenhuis
-
Kontakt:
- Pronk
-
Veldhoven, Holland
- Maxima Medisch Centrum
-
Kontakt:
- Dielen
-
Venlo, Holland
- Viecurie Medisch Centrum
-
Kontakt:
- Vogelaar
-
-
Limburg
-
Maastricht, Limburg, Holland, 6229HX
- Maastricht University Medical Centre
-
Kontakt:
- Sara Kuiper, MD
- Telefonnummer: +31(0)626731279
- E-mail: s.kuiper@maastrichtuniversity.nl
-
Kontakt:
- Stephanie Breukink, MD PhD
- Telefonnummer: +31(0)43-3872807
- E-mail: s.breukink@mumc.nl
-
Ledende efterforsker:
- Sara Kuiper, MD
-
-
Deltagelseskriterier
Berettigelseskriterier
Aldre berettiget til at studere
Tager imod sunde frivillige
Køn, der er berettiget til at studere
Beskrivelse
Inklusionskriterier:
- Mænd og kvinder i alderen 18 år eller ældre
- Tilbagevendende grad 2 eller 3 HD
- Patienterne har gennemgået mindst 2 RBL-behandlinger inden for de sidste 3 år baseret på hospitalets elektroniske patientjournal (EPD)
- Berettiget til e-mail-spørgeskemaer
- Tilstrækkelig forståelse af det hollandske skriftsprog (læsning og skrivning)
- Indhentet skriftligt informeret samtykke
Ekskluderingskriterier:
- Tidligere rektal eller anal kirurgi med undtagelse af gummibåndsbinding
- Patienter, der tidligere har fået kirurgisk behandling for HD (til enhver tid)
- Tidligere rektal stråling
- Eksisterende lukkemuskelskade
- Patologier i tyktarmen og endetarmen
- Medicinsk uegnet til operation eller til afslutning af forsøget (ASA>III)
- Graviditet
- Patienter med hyperkoagulabilitetsforstyrrelser
- Patienter, der bruger Warfarin eller Clopidogrel eller oral antikoagulansbehandling
- Patienter, der ikke er i stand til at give fuldt informeret samtykke
Studieplan
Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?
Design detaljer
- Primært formål: Behandling
- Tildeling: Randomiseret
- Interventionel model: Parallel tildeling
- Maskning: Enkelt
Våben og indgreb
Deltagergruppe / Arm |
Intervention / Behandling |
|---|---|
|
Andet: Rubber Band Ligation (RBL)
RBL er generelt en enkel, billig procedure.
Det medfører en ligering af hæmorider ved hjælp af gummibånd.
I RBL påfører en engangssugeanordning et gummibånd mindst 2 cm proksimalt i forhold til dentatlinjen ved bunden af hver hæmoridepude ved hjælp af et anoskop.
Båndingsprocessen forårsager nekrose af det båndede væv og slough.
Den resulterende inflammatoriske reaktion forårsager genfiksering af slimhinden til det underliggende væv, hvilket hjælper med at eliminere hæmorideal prolaps. Slutresultatet er en tilbagevenden af hæmoridepuderne til en mere normal størrelse og konfiguration med opløsning af hæmoridesymptomer.
|
Alle 3 interventioner er en del af hollandsk sædvanlig pleje, og fungerer som hinandens kontrol.
|
|
Andet: Sutureret mucopexy
En sutureret mucopexy er en operation, der udføres under generel anæstesi.
Ved 4 cm proksimalt for dentate linje anbringes et Z-formet sting gennem rektalvæggen og derefter på det øverste niveau af hæmoridevævet, hvor den prolapsende hæmoride trækkes højt op i analkanalen.
|
Alle 3 interventioner er en del af hollandsk sædvanlig pleje, og fungerer som hinandens kontrol.
|
|
Andet: Hæmorroidektomi
Hæmorrhoidektomi involverer excision af hæmoridet væv.
Der laves et elliptisk snit i det ydre hæmoridevæv, der strækker sig proksimalt gennem tandlinjen til hæmoridernes øvre grænse.
Basen af hæmoridekomplekset ligeres, og hæmoriden udskæres.
|
Alle 3 interventioner er en del af hollandsk sædvanlig pleje, og fungerer som hinandens kontrol.
|
Hvad måler undersøgelsen?
Primære resultatmål
Resultatmål |
Foranstaltningsbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Tilbagevenden
Tidsramme: Vurderet efter 12 måneder efter intervention.
|
Definitionen af tilbagevendende HS er: "uændrede eller værre symptomer på HS sammenlignet med før behandlingsstart".
|
Vurderet efter 12 måneder efter intervention.
|
|
Patientrapporterede symptomer målt med PROM-HISS
Tidsramme: PROM-HISS vil blive afsluttet via e-mail på fire tidspunkter under opfølgningen: (1) ved baseline; (2) 7 dage; (3) 6 uger; og (4) 12 måneder efter proceduren.
|
Patient-Reported Outcome Measure-Haemorrhoidal Impact and Satisfaction Score (PROM-HISS) er et nyudviklet spørgeskema, der vurderer symptomerne på hæmorrhoidal sygdom over tid.
Disse er blodtab, smerter, prolaps, tilsmudsning og kløe.
Disse 5 elementer er bedømt ved hjælp af en 5-punkts Likert-skala, der spænder fra (1) 'slet ikke', (2) 'lidt', (3) 'rimelig', (4) 'meget' og (5) 'rigtig meget'.
Dette resulterer i en symptomscore, der korrelerer med sværhedsgraden af oplevede HS-symptomer.
PROM-HISS vil blive afsluttet via e-mail.
PROM-HISS vil vurdere en ændring af symptomerne over tid.
PROM-HISS er ikke valideret endnu, men et internationalt valideringsstudie er under udvikling.
Derfor er skalaområderne ikke klare endnu.
|
PROM-HISS vil blive afsluttet via e-mail på fire tidspunkter under opfølgningen: (1) ved baseline; (2) 7 dage; (3) 6 uger; og (4) 12 måneder efter proceduren.
|
Sekundære resultatmål
Resultatmål |
Foranstaltningsbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Tidlige komplikationer - Byld
Tidsramme: Dette resultatmål vil blive vurderet inden for 7 dage efter proceduren.
|
Bylden vil blive vurderet 7 dage efter proceduren.
Bylden vil blive vurderet ved fysisk undersøgelse.
|
Dette resultatmål vil blive vurderet inden for 7 dage efter proceduren.
|
|
Symptomernes indvirkning på dagligdagen og patienttilfredshed med behandlingen
Tidsramme: PROM-HISS vil blive afsluttet via e-mail på fire tidspunkter under opfølgningen: (1) ved baseline; (2) 7 dage; (3) 6 uger; og (4) 12 måneder efter proceduren.
|
Vurderet med anden del af Patient-Reported Outcome Measure-Haemorrhoidal Impact and Satisfaction Score (PROM-HISS), som hver er scoret på en numerisk vurderingsskala fra 0 til 10. Med hensyn til virkningen af symptomer, korrelerer 0 med 'ingen påvirkning kl. alle' og 10 med 'stærkt påvirket af dagligdagen'.
For patienttilfredshed med behandlingen varierer dette mellem 0 'ikke tilfreds' og 10 'meget tilfreds'.
PROM-HISS er ikke valideret endnu, men et internationalt valideringsstudie er under udvikling.
Derfor er skalaområderne ikke klare endnu.
|
PROM-HISS vil blive afsluttet via e-mail på fire tidspunkter under opfølgningen: (1) ved baseline; (2) 7 dage; (3) 6 uger; og (4) 12 måneder efter proceduren.
|
|
Sundhedsrelateret livskvalitet
Tidsramme: PROM-HISS vil blive afsluttet via e-mail på fire tidspunkter under opfølgningen: (1) ved baseline; (2) 7 dage; (3) 6 uger; og (4) 12 måneder efter proceduren.
|
Målt ved EQ-5D-5L spørgeskema og EQ-Visual Analogue Scale.
Disse indeksscores kombineres med levetiden for at beregne QALY.
|
PROM-HISS vil blive afsluttet via e-mail på fire tidspunkter under opfølgningen: (1) ved baseline; (2) 7 dage; (3) 6 uger; og (4) 12 måneder efter proceduren.
|
|
Tidlige komplikationer - Urinretention
Tidsramme: Dette resultatmål vil blive vurderet inden for 7 dage efter proceduren.
|
Urinretention vil blive vurderet 7 dage efter proceduren.
Det vil blive vurderet ved ultralyd.
|
Dette resultatmål vil blive vurderet inden for 7 dage efter proceduren.
|
|
Senkomplikation(er) - Inkontinens
Tidsramme: Inkontinens vil blive vurderet 52 uger (1 år) efter proceduren.
|
Wexner Fecal Incontinence Score vil blive brugt til at vurdere inkontinens.
|
Inkontinens vil blive vurderet 52 uger (1 år) efter proceduren.
|
|
Sen komplikation(er) - Anal stenose
Tidsramme: Anal stenose vil blive vurderet 52 uger (1 år) efter proceduren.
|
Anal stenose vil blive vurderet ved fysisk undersøgelse.
|
Anal stenose vil blive vurderet 52 uger (1 år) efter proceduren.
|
|
Senkomplikation(er) - Fistel
Tidsramme: Fistel vil blive vurderet 52 uger (1 år) efter proceduren.
|
Fistel vil blive vurderet ved fysisk undersøgelse, i tilfælde af at dette ikke er entydigt, vil MR-billeddannelse blive udført.
|
Fistel vil blive vurderet 52 uger (1 år) efter proceduren.
|
|
Omkostninger
Tidsramme: Spørgeskemaerne vil blive udfyldt ved baseline, 6 uger og 12 måneders opfølgning.
|
Samlede omkostninger i løbet af 12 måneder vil blive beregnet ved at gange ressourceforbruget med omkostningerne pr. enhed.
Ressourceanvendelse (f.eks.
behandling, kontrolbesøg, besøg hos den praktiserende læge, andre diagnostiske/medicinske procedurer, medicin) vil blive indhentet fra CRF og fra tilbagekaldelsesomkostningsspørgeskemaer (f.eks. håndkøbsmedicin og tabte arbejdsdage).
Kilder til værdiansættelse af omkostningerne vil være kostpriser for den hollandske kalkulationsmanual og kostpriser fra Pharmacos terapeutiske kompas.
Om nødvendigt vil der blive anvendt lokale sygehuskostpriser eller på anden måde NZa-takster, som i høj grad er baseret på integrerede kostpriser fra de hollandske sygehuse.
Fravær af arbejde vil blive beregnet ved at bruge friktionsomkostningsmetoden, som anbefales af den hollandske manual til kalkulation (Zorginstituut Nederland, 2015).
|
Spørgeskemaerne vil blive udfyldt ved baseline, 6 uger og 12 måneders opfølgning.
|
|
Omkostningseffektivitet
Tidsramme: EQ-5D-5L vil blive administreret ved baseline, 1 uge, 6 uger og ved 12 måneders opfølgning.
|
Omkostningseffektivitetsanalysen set fra et sundhedsfagligt perspektiv vil være baseret på den kumulative andel af patienter, der har et recidiv i op til 12 måneders opfølgning.
Omkostningseffektivitetsanalysen set fra et samfundsmæssigt perspektiv (QALYs som udfald) vil tage udgangspunkt i EQ-5D-5L.
|
EQ-5D-5L vil blive administreret ved baseline, 1 uge, 6 uger og ved 12 måneders opfølgning.
|
|
Budget konsekvensanalyse
Tidsramme: Tidshorisont på 5 år.
|
En budgetkonsekvensanalyse (BIA) vil blive udført i overensstemmelse med de hollandske retningslinjer for økonomiske evalueringer og ISPOR-retningslinjerne.
BIA vil blive udført fra forskellige perspektiver (f.eks.
samfunds-, sundhedsvæsen) med en tidshorisont på 5 år.
Som input til BIA'en vil vi bruge de resultater, der vil blive tilgængelige fra det kliniske og omkostningseffektive studie. BIA'en vil blive udført ved hjælp af en simpel beslutningsanalytisk model.
Forskellige scenarier vil blive sammenlignet for at undersøge forskellige niveauer af implementering eller fuld substitution af en af de 3 interventioner, samt hurtigheden af implementeringen (1-5 år).
For at teste resultaternes robusthed vil der blive udført følsomhedsanalyser på datainput og antagelser.
Der vil ikke blive foretaget rabat.
Målpopulationen i BIA vil ligne undersøgelsespopulationen.
|
Tidshorisont på 5 år.
|
Samarbejdspartnere og efterforskere
Samarbejdspartnere
Efterforskere
- Studiestol: Stephanie Breukink, MD PhD, Maastricht University Medical Centre
Publikationer og nyttige links
Datoer for undersøgelser
Studer store datoer
Studiestart (Forventet)
Primær færdiggørelse (Forventet)
Studieafslutning (Forventet)
Datoer for studieregistrering
Først indsendt
Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier
Først opslået (Faktiske)
Opdateringer af undersøgelsesjournaler
Sidste opdatering sendt (Faktiske)
Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier
Sidst verificeret
Mere information
Begreber relateret til denne undersøgelse
Yderligere relevante MeSH-vilkår
Andre undersøgelses-id-numre
- 852002023
Plan for individuelle deltagerdata (IPD)
Planlægger du at dele individuelle deltagerdata (IPD)?
IPD-planbeskrivelse
Lægemiddel- og udstyrsoplysninger, undersøgelsesdokumenter
Studerer et amerikansk FDA-reguleret lægemiddelprodukt
Studerer et amerikansk FDA-reguleret enhedsprodukt
Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .