EUS 引导的穿刺显微钳活检结果

最近，一种 EUS 引导的穿针微型镊子装置（Moray Micro Forceps，美国内窥镜检查，美国俄亥俄州 Mentor，美国俄亥俄州 Mentor），可以穿过 19 号 FNA 针的内腔，作为一种新颖的方式被介绍PCL 组织采集的方法。 已经表明，该设备可以极大地改变诊断，提供细胞学或囊肿液 CEA 水平无法提供的诊断。 使用这种微型镊子从囊肿壁获取组织学标本的可能性可能会改变 PCL 的管理，通过获取足够的材料进行补充免疫组织化学分析，从而实现更准确的组织学诊断，并且在 IPMN 的情况下，可能会进行组织学亚型分类。 本研究的目的是评估：1) 与使用横断面成像、EUS-FNA 和囊液分析的标准评估相比，通过使用该设备诊断率的增加，2) 评估技术成功、临床成功和安全，3) 最后，在年度 EUS 会议的背景下，阿根廷所有内窥镜医师的参与将确定使用不同方法评估 PCL 的观察者间准确性。

• 材料和方法 研究设计和环境：这是一项多中心、前瞻性、介入性、非对照或随机双盲研究，在胃肠病学和高级内窥镜研究所 - IGEA（阿根廷布兰卡湾）联合五个高阿根廷各地（拉普拉塔、布宜诺斯艾利斯 x 2、内乌肯和门多萨）的容量中心，包括 2019 年 7 月至 2020 年 7 月的患者。 研究方案和同意书已获得机构审查委员会的批准，将在 ClinicalTrials.gov 上注册，并将根据赫尔辛基的声明进行。 将从所有受试者处获得书面知情同意书。 不会从微型镊子制造商那里获得任何经济支持，并且所有作者都没有任何利益冲突。 数据收集：患者人口统计学、临床病史、横断面成像和 EUS 囊肿发现，如囊肿数量、位置、大小和特征（单房/分隔、壁结节、壁增厚、与胰管相通、胰管扩张和实性成分）将被审查。 将分析流体特性（粘度、颜色、体积）、淀粉酶、葡萄糖、CEA 水平和细胞学。 CEA 水平将分类为 <5、6-192、>192 ng/mL，葡萄糖水平将分类为 > 50 和 ≤ 50 mg/dl。 ( ) EUS-FNA 使用的针头类型、活检路径（胃/十二指肠）和通过次数以及 TTNB 活检次数将被记录。 将记录 EUS-FNA 和 TTNB 的不良事件、技术和临床成功。 两种程序的结果将根据囊肿组织型、异型增生等级和粘液性与非粘液性来表示。 最后手术结果和随访（12个月）将作为金标准。 后续数据将从临床会诊和/或电话中获得。 不良事件将根据美国胃肠内窥镜学会公布的标准进行记录。 干预：EUS-TTNB 程序技术。 所有程序都将在医院的介入内窥镜检查室中以标准化方式在静脉镇静和抗生素预防下进行。 如果出现囊内出血或无法排空囊肿，抗生素治疗将延长 5 天。 每个机构的内窥镜医师将执行 EUS 程序，但阿根廷的所有内窥镜医师将分析结果。 EUS 程序将使用线性回声内窥镜（EG-3870 UTK - Pentax，东京，日本；日立医疗系统，东京，日本）进行。 将如前所述记录囊肿形态，然后在多普勒引导下使用 19 号 EUS-FNA 针（Expect 针；Bos​​ton Scientific，Marlborough，Mass 或 EchoTip Ultra 针；Cook Medical，Bloomington，Ind）穿刺。 将移除管心针，并将护套直径为 0.8 毫米、钳口开口宽度为 4.3 毫米的穿针显微活检钳（Moray；美国内窥镜检查公司，Mentor，Ohio，USA）通过针头插入囊性腔。 微生物活检将从囊肿壁随机获得，观察时从壁结节或隔膜获得。 将张开的镊子钳口轻轻推到囊壁上，闭合并向后拉，形成可见的隆起。 将获得微钳每次通过的两次“咬合”。 然后取出镊子，将针尖留在囊肿内，将标本放入福尔马林瓶中，在重复活检前用生理盐水充分清洗镊子。 在没有囊内出血的情况下，根据之前使用该设备获得的信息，该程序将重复 2 次，或直到获得 2 个可见标本。 活检完成后，囊液将被完全吸出并送去进行生物化学（CEA、淀粉酶、葡萄糖）和细胞学分析，如前所述。 如果囊液稀少，CEA 浓度分析将优于细胞学。 如果壁结节在 EUS 上可视化，将使用 19 号针头单独进入 EUS-FNA 细胞学。 不会进行现场细胞病理学检查，所有标本都将由经验丰富的胃肠道细胞病理学家进行评估。 微生物活检将立即固定在 10% 福尔马林溶液中，并送去用标准苏木精和伊红（H 和 E）染色，并在需要时进行补充免疫组织化学（IHC）染色。 手术后，患者将在恢复室观察 2 小时，然后才能出院。

定义：技术成功将定义为在 EUS 引导下用 19 号针头成功刺穿胰腺囊肿，将显微镊子推进囊肿，并成功获取组织，这将通过从患者的颌骨中肉眼观察标本来确认镊子。 临床成功将被定义为能够通过细胞学或组织学评估，使用显微活检钳获得 PCL 的组织病理学诊断。 TTNB 标本诊断准确性将在 3 个不同的诊断水平上进行计算：1) 根据上皮细胞和/或构成囊肿壁的细胞的特征提供囊肿组织型的特定诊断。 2) 定义异型增生的等级。 3) 根据以下内容区分粘液性与非粘液性囊肿：是否存在带有细胞质粘蛋白的粘液上皮以及是否存在胶体样细胞外粘蛋白。 TTNB 取样诊断可靠性（敏感性和特异性）将通过评估 TTNB 取样结果与手术标本（金标准）在接受手术或非手术 PCL 情况下随访 12 个月的患者之间的相关性来评估。 在 FNA 细胞学、显微钳组织学和/或手术组织学（如果有）上具有与粘液性胰腺囊性（具有细胞质粘蛋白和/或胶体样细胞外粘蛋白的粘液性上皮）特征一致的囊肿将被确定为粘液性胰腺囊性。 否则，将根据可用的横截面成像、EUS 特征、囊液标记物（CEA≥ 192 ng/mL 和葡萄糖 ≤ 50）和 12 个月随访时的稳定外观来确定最终诊断。 囊液 CEA 将用于初步将病变分类为可能非粘液性（CEA < 192 ng/mL）、可能粘液性（CEA≥ 192 ng/mL）或不确定（6 至 191 ng/mL 之间）。 不良事件 (AE) 将根据美国胃肠内窥镜学会指南进行定义和分类。 Interobserver Agreement：之前提到 PCL 的诊断评估可能具有挑战性，需要结合不同的方法，其中许多方法的敏感性和特异性可能较低，大部分时间依赖于操作者的主观解释，有时这可能非常困难并且依赖于经验。 新方法诊断率的增加是新方法和以前方法准确性比较的结果。 可以合理地理解，如果方法准确性依赖于经验，则方法准确性之间的这种差异在经验更多的工作组中会更小。 因此，当分析新程序诊断率的增量时，重要的是要确保结果可以应用于大多数从业者（外部有效性/观察者间协议），而不仅仅是一组工作，因为它只会反映该组的经验（内部有效性/观察者内部协议）。 对于这一结果，将在阿根廷年度 EUS 会议的背景下评估观察员间的协议，届时将向阿根廷的所有内窥镜医师介绍不同的病例。 案例将分 3 个阶段呈现，每个阶段都必须进行诊断评估。 最初（第一阶段）将显示患者的人口统计数据（性别、年龄）、临床病史和图像（CT、MRI、超声）。 然后（第二阶段）将呈现 EUS 图像和视频，最后（第三阶段）囊液分析结果生物化学（CEA、葡萄糖、淀粉酶）​​和细胞学将被审查。 由于时间限制，会议期间将仅分析 10 个案例，并将继续使用在线平台评估协议，该平台将使用相同的方法展示案例。 协议的外部助理将分析所有结果，不同的机构将以双盲方式提供案例，参与的医生和操作员都不知道最终结果（TTNB 或手术）。

统计分析：汇总数据将表示为平均值 +/- 标准差 (SD)，或连续变量的中位数和范围，以及分类变量的百分比。 Fisher o 分类变量的卡方检验和连续变量的 t 检验将在指定时进行。 TTNB 的敏感性、特异性、预测值和准确性将以 95% 置信区间 (95% CI) 计算。 为了检查观察者间的一致性，将计算 kappa 值。 Kappa 系数低于 0.4 表示“一致性差”，值介于 0.4 和 0.8 之间表示“一致性良好”，大于 0.8 的值表示“一致性极佳”。 P值<0.05将被认为具有统计学意义。 所有统计分析将使用 SPSS 软件套件 v.22 进行。