EUS-vägledda genom-nålen Microforceps-biopsiresultat

Nyligen har en EUS-styrd mikropincettanordning (Moray Micro Forceps, US Endoscopy, Mentor, Ohio, USA), som kan passera genom lumen av en 19-gauge FNA-nål, introducerats som en roman tillvägagångssätt för PCL-vävnadsförvärv. Det har visat sig att den här enheten drastiskt kan förändra diagnosen och tillhandahålla diagnoser som annars inte föreslås av cytologi eller CEA-nivåer av cystavätska. Möjligheten att erhålla histologiska prover från cystväggen med denna mikrotång kan förändra hanteringen av PCL:er genom att erhålla tillräckligt med material för kompletterande immunhistokemisk analys, vilket möjliggör ännu mer exakt histologisk diagnos, och i fallet med IPMN, eventuellt histologisk subtypning. Syftet med denna studie är att bedöma: 1) ökningen av diagnostiskt utbyte, genom att använda denna enhet, jämfört med standardutvärdering med tvärsnittsavbildning, EUS-FNA med cystvätskeanalys, 2) för att utvärdera den tekniska framgången, klinisk framgång och säkerhet, 3) Slutligen kommer noggrannheten mellan observatörerna i bedömningen av PCL med de olika metoderna att mätas, genom deltagande av alla Argentinas endosografer, i samband med det årliga EUS-mötet.

• MATERIAL OCH METODER Studiedesign och -miljö: Det är multicenter, prospektiv, interventionell, icke-kontrollerad eller randomiserad och dubbelblind studie, utförd vid Institutet för gastroenterologi och avancerad endoskopi - IGEA (Bahía Blanca, Argentina), i samband med fem höga volymcentra över hela Argentina (La Plata, Buenos Aires x 2, Neuquen och Mendoza), med patienter inkluderade från juli 2019 till juli 2020. Studieprotokollet och samtyckesformuläret har godkänts av den institutionella granskningsnämnden, kommer att registreras på ClinicalTrials.gov och kommer att genomföras i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla ämnen. Inget ekonomiskt stöd kommer att erhållas från tillverkaren av mikrotången, och ingen av författarna har några intressekonflikter. Datainsamling: Patientdemografi, klinisk historia, tvärsnittsavbildning och EUS-cystorfynd som antal cystor, plats, storlek och egenskaper (unilokulära/septerade, muralknölar, förtjockad vägg, kommunikation med pankreaskanal, dilaterad pankreaskanal och fast komponent) kommer att granskas. Vätskeegenskaper (viskositet, färg, volym), amylas, glukos, CEA-nivå och citologi kommer att analyseras. CEA-nivån kommer att klassificeras som <5, 6-192, >192 ng/mL och glukosnivån som > 50 och ≤ 50 mg/dl. ( ) EUS-FNA-typ av nål som används, biopsiväg (mage/duodenum) och antal pass kommer att registreras samt TTNB-antal biopsier. Biverkningar, teknisk och klinisk framgång för EUS-FNA och TTNB kommer att registreras. Resultaten av båda procedurerna kommer att uttryckas i termer av cystahistotyp, grad av dysplasi och mucinös vs icke mucinös. Slutligen kommer operationsresultat och uppföljning (12 månader) att användas som guldstandard. Uppföljningsdata kommer att erhållas från kliniska möten och/eller telefonsamtal. Biverkningar kommer att registreras enligt publicerade kriterier från American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Intervention: EUS-TTNB procedurteknik. Alla ingrepp kommer att utföras i en sjukhusbaserad interventionell endoskopisk svit, under intravenös sedering på ett standardiserat sätt och under antibiotikaprofylaktisk. I fall av intracystisk blödning eller omöjlighet att tömma cystan, kommer antibiotikabehandlingen att förlängas i 5 dagar. En endosograf från varje institution kommer att utföra EUS-procedurerna, men alla endosografer i Argentina kommer att analysera resultaten. EUS-procedurer kommer att utföras med ett linjärt eko-endoskop (EG-3870 UTK - Pentax, Tokyo, Japan; Hitachi Medical Systems, Tokyo, Japan). Cystors morfologi kommer att registreras som tidigare beskrivits och sedan punkteras under Doppler-vägledning med hjälp av en 19-gauge EUS-FNA-nål (Expect-nål; Boston Scientific, Marlborough, Mass eller EchoTip Ultra-nål; Cook Medical, Bloomington, Ind). Stiletten kommer att tas bort och mikrobiopsitången genom-nålen (Moray; US Endoscopy, Mentor, Ohio, USA), med en manteldiameter på 0,8 mm och en käköppningsbredd på 4,3 mm, kommer att föras in genom nålen i det cystiska lumen. Mikrobiopsier kommer att erhållas från cystväggen slumpmässigt och från väggknölar eller septae när de observeras. Tångens öppna käftar kommer att tryckas försiktigt mot cystväggen, stängas och dras tillbaka för att orsaka synlig tältning. Två "bett" per passage av mikrotången kommer att erhållas. Därefter tas pincetten bort, vilket lämnar nålspetsen inuti cystan, provet placeras i formalinflaskor och pincetten tvättas generöst med normal koksaltlösning före upprepad biopsi. I frånvaro av intracystisk blödning kommer proceduren att upprepas 2 gånger, baserat på tidigare information med denna enhet, eller tills 2 synliga prover erhålls. Efter genomförda biopsier kommer cystavätskan att aspireras helt och skickas för biokemi (CEA, amylas, glukos) och cytologianalyser, som tidigare nämnts. Om cystvätskan är knapp, kommer analys av CEA-koncentration att föredras framför cytologi. Om en muralknöl visualiseras på EUS, kommer den att nås separat genom att använda 19-gauge-nålen för EUS-FNA-cytologi. Ingen cytopatologisk undersökning på plats kommer att utföras och alla prover kommer att utvärderas av erfarna gastrointestinala cytopatologer. Mikrobiopsier fixeras omedelbart i 10 % formalinlösning och skickas för att färgas med standardhematoxylin och eosin (H och E) och kompletterande immunhistokemisk (IHC) färgning när så är indicerat. Efter ingreppet kommer patienter att observeras i 2 timmar på uppvakningsrummet innan de skrivs ut.

Definitioner: Teknisk framgång kommer att definieras som framgångsrik punktering av bukspottkörtelcystan med 19-gauge-nålen under EUS-vägledning, föra mikrotången in i cystan och framgångsrik vävnadsupptagning, vilket kommer att bekräftas genom grov visualisering av provet från käkarna på tången. Klinisk framgång kommer att definieras som förmågan att erhålla en histopatologisk diagnos av PCL, genom cytologisk eller histologisk utvärdering, med hjälp av mikrotångbiopsier. TTNB-provets diagnostiska noggrannhet kommer att beräknas på 3 olika diagnostiska nivåer: 1) Ge en specifik diagnos av cystahistotypen baserat på egenskaperna hos epitelet och/eller cellerna som utgör cystväggen. 2) Definiera graden av dysplasi. 3) Differentiera mucinösa kontra icke mucinösa cystor baserat på: Närvaron av ett mucinöst epitel med cytoplasmatiskt mucin och närvaron av kolloidliknande extracellulärt mucin. TTNB-provtagningens diagnostiska tillförlitlighet (känslighet och specificitet) kommer att bedömas genom utvärdering av korrelationen mellan TTNB-provtagningsresultaten och kirurgiska prover (Gold Standard) hos patienter som genomgått operation eller 12 månaders uppföljning vid icke-kirurgisk PCL. Cystor med egenskaper som överensstämmer med mucinös bukspottkörtelcystisk (mucinös epitel med cytoplasmatisk mucin och/eller kolloidliknande extracellulär mucin) på FNA-cytologi, mikrotånghistologi och/eller kirurgisk histologi (när sådan finns) kommer att bestämmas som mucinös pankreascystisk. Annars kommer en slutlig diagnos att fastställas, baserat på tillgänglig tvärsnittsavbildning, EUS-karakterisering, cystvätskemarkörer (CEA≥ 192 ng/mL och glukos ≤ 50) och stabilt utseende efter 12 månaders uppföljning. Cystavätska CEA kommer att användas för att initialt kategorisera lesionen som sannolikt icke-mucinös (CEA < 192 ng/mL), sannolikt mucinös (CEA≥ 192 ng/ml) eller ofullständig (mellan 6 och 191 ng/mL). Biverkningar (AE) kommer att definieras och klassificeras enligt American Society for Gastrointestinal Endoscopy riktlinjer. Interobservatörsavtal: Det nämndes tidigare att diagnostisk utvärdering av PCL kan vara utmanande, kräver en kombination av olika metoder, att många av dem kan ha en låg känslighet och specificitet, beroende för det mesta, på den subjektiva tolkningen av operatören, vilket kan vara väldigt svårt ibland och upplevelseberoende. Ökningen i diagnostiskt utbyte av en ny metod uppskattas som ett resultat av jämförelsen av de nya och tidigare metodernas noggrannhet. Det är rationellt att förstå att om metodnoggrannheten är erfarenhetsberoende, kommer denna skillnad mellan metodernas noggrannhet att vara mindre i fler erfarenhetsarbetsgrupper. Så när ökningen i diagnostiskt utbyte av en ny procedur analyseras är det viktigt att se till att resultaten kan tillämpas på de flesta utövarna (extern validitet/överenskommelse mellan observatörer) och inte bara en grupp av arbete eftersom det bara kommer att spegla den gruppens erfarenheter (intern giltighet/avtal inom observatören). För det resultatet är att överenskommelsen mellan observatörer kommer att utvärderas i samband med det argentinska årliga EUS-mötet, där olika fall kommer att presenteras för alla endosografer i Argentina. Fall kommer att presenteras i 3 steg där en diagnostisk bedömning kommer att behöva göras i varje steg. Initialt (1:a steget) kommer patientens demografiska data (kön, ålder), klinisk historia och bilder (CT, MRI, ultraljud) att visas. Sedan (2:a steget) kommer EUS-bilder och -filmer att presenteras och slutligen (3:e steget) kommer cystvätskeanalysresultaten biokemi (CEA, glukos, amylas) och cytologi att granskas. Endast 10 ärenden kommer att analyseras under mötet på grund av tidsbegränsning, och avtal kommer att fortsätta att utvärderas med hjälp av en onlineplattform där ärenden kommer att presenteras med samma metodik. En extern assistent till protokollet kommer att analysera alla resultat och de olika instituten kommer att tillhandahålla fallen, på ett dubbelblindt sätt, där varken den deltagande läkaren eller operatörerna kommer att veta de slutliga resultaten (TTNB eller operation).

Statistisk analys: Sammanfattningsdata kommer att uttryckas som medel +/- standardavvikelse (SD), eller median och intervall för kontinuerliga variabler och som tal med procent för kategoriska variabler. Fisher o Chi-kvadrattest för kategoriska variabler och t-testet för kontinuerliga variabler kommer att utföras när så anges. Känsligheten, specificiteten, prediktiva värdena och noggrannheten för TTNB kommer att beräknas med 95 % konfidensintervall (95 % CI). För att undersöka överensstämmelse mellan observatörer kommer kappa-värden att beräknas. Kappa-koefficienter under 0,4 indikerar "dålig överensstämmelse", värden mellan 0,4 och 0,8 representerar "måttlig till god överensstämmelse" och värden större än 0,8 indikerar "utmärkt överensstämmelse". Ett P-värde < 0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikant. All statistisk analys kommer att utföras med SPSS-programsvit v.22.