Resultados de la biopsia con microfórceps guiada por USE a través de la aguja

Recientemente, un dispositivo de micropinzas a través de la aguja guiada por USE (Moray Micro Forceps, US Endoscopy, Mentor, Ohio, Estados Unidos), que se puede pasar a través de la luz de una aguja FNA de calibre 19, se ha presentado como una novedad. enfoque para la adquisición de tejido PCLs. Se ha demostrado que este dispositivo puede cambiar drásticamente el diagnóstico, proporcionando diagnósticos que de otro modo no serían sugeridos por la citología o los niveles de CEA en el líquido del quiste. La posibilidad de obtener muestras histológicas de la pared del quiste con esta micropinza puede cambiar el manejo de las LCP, al obtener suficiente material para análisis inmunohistoquímicos complementarios, lo que permite un diagnóstico histológico aún más preciso y, en el caso de las IPMN, posiblemente la subtipificación histológica. Los objetivos de este estudio son evaluar: 1) el incremento en el rendimiento diagnóstico, mediante el uso de este dispositivo, en comparación con la evaluación estándar con imágenes transversales, EUS-FNA con análisis de líquido del quiste, 2) evaluar el éxito técnico, clínico éxito y seguridad, 3) Finalmente se medirá la precisión interobservador en la evaluación de LCPs utilizando los diferentes métodos, con la participación de todos los endosonógrafos de Argentina, en el contexto de la reunión anual de EUS.

• MATERIALES Y MÉTODOS Diseño y Ámbito del estudio: Es un estudio multicéntrico, prospectivo, intervencionista, no controlado o aleatorizado y doble ciego, realizado en el Instituto de Gastroenterología y Endoscopia Avanzada - IGEA (Bahía Blanca, Argentina), en conjunto con cinco centros de volumen de toda Argentina (La Plata, Buenos Aires x 2, Neuquén y Mendoza), con pacientes incluidos desde julio de 2019 a julio de 2020. El protocolo del estudio y el formulario de consentimiento han sido aprobados por la junta de revisión institucional, se registrarán en ClinicalTrials.gov y se llevarán a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos. No se recibirá ningún apoyo financiero del fabricante de las micropinzas, y ninguno de los autores tiene ningún conflicto de interés. Recopilación de datos: Datos demográficos del paciente, historial clínico, imágenes transversales y hallazgos de quistes EUS como número de quistes, ubicación, tamaño y características (uniloculares/septados, nódulos murales, pared engrosada, comunicación con el conducto pancreático, conducto pancreático dilatado y componente sólido) será revisado. Se analizarán las características del fluido (viscosidad, color, volumen), amilasa, glucosa, nivel de CEA y citología. El nivel de CEA se clasificará como <5, 6-192, >192 ng/mL y el nivel de glucosa como > 50 y ≤ 50 mg/dl. ( ) Se registrará el tipo de aguja utilizada en la USE-PAAF, la ruta de la biopsia (estómago/duodeno) y el número de pases, así como el número de biopsias TTNB. Se registrarán los eventos adversos, el éxito técnico y clínico de EUS-FNA y TTNB. Los resultados de ambos procedimientos se expresarán en términos de histotipo de quiste, grado de displasia y mucinoso frente a no mucinoso. Finalmente, el resultado de la cirugía y el seguimiento (12 meses) se utilizarán como estándares de oro. Los datos de seguimiento se obtendrán de encuentros clínicos y/o llamadas telefónicas. Los eventos adversos se registrarán según los criterios publicados de la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal. Intervención: técnica del procedimiento EUS-TTNB. Todos los procedimientos se realizarán en una sala de endoscopia intervencionista en un hospital, bajo sedación intravenosa de manera estandarizada y bajo profilaxis antibiótica. En casos de sangrado intraquístico o imposibilidad de vaciado del quiste, se prolongará la antibioticoterapia durante 5 días. Un endosonógrafo de cada institución realizará los procedimientos de USE, pero todos los endosonógrafos de Argentina analizarán los resultados. Los procedimientos de USE se realizarán con un ecoendoscopio lineal (EG-3870 UTK - Pentax, Tokio, Japón; Hitachi Medical Systems, Tokio, Japón). La morfología de los quistes se registrará como se describió anteriormente y luego se punzarán bajo guía Doppler utilizando una aguja EUS-FNA de calibre 19 (aguja Expect; aguja Boston Scientific, Marlborough, Mass o EchoTip Ultra; Cook Medical, Bloomington, Ind). Se retirará el estilete y se insertarán a través de la aguja las pinzas para microbiopsia a través de la aguja (Moray; US Endoscopy, Mentor, Ohio, EE. la luz quística. Se obtendrán microbiopsias de la pared del quiste al azar y de nódulos murales o tabiques cuando se observen. Las mordazas abiertas de las pinzas se empujarán suavemente sobre la pared del quiste, se cerrarán y se tirarán hacia atrás para que se formen tiendas de campaña visibles. Se obtendrán dos "mordidas" por pasada de micropinzas. Luego se retirarán las pinzas, dejando la punta de la aguja dentro del quiste, la muestra se colocará en viales de formalina y las pinzas se lavarán abundantemente con solución salina normal antes de repetir la biopsia. En ausencia de sangrado intraquístico, se repetirá el procedimiento 2 veces, según información previa con este dispositivo, o hasta obtener 2 muestras visibles. Después de completar las biopsias, el líquido del quiste se aspirará por completo y se enviará para análisis bioquímicos (CEA, amilasa, glucosa) y citológicos, como se mencionó anteriormente. Si el líquido del quiste es escaso, se preferirá el análisis de la concentración de CEA a la citología. Si se visualiza un nódulo mural en la USE, se accederá a él por separado utilizando la aguja calibre 19 para citología USE-PAAF. No se realizará ningún examen citopatológico in situ y todos los especímenes serán evaluados por citopatólogos gastrointestinales experimentados. Las microbiopsias se fijarán inmediatamente en una solución de formalina al 10 % y se enviarán para su tinción con hematoxilina y eosina estándar (H y E) y tinción inmunohistoquímica (IHC) complementaria cuando esté indicado. Después del procedimiento, los pacientes serán observados durante 2 horas en la sala de recuperación antes de ser dados de alta.

Definiciones: El éxito técnico se definirá como la punción exitosa del quiste pancreático con la aguja de calibre 19 bajo la guía de EUS, el avance de las micropinzas en el quiste y la adquisición exitosa de tejido, que se confirmará mediante la visualización macroscópica de la muestra de las mandíbulas de las pinzas El éxito clínico se definirá como la capacidad de obtener un diagnóstico histopatológico del LCP, mediante evaluación citológica o histológica, utilizando las biopsias con microfórceps. La precisión diagnóstica de la muestra TTNB se calculará en 3 niveles de diagnóstico diferentes: 1) Proporcionar un diagnóstico específico del histotipo del quiste basado en las características del epitelio y/o las células que componen la pared del quiste. 2) Definir el grado de displasia. 3) Diferenciar los quistes mucinosos de los no mucinosos según: La presencia de un epitelio mucinoso con mucina citoplásmica y la presencia de mucina extracelular similar a un coloide. La confiabilidad diagnóstica del muestreo TTNB (sensibilidad y especificidad) se evaluará mediante la evaluación de la correlación entre los resultados del muestreo TTNB y las muestras quirúrgicas (estándar de oro) en pacientes que se sometieron a cirugía o seguimiento de 12 meses en caso de LCP no quirúrgico. Los quistes con características consistentes con quiste pancreático mucinoso (epitelio mucinoso con mucina citoplásmica y/o mucina extracelular similar a un coloide) en citología FNA, histología con microfórceps y/o histología quirúrgica (cuando esté disponible) se determinarán como quiste pancreático mucinoso. De lo contrario, se determinará un diagnóstico final basado en las imágenes transversales disponibles, la caracterización de la USE, los marcadores del líquido del quiste (CEA≥ 192 ng/mL y glucosa ≤ 50) y la apariencia estable a los 12 meses de seguimiento. El CEA del líquido del quiste se utilizará para clasificar inicialmente la lesión como probablemente no mucinosa (CEA < 192 ng/mL), probablemente mucinosa (CEA ≥ 192 ng/mL) o no concluyente (entre 6 y 191 ng/mL). Los eventos adversos (EA) se definirán y clasificarán de acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal. Acuerdo Interobservador: Se mencionó anteriormente que la evaluación diagnóstica de LCP puede ser desafiante, requiriendo una combinación de diferentes métodos, que muchos de ellos pueden tener una baja sensibilidad y especificidad, dependiendo la mayor parte del tiempo, de la interpretación subjetiva del operador, que puede ser muy difícil a veces y depende de la experiencia. El incremento en el rendimiento diagnóstico de un nuevo método se aprecia como resultado de la comparación de la precisión de los métodos nuevos y anteriores. Es racional entender que, si la precisión del método depende de la experiencia, esta diferencia entre la precisión de los métodos será menor en grupos de trabajo con más experiencia. Por lo que cuando se analiza el incremento en el rendimiento diagnóstico de un nuevo procedimiento es importante asegurar que los resultados puedan ser aplicables a la mayoría de los practicantes (validez externa/concordancia interobservador) y no solo a un grupo de trabajo ya que solo reflejar la experiencia de ese grupo (validez interna/concordancia intra-observador). Para ese resultado se evaluará la concordancia interobservador en el marco de la reunión anual de EUS de Argentina, donde se presentarán diferentes casos a todos los endosonógrafos de Argentina. Los casos se presentarán en 3 etapas donde se tendrá que realizar una valoración diagnóstica en cada etapa. Inicialmente (1ª etapa) se mostrarán los datos demográficos (sexo, edad), historia clínica e imágenes (TC, RM, ecografía) del paciente. Luego (2da etapa) se presentarán imágenes y videos de EUS y finalmente (3ra etapa) se revisarán los resultados bioquímicos (CEA, glucosa, amilasa) y citología del análisis del fluido del quiste. Solo se analizarán 10 casos, durante la reunión, por limitación de tiempo, y se seguirá evaluando el acuerdo a través de una plataforma en línea donde se presentarán casos con la misma metodología. Un asistente externo al protocolo analizará todo el resultado y los diferentes institutos facilitarán los casos, de forma doble ciego, donde ni el médico participante ni los operadores conocerán los resultados finales (TTNB o cirugía).

Análisis estadístico: los datos de resumen se expresarán como media +/- desviación estándar (SD), o mediana y rango para variables continuas y como número con porcentaje para variables categóricas. Se realizará la prueba de Fisher o Chi-cuadrado para variables categóricas y la prueba t para variables continuas cuando esté indicado. La sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos y la precisión de TTNB se calcularán con el intervalo de confianza del 95 % (IC del 95 %). Para examinar la concordancia entre observadores, se calcularán los valores kappa. Los coeficientes kappa por debajo de 0,4 indican "concordancia deficiente", los valores entre 0,4 y 0,8 representan "concordancia de moderada a buena" y los valores superiores a 0,8 indican "concordancia excelente". Un valor de p < 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el paquete de software SPSS v.22.