EUS-guidede gennem-nålen mikrotang biopsiresultater

For nylig er en EUS-styret gennem-nålen mikrotang (Moray Micro Forceps, US Endoscopy, Mentor, Ohio, USA), som kan føres gennem lumen af ​​en 19-gauge FNA-nål, blevet introduceret som en roman tilgang til PCL-vævsopsamling. Det har vist sig, at denne enhed drastisk kan ændre diagnosen og give diagnoser, der ellers ikke er foreslået af cytologi eller CEA-niveauer i cystevæske. Muligheden for at få histologiske prøver fra cystevæggen med denne mikrotang kan ændre håndteringen af ​​PCL'er ved at opnå nok materiale til supplerende immunhistokemisk analyse, hvilket muliggør endnu mere nøjagtig histologisk diagnose, og i tilfælde af IPMN'er, muligvis histologisk subtypebestemmelse. Formålet med denne undersøgelse er at vurdere: 1) stigningen i diagnostisk udbytte ved at bruge denne enhed sammenlignet med standardevaluering med tværsnitsbilleddannelse, EUS-FNA med cystevæskeanalyse, 2) for at evaluere den tekniske succes, klinisk succes og sikkerhed, 3) Endelig vil inter-observatørnøjagtigheden i vurderingen af ​​PCL'er ved hjælp af de forskellige metoder blive målt ved deltagelse af alle Argentinas endosografer i forbindelse med det årlige EUS-møde.

• MATERIALER OG METODER Undersøgelsesdesign og -indstilling: Det er multicenter, prospektivt, interventionelt, ikke-kontrolleret eller randomiseret og dobbeltblindt studie, udført på Institut for Gastroenterologi og Avanceret Endoskopi - IGEA (Bahía Blanca, Argentina), i forbindelse med fem høje volumencentre over hele Argentina (La Plata, Buenos Aires x 2, Neuquen og Mendoza), med patienter inkluderet fra juli 2019 til juli 2020. Studieprotokollen og samtykkeformularen er blevet godkendt af det institutionelle revisionsudvalg, vil blive registreret på ClinicalTrials.gov og vil blive udført i henhold til Helsinki-erklæringen. Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle fag. Der vil ikke blive modtaget økonomisk støtte fra producenten af ​​mikrotangen, og ingen af ​​forfatterne har nogen interessekonflikter. Dataindsamling: Patientdemografi, klinisk historie, tværsnitsbilleddannelse og EUS-cystefund som antal cyster, placering, størrelse og træk (unilokulære/septerede, murale knuder, fortykket væg, kommunikation med bugspytkirtelkanal, dilateret bugspytkirtelkanal og fast komponent) vil blive gennemgået. Væskekarakteristika (viskositet, farve, volumen), amylase, glucose, CEA-niveau og citologi vil blive analyseret. CEA-niveauet vil blive klassificeret som <5, 6-192, >192 ng/mL og glucoseniveauet som > 50 og ≤ 50 mg/dl. ( ) EUS-FNA type af nål, der er brugt, biopsivej (mave/duodenum) og antal passager vil blive registreret samt TTNB antal biopsier. Uønskede hændelser, teknisk og klinisk succes for EUS-FNA og TTNB vil blive registreret. Resultater af begge procedurer vil blive udtrykt i form af cystehistotype, grad af dysplasi og mucinøs vs. nonmucinøs. Endelig vil operationsresultat og opfølgning (12 måneder) blive brugt som guldstandarder. Opfølgningsdata vil blive indhentet fra kliniske møder og/eller telefonopkald. Bivirkninger vil blive registreret i henhold til offentliggjorte kriterier fra American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Intervention: EUS-TTNB procedure teknik. Alle procedurer vil blive udført i en hospitalsbaseret interventionel endoskopisuite, under intravenøs sedation på en standardiseret måde og under antibiotikaprofylaktisk. I tilfælde af intracystisk blødning eller umulighed af tømning af cysten vil antibiotikabehandlingen blive forlænget i 5 dage. En enosonograf fra hver institution vil udføre EUS-procedurerne, men alle Argentinas enosonografer vil analysere resultaterne. EUS-procedurer vil blive udført med et lineært ekko-endoskop (EG-3870 UTK - Pentax, Tokyo, Japan; Hitachi Medical Systems, Tokyo, Japan). Cystermorfologi vil blive registreret som tidligere beskrevet og derefter punkteret under Doppler-vejledning ved at bruge en 19-gauge EUS-FNA nål (Forvent nål; Boston Scientific, Marlborough, Mass eller EchoTip Ultra nål; Cook Medical, Bloomington, Ind). Stiletten fjernes, og mikrobiopsitangen gennem-nålen (Moray; US Endoscopy, Mentor, Ohio, USA), med en kappediameter på 0,8 mm og en kæbeåbningsbredde på 4,3 mm, vil blive indsat gennem nålen i det cystiske lumen. Mikrobiopsier vil blive opnået fra cystevæggen tilfældigt og fra mural noduler eller septae, når de observeres. De åbne kæber på pincet vil blive skubbet forsigtigt ind på cystevæggen, lukket og trukket tilbage for at forårsage synlig telting. To "bid" pr. passage af mikrotangen opnås. Derefter fjernes pincet, så nålespidsen efterlades inde i cysten, prøven placeres i formalinhætteglas, og pincet vaskes generøst med normal saltvandsopløsning før gentagen biopsi. I fravær af intracystisk blødning vil proceduren blive gentaget 2 gange, baseret på tidligere oplysninger med denne enhed, eller indtil 2 synlige prøver er opnået. Efter afslutning af biopsier vil cystevæsken blive fuldstændig aspireret og sendt til biokemi (CEA, amylase, glukose) og cytologianalyser, som tidligere nævnt. Hvis cystevæsken er knap, vil analyse af CEA-koncentration være at foretrække frem for cytologi. Hvis en vægmaleknude visualiseres på EUS, vil den blive tilgået separat ved at bruge 19-gauge-nålen til EUS-FNA-cytologi. Der vil ikke blive udført cytopatologisk undersøgelse på stedet, og alle prøver vil blive evalueret af erfarne gastrointestinale cytopatologer. Mikrobiopsier fikseres straks i 10 % formalinopløsning og sendes til farvning med standard hæmatoxylin og eosin (H og E) og supplerende immunhistokemisk (IHC) farvning, når det er indiceret. Efter indgrebet vil patienterne blive observeret i 2 timer på opvågningsrummet, inden de udskrives.

Definitioner: Teknisk succes vil blive defineret som vellykket punktering af bugspytkirtelcysten med 19-gauge-nålen under EUS-vejledning, fremføring af mikrotangen ind i cysten og vellykket vævsopsamling, hvilket vil blive bekræftet ved grov visualisering af prøven fra kæberne på tangen. Klinisk succes vil blive defineret som evnen til at opnå en histopatologisk diagnose af PCL ved cytologisk eller histologisk evaluering ved hjælp af mikrotangbiopsier. TTNB-prøvens diagnostiske nøjagtighed vil blive beregnet på 3 forskellige diagnostiske niveauer: 1) Giv en specifik diagnose af cystehistotypen baseret på karakteristika af epitelet og/eller cellerne, der udgør cystevæggen. 2) Definer graden af ​​dysplasi. 3) Differentiere mucinøse versus ikke-mucinøse cyster baseret på: Tilstedeværelsen af ​​et mucinøst epitel med cytoplasmatisk mucin og tilstedeværelsen af ​​kolloidlignende ekstracellulært mucin. TTNB-prøvetagningens diagnostiske pålidelighed (sensitivitet og specificitet) vil blive vurderet ved evaluering af sammenhængen mellem TTNB-prøveudtagningsresultaterne og kirurgiske prøver (Gold Standard) hos patienter, der har gennemgået operation eller 12 måneders opfølgning i tilfælde af ikke-kirurgisk PCL. Cyster med karakteristika, der stemmer overens med mucinøs pancreascystisk (mucinøst epitel med cytoplasmatisk mucin og/eller kolloidlignende ekstracellulær mucin) på FNA-cytologi, mikrotanghistologi og/eller kirurgisk histologi (hvis tilgængelig) vil blive bestemt som mucinøs pancreascystisk. Ellers vil en endelig diagnose blive fastlagt, baseret på tilgængelig tværsnitsbilleddannelse, EUS-karakterisering, cystevæskemarkører (CEA≥ 192 ng/mL og glucose ≤ 50) og stabilt udseende efter 12 måneders opfølgning. Cystevæske CEA vil blive brugt til indledningsvis at kategorisere læsionen som sandsynlig ikke-mucinøs (CEA < 192 ng/mL), sandsynlig mucinøs (CEA≥ 192 ng/mL) eller inkonklusiv (mellem 6 og 191 ng/mL). Bivirkninger (AE'er) vil blive defineret og klassificeret i henhold til American Society for Gastrointestinal Endoscopy retningslinjer. Interobservatøraftale: Det blev nævnt før, at diagnostisk evaluering af PCL'er kan være udfordrende, og kræver en kombination af forskellige metoder, at mange af dem kan have en lav sensitivitet og specificitet, som det meste af tiden afhænger af den subjektive fortolkning af operatøren, hvilket kan være meget svært nogle gange og erfaringsafhængigt. Forøgelsen i diagnostisk udbytte af en ny metode er værdsat som resultatet af sammenligningen af ​​de nye og tidligere metoders nøjagtighed. Det er rationelt at forstå, at hvis metodenøjagtigheden er erfaringsafhængig, vil denne forskel mellem metodernes nøjagtighed være mindre i flere erfaringsarbejdsgrupper. Så når stigningen i diagnostisk udbytte af en ny procedure er blevet analyseret, er det vigtigt at sikre, at resultaterne kan anvendes på de fleste behandlere (ekstern validitet/inter-observatør-aftale) og ikke kun én gruppe arbejde, da det kun vil afspejle denne gruppes erfaringer (intern gyldighed/ intra-observatør aftale). For det resultat er, at aftalen mellem observatørerne vil blive evalueret i forbindelse med det argentinske årlige EUS-møde, hvor forskellige sager vil blive præsenteret for alle endosografer i Argentina. Sager vil blive præsenteret i 3 trin, hvor der skal foretages en diagnostisk vurdering i hvert trin. Indledningsvis (1. trin) vil patientens demografiske data (køn, alder), klinisk historie og billeder (CT, MR, ultralyd) blive vist. Derefter (2. trin) vil EUS billeder og videoer blive præsenteret og til sidst (3. trin) vil cystevæskeanalyseresultaterne biokemi (CEA, glukose, amylase) og cytologi blive gennemgået. Kun 10 sager vil blive analyseret under mødet på grund af tidsbegrænsning, og aftalen vil fortsat blive evalueret ved hjælp af en online platform, hvor sager vil blive præsenteret efter samme metode. En ekstern assistent til protokollen vil analysere alle resultater, og de forskellige institutter vil levere sagerne på en dobbeltblind måde, hvor hverken den deltagende læge eller operatørerne kender de endelige resultater (TTNB eller operation).

Statistisk analyse: Sammenfattende data vil blive udtrykt som middel +/- standardafvigelse (SD), eller median og interval for kontinuerte variable og som tal med procent for kategoriske variable. Fisher o Chi-kvadrat-test for kategoriske variable og t-test for kontinuerte variable udføres, når det er angivet. Følsomheden, specificiteten, forudsigelige værdier og nøjagtigheden af ​​TTNB vil blive beregnet med 95 % konfidensintervallet (95 % CI). For at undersøge enighed mellem observatører vil kappa-værdier blive beregnet. Kappa-koefficienter under 0,4 indikerer "dårlig overensstemmelse", værdier mellem 0,4 og 0,8 repræsenterer "moderat til god overensstemmelse", og værdier større end 0,8 indikerer "fremragende overensstemmelse". En P-værdi < 0,05 vil blive anset for at være statistisk signifikant. Al den statistiske analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS software suite v.22.