Risultati della biopsia con microforcipe attraverso l'ago guidata da EUS

Recentemente, un dispositivo di micropinza attraverso l'ago guidato da EUS (Moray Micro Forceps, US Endoscopy, Mentor, Ohio, Stati Uniti), che può essere fatto passare attraverso il lume di un ago FNA calibro 19, è stato introdotto come un romanzo approccio per l'acquisizione del tessuto LCP. È stato dimostrato che questo dispositivo può cambiare drasticamente la diagnosi, fornendo diagnosi altrimenti non suggerite dalla citologia o dai livelli di CEA nel fluido cistico. La possibilità di ottenere campioni istologici dalla parete della cisti con questa micropinza può cambiare la gestione dei PCL, ottenendo materiale sufficiente per l'analisi immunoistochimica supplementare, consentendo una diagnosi istologica ancora più accurata e, nel caso degli IPMN, possibilmente il sottotipo istologico. Lo scopo di questo studio è valutare: 1) l'incremento della resa diagnostica, utilizzando questo dispositivo, rispetto alla valutazione standard con imaging cross-sectional, EUS-FNA con analisi del fluido cistico, 2) valutare il successo tecnico, clinico successo e sicurezza, 3) Infine, l'accuratezza inter-osservatore nella valutazione dei LCP utilizzando i diversi metodi sarà misurata, mediante la partecipazione di tutti gli endosonologi dell'Argentina, nel contesto dell'incontro annuale EUS.

• MATERIALI E METODI Disegno e impostazione dello studio: è uno studio multicentrico, prospettico, interventistico, non controllato o randomizzato e in doppio cieco, eseguito presso l'Istituto di gastroenterologia ed endoscopia avanzata - IGEA (Bahía Blanca, Argentina), in collaborazione con cinque studi centri volumetrici di tutta l'Argentina (La Plata, Buenos Aires x 2, Neuquen e Mendoza), con pazienti inclusi da luglio 2019 a luglio 2020. Il protocollo dello studio e il modulo di consenso sono stati approvati dal comitato di revisione istituzionale, saranno registrati su ClinicalTrials.gov e saranno condotti secondo la dichiarazione di Helsinki. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i soggetti. Nessun sostegno finanziario verrà ricevuto dal produttore delle micropinze e nessuno degli autori ha conflitti di interesse. Raccolta dati: dati demografici del paziente, anamnesi clinica, imaging trasversale e reperti di cisti EUS come numero di cisti, posizione, dimensioni e caratteristiche (uniloculari/settati, noduli murali, parete ispessita, comunicazione con il dotto pancreatico, dotto pancreatico dilatato e componente solida) sarà rivisto. Saranno analizzate le caratteristiche del fluido (viscosità, colore, volume), l'amilasi, il glucosio, il livello di CEA e la citologia. Il livello di CEA sarà classificato come <5, 6-192, >192 ng/mL e il livello di glucosio come > 50 e ≤ 50 mg/dl. ( ) Verranno registrati il ​​tipo di ago EUS-FNA utilizzato, il percorso della biopsia (stomaco/duodeno) e il numero di passaggi, nonché il numero TTNB di biopsie. Saranno registrati gli eventi avversi, il successo tecnico e clinico di EUS-FNA e TTNB. I risultati di entrambe le procedure saranno espressi in termini di istotipo di cisti, grado di displasia e mucinoso vs. non mucinoso. Infine, il risultato dell'intervento chirurgico e il follow-up (12 mesi) saranno utilizzati come gold standard. I dati di follow-up saranno ottenuti da incontri clinici e/o telefonate. Gli eventi avversi verranno registrati secondo i criteri pubblicati dall'American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Intervento: tecnica procedurale EUS-TTNB. Tutte le procedure saranno eseguite in una sala di endoscopia interventistica ospedaliera, sotto sedazione endovenosa in modo standardizzato e sotto profilassi antibiotica. In caso di emorragia intracistica o di impossibilità di svuotamento della cisti, la terapia antibiotica verrà prolungata per 5 giorni. Un endosonografo di ciascuna istituzione eseguirà le procedure EUS, ma tutti gli endosonologi dell'Argentina analizzeranno i risultati. Le procedure EUS saranno eseguite con un ecoendoscopio lineare (EG-3870 UTK - Pentax, Tokyo, Giappone; Hitachi Medical Systems, Tokyo, Giappone). La morfologia delle cisti sarà registrata come precedentemente descritto e quindi perforata sotto guida Doppler utilizzando un ago EUS-FNA calibro 19 (Expect needle; Boston Scientific, Marlborough, Mass o EchoTip Ultra needle; Cook Medical, Bloomington, Ind). Lo stiletto verrà rimosso e la pinza per microbiopsia attraverso l'ago (Moray; US Endoscopy, Mentor, Ohio, USA), con un diametro della guaina di 0,8 mm e una larghezza di apertura della mascella di 4,3 mm, verrà inserita attraverso l'ago in il lume cistico. Microbiopsie saranno ottenute dalla parete della cisti in modo casuale e da noduli o setti murali quando osservati. Le ganasce aperte della pinza verranno spinte delicatamente sulla parete della cisti, chiuse e tirate indietro per provocare un tenting visibile. Si otterranno due "morsi" per passaggio della micropinza. Quindi la pinza verrà rimossa, lasciando la punta dell'ago all'interno della cisti, il campione verrà posto in fiale di formalina e la pinza verrà lavata generosamente con normale soluzione salina prima di ripetere la biopsia. In assenza di sanguinamento intracistico, la procedura verrà ripetuta 2 volte, in base alle informazioni precedenti con questo dispositivo, o fino all'ottenimento di 2 campioni visibili. Dopo il completamento delle biopsie, il fluido cistico sarà completamente aspirato e inviato per le analisi biochimiche (CEA, amilasi, glucosio) e citologiche, come accennato in precedenza. Se il fluido cistico è scarso, l'analisi della concentrazione di CEA sarà preferita alla citologia. Se un nodulo murale viene visualizzato su EUS, si accederà separatamente utilizzando l'ago di calibro 19 per la citologia EUS-FNA. Non verrà eseguito alcun esame citopatologico in loco e tutti i campioni saranno valutati da citopatologi gastrointestinali esperti. Le microbiopsie saranno fissate immediatamente in una soluzione di formalina al 10% e inviate per essere colorate con ematossilina standard ed eosina (H ed E) e colorazione immunoistochimica supplementare (IHC) quando indicato. Dopo la procedura, i pazienti saranno osservati per 2 ore nella sala di risveglio prima di essere dimessi.

Definizioni: il successo tecnico sarà definito come puntura riuscita della cisti pancreatica con l'ago calibro 19 sotto guida EUS, avanzamento della micropinza nella cisti e acquisizione di tessuto riuscita, che sarà confermata dalla visualizzazione macroscopica del campione dalle mascelle di le pinze. Il successo clinico sarà definito come la capacità di ottenere una diagnosi istopatologica del LCP, mediante valutazione citologica o istologica, utilizzando le biopsie con microforcipe. L'accuratezza diagnostica del campione TTNB sarà calcolata a 3 diversi livelli diagnostici: 1) Fornire una diagnosi specifica dell'istotipo della cisti basata sulle caratteristiche dell'epitelio e/o delle cellule che compongono la parete della cisti. 2) Definire il grado di displasia. 3) Differenziare le cisti mucinose da quelle non mucinose in base a: La presenza di un epitelio mucinoso con mucina citoplasmatica e la presenza di mucina extracellulare colloidale. L'affidabilità diagnostica del campionamento TTNB (sensibilità e specificità) sarà valutata valutando la correlazione tra i risultati del campionamento TTNB e campioni chirurgici (Gold Standard) in pazienti sottoposti a intervento chirurgico o follow-up di 12 mesi in caso di LCP non chirurgico. Le cisti con caratteristiche compatibili con la cistica mucinosa pancreatica (epitelio mucinoso con mucina citoplasmatica e/o mucina extracellulare colloidale) su citologia FNA, istologia con micropinza e/o istologia chirurgica (se disponibile) saranno determinate come cistiche mucinose pancreatiche. In caso contrario, verrà determinata una diagnosi finale, basata sull'imaging della sezione trasversale disponibile, sulla caratterizzazione EUS, sui marcatori del fluido cistico (CEA≥ 192 ng/mL e glucosio ≤ 50) e sull'aspetto stabile a 12 mesi di follow-up. Il CEA del fluido cistico verrà utilizzato per classificare inizialmente la lesione come probabilmente non mucinosa (CEA<192 ng/mL), probabilmente mucinosa (CEA≥ 192 ng/mL) o inconcludente (tra 6 e 191 ng/mL). Gli eventi avversi (AE) saranno definiti e classificati secondo le linee guida dell'American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Accordo tra osservatori: è stato menzionato in precedenza che la valutazione diagnostica dei LCP può essere impegnativa, richiedendo una combinazione di diversi metodi, che molti di essi possono avere una bassa sensibilità e specificità, essendo dipendenti il ​​più delle volte dall'interpretazione soggettiva dell'operatore, che a volte può essere molto difficile e dipende dall'esperienza. L'incremento della resa diagnostica di un nuovo metodo è apprezzato come risultato del confronto tra l'accuratezza del nuovo e del precedente metodo. È razionale capire che, se l'accuratezza del metodo dipende dall'esperienza, questa differenza tra l'accuratezza dei metodi sarà minore nei gruppi di lavoro con più esperienza. Quindi, quando si analizza l'incremento del rendimento diagnostico di una nuova procedura, è importante assicurarsi che i risultati possano essere applicati alla maggior parte degli operatori (validità esterna/accordo tra osservatori) e non solo a un gruppo di lavoro poiché riflettere l'esperienza di quel gruppo (validità interna/accordo intra-osservatore). Per tale risultato è che l'accordo inter-osservatore sarà valutato nel contesto dell'incontro annuale EUS argentino, dove diversi casi saranno presentati a tutti gli endosonografi dell'Argentina. I casi saranno presentati in 3 fasi in cui dovrà essere effettuata una valutazione diagnostica in ciascuna fase. Inizialmente (1° stadio) verranno mostrati i dati anagrafici del paziente (sesso, età), la storia clinica e le immagini (TAC, RM, ecografia). Quindi (2a fase) verranno presentate immagini e video EUS e infine (3a fase) verranno esaminati i risultati dell'analisi del fluido cistico biochimico (CEA, glucosio, amilasi) e citologia. Solo 10 casi saranno analizzati, durante la riunione, a causa dei limiti di tempo, e l'accordo continuerà ad essere valutato utilizzando una piattaforma online dove i casi saranno presentati utilizzando la stessa metodologia. Un assistente esterno al protocollo analizzerà tutto il risultato ei diversi istituti forniranno i casi, in doppio cieco, di cui né il medico partecipante né gli operatori conosceranno i risultati finali (TTNB o chirurgia).

Analisi statistica: i dati di riepilogo saranno espressi come media +/- deviazione standard (SD), o mediana e intervallo per le variabili continue e come numero con percentuale per le variabili categoriali. Il test Fisher o Chi-quadro per variabili categoriche e il test t per variabili continue saranno eseguiti quando indicato. La sensibilità, la specificità, i valori predittivi e l'accuratezza del TTNB saranno calcolati con l'intervallo di confidenza al 95% (95% CI). Per esaminare l'accordo tra osservatori, verranno calcolati i valori kappa. I coefficienti kappa inferiori a 0,4 indicano "scarso accordo", valori compresi tra 0,4 e 0,8 rappresentano "accordo da moderato a buono" e valori superiori a 0,8 indicano "accordo eccellente". Un valore P <0,05 sarà considerato statisticamente significativo. Tutte le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando la suite software SPSS v.22.