Výsledky biopsie mikrokleštěmi vedená EUS pomocí jehly

Nedávno bylo jako novinka představeno zařízení EUS naváděné mikrokleštěmi přes jehlu (Moray Micro Forceps, US Endoscopy, Mentor, Ohio, Spojené státy americké), které lze protáhnout lumen jehly FNA o velikosti 19. přístup pro získání tkáně PCL. Ukázalo se, že toto zařízení může drasticky změnit diagnózu a poskytnout diagnózy, které jinak nenaznačují cytologie nebo hladiny CEA v cystické tekutině. Možnost získání histologických vzorků ze stěny cysty pomocí této mikrokleště může změnit léčbu PCL získáním dostatečného množství materiálu pro doplňkovou imunohistochemickou analýzu, která umožní ještě přesnější histologickou diagnostiku a v případě IPMN případně histologickou subtypizaci. Cílem této studie je posoudit: 1) nárůst diagnostické výtěžnosti pomocí tohoto zařízení ve srovnání se standardním hodnocením s průřezovým zobrazením, EUS-FNA s analýzou cysty, 2) vyhodnotit technický úspěch, klinický úspěch a bezpečnost, 3) Konečně přesnost mezi pozorovateli při hodnocení PCL pomocí různých metod bude měřena účastí všech endosonografů v Argentině v kontextu výročního zasedání EUS.

• MATERIÁLY A METODY Design a prostředí studie: Jde o multicentrickou, prospektivní, intervenční, nekontrolovanou nebo randomizovanou a dvojitě slepou studii, prováděnou na Institutu gastroenterologie a pokročilé endoskopie – IGEA (Bahía Blanca, Argentina), ve spojení s pěti vysokými objemová centra po celé Argentině (La Plata, Buenos Aires x 2, Neuquen a Mendoza), s pacienty zařazenými od července 2019 do července 2020. Protokol studie a formulář souhlasu byly schváleny institucionálním kontrolním výborem, budou zaregistrovány na ClinicalTrials.gov a budou prováděny v souladu s Helsinskou deklarací. Od všech subjektů bude získán písemný informovaný souhlas. Od výrobce mikrokleští nedostane žádnou finanční podporu a žádný z autorů není ve střetu zájmů. Sběr dat: Demografie pacienta, klinická anamnéza, průřezové zobrazení a nálezy cyst EUS, jako je počet cyst, umístění, velikost a rysy (unilokulární/septované, nástěnné uzliny, zesílená stěna, komunikace s pankreatickým vývodem, dilatovaný pankreatický vývod a pevná složka) bude recenze. Budou analyzovány charakteristiky tekutin (viskozita, barva, objem), amyláza, glukóza, hladina CEA a citologie. Hladina CEA bude klasifikována jako <5, 6-192, >192 ng/ml a hladina glukózy jako > 50 a ≤ 50 mg/dl. ( ) Zaznamená se typ použité jehly EUS-FNA, cesta biopsie (žaludek/duodenum) a počet průchodů a také počet biopsií TTNB. Budou zaznamenány nežádoucí příhody, technický a klinický úspěch EUS-FNA a TTNB. Výsledky obou postupů budou vyjádřeny z hlediska histotypu cysty, stupně dysplazie a mucinózní vs. nemucinózní. Nakonec výsledek operace a sledování (12 měsíců) budou použity jako zlaté standardy. Následná data budou získána z klinických setkání a/nebo telefonních hovorů. Nežádoucí účinky budou zaznamenány podle publikovaných kritérií American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Zásah: technika postupu EUS-TTNB. Všechny výkony budou prováděny v nemocniční intervenční endoskopické sadě, pod intravenózní sedací standardizovaným způsobem a pod profylaktickými antibiotiky. V případech intracystického krvácení nebo nemožnosti vyprázdnění cysty se antibiotická terapie prodlouží o 5 dní. Endosonograf každé instituce provede EUS procedury, ale všichni endosonografové v Argentině budou analyzovat výsledky. EUS procedury budou prováděny lineárním echo-endoskopem (EG-3870 UTK - Pentax, Tokio, Japonsko; Hitachi Medical Systems, Tokio, Japonsko). Morfologie cyst bude zaznamenána, jak bylo popsáno dříve, a poté proražena pod dopplerovským vedením pomocí jehly EUS-FNA o velikosti 19 (jehla Expect; jehla Boston Scientific, Marlborough, Mass nebo EchoTip Ultra; Cook Medical, Bloomington, Ind). Stylet se odstraní a jehlou se zavedou mikrobioptické kleště (Moray; US Endoscopy, Mentor, Ohio, USA) s průměrem pouzdra 0,8 mm a šířkou čelisti 4,3 mm. cystický lumen. Mikrobiopsie budou získány ze stěny cysty náhodně a z nástěnných uzlů nebo přepážek, pokud budou pozorovány. Otevřené čelisti kleští budou jemně zatlačeny na stěnu cysty, uzavřeny a staženy zpět, aby došlo k viditelnému napnutí. Při každém průchodu mikrokleštěmi budou získána dvě "kousnutí". Poté budou kleště vyjmuty, přičemž hrot jehly zůstane uvnitř cysty, vzorek se umístí do formalínových lahviček a kleště se před opakováním biopsie důkladně promyjí normálním fyziologickým roztokem. Pokud nedojde k intracystickému krvácení, bude postup opakován 2krát na základě předchozích informací s tímto zařízením nebo dokud nebudou získány 2 viditelné vzorky. Po dokončení biopsií bude tekutina z cysty kompletně odsáta a odeslána na biochemické (CEA, amylázy, glukóza) a cytologické analýzy, jak již bylo zmíněno. Pokud je cystová tekutina vzácná, bude upřednostňována analýza koncentrace CEA před cytologií. Pokud je nástěnný uzel vizualizován na EUS, bude k němu přístup odděleně pomocí jehly 19 pro cytologii EUS-FNA. Nebude prováděno žádné cytopatologické vyšetření na místě a všechny vzorky budou hodnoceny zkušenými gastrointestinálními cytopatology. Mikrobiopsie budou okamžitě fixovány v 10% roztoku formalínu a odeslány k obarvení standardním hematoxylinem a eosinem (H a E) a doplňkovým imunohistochemickým (IHC) barvením, pokud je to indikováno. Po zákroku budou pacienti před propuštěním sledováni po dobu 2 hodin v zotavovací místnosti.

Definice: Technický úspěch bude definován jako úspěšná punkce pankreatické cysty jehlou 19 pod vedením EUS, zasunutí mikrokleští do cysty a úspěšné získání tkáně, které bude potvrzeno hrubou vizualizací vzorku z čelistí kleště. Klinický úspěch bude definován jako schopnost získat histopatologickou diagnózu PCL cytologickým nebo histologickým hodnocením pomocí biopsií mikrokleštěmi. Diagnostická přesnost vzorku TTNB bude vypočítána na 3 různých diagnostických úrovních: 1) Poskytněte specifickou diagnózu histotypu cysty na základě charakteristik epitelu a/nebo buněk tvořících stěnu cysty. 2) Definujte stupeň dysplazie. 3) Odlišení mucinózních a nemucinózních cyst na základě: Přítomnosti mucinózního epitelu s cytoplazmatickým mucinem a přítomnosti koloidního extracelulárního mucinu. Diagnostická spolehlivost odběru TTNB (senzitivita a specificita) bude posuzována vyhodnocením korelace mezi výsledky odběru TTNB a chirurgickými vzorky (zlatý standard) u pacientů, kteří podstoupili operaci nebo 12měsíční sledování v případě nechirurgické PCL. Cysty s charakteristikami konzistentními s mucinózní pankreatickou cystickou (mucinózní epitel s cytoplazmatickým mucinem a/nebo koloidním extracelulárním mucinem) na cytologii FNA, histologii mikrokleští a/nebo chirurgické histologii (pokud je k dispozici) budou určeny jako mucinózní cystické pankreatu. V opačném případě bude konečná diagnóza stanovena na základě dostupného zobrazení příčných řezů, charakterizace EUS, markerů cystické tekutiny (CEA≥ 192 ng/ml a glukóza ≤ 50) a stabilního vzhledu po 12měsíčním sledování. Cysty tekutina CEA bude použita k počáteční kategorizaci léze jako pravděpodobně nemucinózní (CEA < 192 ng/ml), pravděpodobně mucinózní (CEA≥ 192 ng/ml) nebo neprůkazná (mezi 6 a 191 ng/ml). Nežádoucí účinky (AE) budou definovány a klasifikovány podle pokynů Americké společnosti pro gastrointestinální endoskopii. Dohoda mezi pozorovateli: Již dříve bylo zmíněno, že diagnostické hodnocení PCL může být náročné, vyžaduje kombinaci různých metod, že mnohé z nich mohou mít nízkou senzitivitu a specificitu, které jsou většinou závislé na subjektivní interpretaci operátora, což může být někdy velmi obtížné a závislé na zkušenostech. Zvýšení diagnostické výtěžnosti nové metody je oceněno jako výsledek porovnání přesnosti nové a předchozí metody. Je racionální pochopit, že pokud je přesnost metody závislá na zkušenostech, bude tento rozdíl mezi přesností metod menší ve více zkušenostních pracovních skupinách. Když se tedy analyzuje přírůstek diagnostického výnosu nového postupu, je důležité zajistit, aby výsledky mohly být aplikovány na většinu praktiků (externí platnost/dohoda mezi pozorovateli) a ne pouze na jednu skupinu prací, protože to bude pouze odrážejí zkušenosti této skupiny (interní platnost / dohoda mezi pozorovateli). Výsledkem je, že dohoda mezi pozorovateli bude vyhodnocena v kontextu argentinského výročního setkání EUS, kde budou různé případy prezentovány všem endosonografům v Argentině. Případy budou prezentovány ve 3 fázích, přičemž v každé fázi bude nutné provést diagnostické posouzení. Nejprve (1. fáze) budou zobrazeny demografické údaje pacienta (pohlaví, věk), klinická anamnéza a snímky (CT, MRI, ultrazvuk). Poté (2. fáze) budou prezentovány EUS snímky a videa a nakonec (3. fáze) budou zhodnoceny výsledky analýzy cystické tekutiny, biochemie (CEA, glukóza, amyláza) a cytologie. Během setkání bude z důvodu časového omezení analyzováno pouze 10 případů a dohoda bude nadále hodnocena pomocí online platformy, kde budou případy prezentovány stejnou metodikou. Externí asistent protokolu zanalyzuje všechny výsledky a různé ústavy poskytnou případy dvojitým slepým způsobem, kdy ani zúčastněný lékař ani operátoři nebudou znát konečné výsledky (TTNB nebo operace).

Statistická analýza: Souhrnná data budou vyjádřena jako průměr +/- standardní odchylka (SD), nebo medián a rozmezí pro spojité proměnné a jako číslo s procentem pro kategorické proměnné. Fisherův o Chí-kvadrát test pro kategorické proměnné a t test pro spojité proměnné budou provedeny, pokud je to uvedeno. Senzitivita, specificita, prediktivní hodnoty a přesnost TTNB budou vypočítány s 95% intervalem spolehlivosti (95% CI). Pro prozkoumání shody mezi pozorovateli budou vypočteny hodnoty kappa. Kappa koeficienty pod 0,4 znamenají "špatnou shodu", hodnoty mezi 0,4 a 0,8 představují "střední až dobrou shodu" a hodnoty větší než 0,8 znamenají "výbornou shodu." Hodnota P < 0,05 bude považována za statisticky významnou. Veškeré statistické analýzy budou provedeny pomocí softwarové sady SPSS v.22.