EUS-geleide door-de-naald Microforceps Biopsie-uitkomsten

Onlangs is een door de naald geleid microforceps-apparaat (Moray Micro Forceps, US Endoscopie, Mentor, Ohio, Verenigde Staten), dat door het lumen van een 19-gauge FNA-naald kan worden geleid, geïntroduceerd als een nieuwe benadering voor weefselverwerving van PCL's. Het is aangetoond dat dit apparaat de diagnose drastisch kan veranderen, door diagnoses te stellen die anders niet worden gesuggereerd door CEA-niveaus in cytologie of cystevloeistof. De mogelijkheid om met deze microforceps histologische monsters uit de cystewand te verkrijgen, kan de behandeling van PCL's veranderen door voldoende materiaal te verkrijgen voor aanvullende immunohistochemische analyse, waardoor een nog nauwkeurigere histologische diagnose mogelijk wordt, en in het geval van IPMN's mogelijk histologische subtypering. De doelstellingen van deze studie zijn het beoordelen van: 1) de toename in diagnostische opbrengst, door gebruik van dit apparaat, in vergelijking met standaardevaluatie met cross-sectionele beeldvorming, EUS-FNA met cystevloeistofanalyse, 2) om het technische succes, klinische succes en veiligheid, 3) Ten slotte zal de interobservernauwkeurigheid bij de beoordeling van PCL's met behulp van de verschillende methoden worden gemeten, door de deelname van alle endosonografen van Argentinië, in de context van de jaarlijkse EUS-bijeenkomst.

• MATERIALEN EN METHODEN Onderzoeksopzet en opzet: het is multicenter, prospectief, interventioneel, niet-gecontroleerd of gerandomiseerd en dubbelblind onderzoek, uitgevoerd aan het Instituut voor Gastro-enterologie en Geavanceerde Endoscopie - IGEA (Bahía Blanca, Argentinië), in samenwerking met vijf hoge volumecentra van heel Argentinië (La Plata, Buenos Aires x 2, Neuquen en Mendoza), met geïncludeerde patiënten van juli 2019 tot juli 2020. Het onderzoeksprotocol en het toestemmingsformulier zijn goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad, zullen worden geregistreerd op ClinicalTrials.gov en zullen worden uitgevoerd volgens de verklaring van Helsinki. Van alle proefpersonen zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen. Er wordt geen financiële steun ontvangen van de fabrikant van de microforceps en geen van de auteurs heeft belangenverstrengeling. Gegevensverzameling: demografische gegevens van de patiënt, klinische geschiedenis, beeldvorming in dwarsdoorsnede en EUS-cystebevindingen zoals aantal cysten, locatie, grootte en kenmerken (uniloculair/septair, muurknobbeltjes, verdikte wand, communicatie met pancreaskanaal, verwijde pancreaskanaal en vaste component) zal worden beoordeeld. Vloeistofkarakteristieken (viscositeit, kleur, volume), amylase, glucose, CEA-gehalte en citologie zullen worden geanalyseerd. Het CEA-niveau wordt geclassificeerd als <5, 6-192, >192 ng/mL en glucoseniveau als > 50 en ≤ 50 mg/dl. ( ) EUS-FNA type gebruikte naald, biopsieroute (maag/twaalfvingerige darm) en aantal passages worden geregistreerd, evenals het TTNB-aantal biopsieën. Bijwerkingen, technisch en klinisch succes van EUS-FNA en TTNB worden geregistreerd. De resultaten van beide procedures zullen worden uitgedrukt in termen van histotype van de cyste, graad van dysplasie en mucineus vs. niet-mucineus. Uiteindelijk zullen het operatieresultaat en de follow-up (12 maanden) als gouden standaarden worden gebruikt. Follow-upgegevens zullen worden verkregen uit klinische ontmoetingen en/of telefoongesprekken. Bijwerkingen worden geregistreerd volgens de gepubliceerde criteria van de American Society for Gastrointestinal Endoscopie. Interventie: EUS-TTNB-proceduretechniek. Alle procedures zullen worden uitgevoerd in een ziekenhuisinterventionele endoscopiesuite, onder intraveneuze sedatie op een gestandaardiseerde manier en onder profylactische antibiotica. In geval van intracystische bloeding of onmogelijkheid om de cyste te ledigen, zal de antibiotische therapie gedurende 5 dagen worden verlengd. Een endosonograaf van elke instelling voert de EUS-procedures uit, maar alle endosonografen van Argentinië zullen de resultaten analyseren. EUS-procedures zullen worden uitgevoerd met een lineaire echo-endoscoop (EG-3870 UTK - Pentax, Tokyo, Japan; Hitachi Medical Systems, Tokyo, Japan). De morfologie van de cysten zal worden geregistreerd zoals eerder beschreven en vervolgens worden doorboord onder Doppler-begeleiding met behulp van een 19-gauge EUS-FNA-naald (Expect-naald; Boston Scientific, Marlborough, Mass of EchoTip Ultra-naald; Cook Medical, Bloomington, Ind). Het stilet wordt verwijderd en de door-de-naaldmicrobiopsietang (Moray; US Endoscopie, Mentor, Ohio, VS), met een hulsdiameter van 0,8 mm en een kaakopeningsbreedte van 4,3 mm, wordt door de naald ingebracht in het cystische lumen. Microbiopten zullen willekeurig worden verkregen uit de cystewand en uit wandknobbeltjes of septae wanneer ze worden waargenomen. De open kaken van de pincet worden voorzichtig tegen de cystewand geduwd, gesloten en teruggetrokken om zichtbare tenting te veroorzaken. Er worden twee "beten" per pas van de microforceps verkregen. Vervolgens wordt de pincet verwijderd, waarbij de naaldpunt in de cyste blijft, het monster wordt in formalineflesjes geplaatst en de pincet wordt royaal gewassen met een normale zoutoplossing voordat de biopsie wordt herhaald. Als er geen intracystische bloeding is, wordt de procedure 2 keer herhaald, op basis van eerdere informatie met dit apparaat, of totdat er 2 zichtbare monsters zijn verkregen. Na voltooiing van biopsieën zal de cystevloeistof volledig worden afgezogen en verzonden voor biochemie (CEA, amylase, glucose) en cytologieanalyses, zoals eerder vermeld. Als de cystevloeistof schaars is, heeft analyse van CEA-concentratie de voorkeur boven cytologie. Als een muurknobbel wordt gevisualiseerd op EUS, wordt deze afzonderlijk benaderd met behulp van de 19-gauge naald voor EUS-FNA-cytologie. Er zal geen cytopathologisch onderzoek ter plaatse worden uitgevoerd en alle monsters zullen worden beoordeeld door ervaren gastro-intestinale cytopathologen. Microbiopten worden onmiddellijk gefixeerd in 10% formaline-oplossing en verzonden om te worden gekleurd met standaard hematoxyline en eosine (H en E) en aanvullende immunohistochemische (IHC) kleuring indien geïndiceerd. Na de procedure worden patiënten gedurende 2 uur geobserveerd in de verkoeverkamer voordat ze worden ontslagen.

Definities: Technisch succes wordt gedefinieerd als succesvolle punctie van de pancreascyste met de 19-gauge naald onder EUS-begeleiding, het opvoeren van de microforceps in de cyste en succesvolle weefselverwerving, die zal worden bevestigd door globale visualisatie van het monster uit de kaken van de pincet. Klinisch succes zal worden gedefinieerd als het vermogen om een ​​histopathologische diagnose van de PCL te verkrijgen, door cytologische of histologische evaluatie, met behulp van de microforceps-biopten. De diagnostische nauwkeurigheid van het TTNB-monster wordt berekend op 3 verschillende diagnostische niveaus: 1) Geef een specifieke diagnose van het cystehistotype op basis van de kenmerken van het epitheel en/of de cellen waaruit de cystewand bestaat. 2) Definieer de graad van dysplasie. 3) Maak onderscheid tussen mucineuze en niet-mucineuze cysten op basis van: de aanwezigheid van een slijmepitheel met cytoplasmatisch mucine en de aanwezigheid van colloïdachtig extracellulair mucine. De diagnostische betrouwbaarheid van de TTNB-bemonstering (gevoeligheid en specificiteit) zal worden beoordeeld door de evaluatie van de correlatie tussen de TTNB-bemonsteringsresultaten en chirurgische monsters (Gouden Standaard) bij patiënten die een operatie hebben ondergaan of 12 maanden follow-up in geval van niet-chirurgische PCL. Cysten met kenmerken die consistent zijn met mucineuze pancreascysteus (slijmepitheel met cytoplasmatisch mucine en/of colloïde-achtige extracellulaire mucine) op FNA-cytologie, microforcepshistologie en/of chirurgische histologie (indien beschikbaar) zullen worden bepaald als mucineuze pancreascysteus. Anders zal een definitieve diagnose worden gesteld op basis van beschikbare dwarsdoorsnedebeeldvorming, EUS-karakterisering, cystevloeistofmarkers (CEA≥ 192 ng/ml en glucose ≤ 50) en stabiel uiterlijk na 12 maanden follow-up. Er zal cystevloeistof CEA worden gebruikt om de laesie in eerste instantie te categoriseren als waarschijnlijk niet-mucineus (CEA < 192 ng/ml), waarschijnlijk slijmachtig (CEA≥ 192 ng/ml) of onduidelijk (tussen 6 en 191 ng/ml). Bijwerkingen (AE's) zullen worden gedefinieerd en geclassificeerd volgens de richtlijnen van de American Society for Gastrointestinal Endoscopie. Interobserver Agreement: Er is eerder vermeld dat diagnostische evaluatie van PCL's een uitdaging kan zijn, een combinatie van verschillende methoden vereist, dat veel van hen een lage sensitiviteit en specificiteit kunnen hebben, en meestal afhankelijk zijn van de subjectieve interpretatie van de operator, wat soms erg moeilijk kan zijn en afhankelijk van ervaring. De toename in diagnostische opbrengst van een nieuwe methode wordt gewaardeerd als het resultaat van de vergelijking van de nauwkeurigheid van de nieuwe en eerdere methoden. Het is rationeel om te begrijpen dat, als de nauwkeurigheid van de methode ervaringsafhankelijk is, dit verschil tussen de nauwkeurigheid van methoden kleiner zal zijn in werkgroepen met meer ervaring. Dus wanneer de toename in diagnostische opbrengst van een nieuwe procedure wordt geanalyseerd, is het belangrijk om ervoor te zorgen dat de resultaten kunnen worden toegepast op de meeste beoefenaars (externe validiteit/overeenstemming tussen waarnemers) en niet slechts op één groep werk, aangezien het alleen de ervaring van die groep weerspiegelen (interne validiteit/intra-observer agreement). Want dat resultaat is dat de overeenkomst tussen waarnemers zal worden geëvalueerd in de context van de Argentijnse jaarlijkse EUS-bijeenkomst, waar verschillende casussen zullen worden voorgelegd aan alle endosonografen van Argentinië. Cases worden in 3 fasen gepresenteerd, waarbij in elke fase een diagnostische beoordeling moet worden gemaakt. In eerste instantie (1e fase) worden de demografische gegevens van de patiënt (geslacht, leeftijd), klinische geschiedenis en beelden (CT, MRI, echografie) getoond. Vervolgens (2e fase) zullen EUS-beelden en -video's worden gepresenteerd en ten slotte (3e fase) zullen de resultaten van de cystevloeistofanalyse biochemie (CEA, glucose, amylase) en cytologie worden beoordeeld. Vanwege tijdsbeperking zullen tijdens de vergadering slechts 10 zaken worden geanalyseerd en de overeenstemming zal verder worden geëvalueerd met behulp van een online platform waar zaken volgens dezelfde methodologie zullen worden gepresenteerd. Een externe assistent van het protocol zal alle resultaten analyseren en de verschillende instituten zullen de casussen dubbelblind verstrekken, waarbij noch de deelnemende arts, noch de operators de definitieve resultaten zullen kennen (TTNB of chirurgie).

Statistische analyse: samenvattingsgegevens worden uitgedrukt als gemiddelde +/- standaarddeviatie (SD), of mediaan en bereik voor continue variabelen en als getal met percentage voor categorische variabelen. Fisher o Chi-kwadraattoets voor categorische variabelen en de t-toets voor continue variabelen worden uitgevoerd wanneer aangegeven. De sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarden en nauwkeurigheid van TTNB worden berekend met het 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI). Om de overeenstemming tussen waarnemers te onderzoeken, worden kappa-waarden berekend. Kappa-coëfficiënten onder 0,4 duiden op "slechte overeenstemming", waarden tussen 0,4 en 0,8 vertegenwoordigen "matige tot goede overeenstemming" en waarden groter dan 0,8 duiden op "uitstekende overeenkomst". Een P-waarde < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Alle statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van SPSS-softwaresuite v.22.