Ergebnisse der EUS-geführten Through-the-needle-Mikrozangenbiopsie

Kürzlich wurde ein EUS-geführtes Durch-die-Nadel-Mikrozangengerät (Moray Micro Forceps, US Endoscopy, Mentor, Ohio, USA), das durch das Lumen einer 19-Gauge-FNA-Nadel eingeführt werden kann, als Novum vorgestellt Ansatz für die PCL-Gewebeerfassung. Es hat sich gezeigt, dass dieses Gerät die Diagnose drastisch ändern kann, indem es Diagnosen liefert, die ansonsten nicht durch Zytologie oder Zystenflüssigkeits-CEA-Spiegel nahegelegt würden. Die Möglichkeit, mit dieser Mikrozange histologische Proben aus der Zystenwand zu entnehmen, kann das Management von PCLs verändern, indem genügend Material für eine ergänzende immunhistochemische Analyse erhalten wird, was eine noch genauere histologische Diagnose ermöglicht, und im Fall von IPMNs möglicherweise eine histologische Subtypisierung. Die Ziele dieser Studie sind die Bewertung: 1) der Steigerung der diagnostischen Ausbeute durch die Verwendung dieses Geräts im Vergleich zur Standardbewertung mit Schnittbildgebung, EUS-FNA mit Zystenflüssigkeitsanalyse, 2) die Bewertung des technischen Erfolgs, klinisch Erfolg und Sicherheit, 3) Schließlich wird die Genauigkeit unter Beobachtern bei der Beurteilung von PCLs unter Verwendung der verschiedenen Methoden durch die Teilnahme aller Endosonographen Argentiniens im Rahmen des jährlichen EUS-Treffens gemessen.

• MATERIAL UND METHODEN Studiendesign und -rahmen: Es handelt sich um eine multizentrische, prospektive, interventionelle, nicht kontrollierte oder randomisierte und doppelblinde Studie, die am Institut für Gastroenterologie und fortgeschrittene Endoskopie – IGEA (Bahía Blanca, Argentinien) in Verbindung mit Five High durchgeführt wird Volumenzentren in ganz Argentinien (La Plata, Buenos Aires x 2, Neuquen und Mendoza), mit eingeschlossenen Patienten von Juli 2019 bis Juli 2020. Das Studienprotokoll und die Einwilligungserklärung wurden vom institutionellen Prüfungsausschuss genehmigt, werden bei ClinicalTrials.gov registriert und gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Von allen Probanden wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Vom Hersteller der Mikropinzetten wird keine finanzielle Unterstützung gewährt, und keiner der Autoren hat Interessenkonflikte. Datenerhebung: Patientendemografie, Krankengeschichte, Querschnittsbildgebung und EUS-Zystenbefunde wie Anzahl der Zysten, Lokalisation, Größe und Merkmale (unilokulär/septiert, Wandknötchen, verdickte Wand, Verbindung mit Pankreasgang, erweiterter Pankreasgang und solide Komponente) wird überprüft. Flüssigkeitseigenschaften (Viskosität, Farbe, Volumen), Amylase, Glukose, CEA-Gehalt und Zitologie werden analysiert. Der CEA-Spiegel wird als <5, 6-192, >192 ng/ml und der Glukosespiegel als > 50 und ≤ 50 mg/dl klassifiziert. ( ) EUS-FNA Art der verwendeten Nadel, Biopsieweg (Magen/Zwölffingerdarm) und Anzahl der Durchgänge werden ebenso aufgezeichnet wie die TTNB-Anzahl der Biopsien. Unerwünschte Ereignisse, technischer und klinischer Erfolg von EUS-FNA und TTNB werden aufgezeichnet. Die Ergebnisse beider Verfahren werden als Zystenhistotyp, Grad der Dysplasie und muzinös vs. nicht muzinös ausgedrückt. Schließlich werden das Operationsergebnis und die Nachsorge (12 Monate) als Goldstandards verwendet. Follow-up-Daten werden aus klinischen Begegnungen und/oder Telefonanrufen gewonnen. Unerwünschte Ereignisse werden gemäß den veröffentlichten Kriterien der American Society for Gastrointestinal Endoscopy aufgezeichnet. Intervention: EUS-TTNB-Verfahrenstechnik. Alle Eingriffe werden in einem Krankenhaus für interventionelle Endoskopie, unter intravenöser Sedierung in standardisierter Weise und unter antibiotischer Prophylaxe durchgeführt. Bei intrazystischer Blutung oder Unmöglichkeit, die Zyste zu entleeren, wird die Antibiotikatherapie um 5 Tage verlängert. Ein Endosonograph jeder Institution wird die EUS-Verfahren durchführen, aber alle Endosonographen Argentiniens werden die Ergebnisse analysieren. EUS-Verfahren werden mit einem linearen Echo-Endoskop (EG-3870 UTK – Pentax, Tokio, Japan; Hitachi Medical Systems, Tokio, Japan) durchgeführt. Die Zystenmorphologie wird wie zuvor beschrieben aufgezeichnet und dann unter Dopplerführung unter Verwendung einer 19-Gauge-EUS-FNA-Nadel (Expect-Nadel; Boston Scientific, Marlborough, Mass oder EchoTip Ultra-Nadel; Cook Medical, Bloomington, Ind) punktiert. Das Mandrin wird entfernt und die Through-the-needle-Mikrobiopsiezange (Moray; US Endoscopy, Mentor, Ohio, USA) mit einem Schaftdurchmesser von 0,8 mm und einer Maulöffnungsweite von 4,3 mm wird durch die Nadel in eingeführt das zystische Lumen. Mikrobiopsien werden nach dem Zufallsprinzip von der Zystenwand und bei Beobachtung von Wandknötchen oder Septen entnommen. Die offenen Backen der Pinzette werden sanft auf die Zystenwand gedrückt, geschlossen und zurückgezogen, um ein sichtbares Zelten zu verursachen. Zwei "Bisse" pro Durchgang der Mikropinzette werden erhalten. Dann wird die Pinzette entfernt, wobei die Nadelspitze in der Zyste verbleibt, die Probe wird in Formalinfläschchen gegeben und die Pinzette wird vor der erneuten Biopsie großzügig mit physiologischer Kochsalzlösung gewaschen. Wenn keine intrazystische Blutung auftritt, wird das Verfahren 2 Mal wiederholt, basierend auf früheren Informationen mit diesem Gerät, oder bis 2 sichtbare Proben erhalten werden. Nach Abschluss der Biopsien wird die Zystenflüssigkeit vollständig abgesaugt und wie bereits erwähnt zur biochemischen (CEA, Amylase, Glucose) und zytologischen Analyse geschickt. Wenn die Zystenflüssigkeit knapp ist, wird die Analyse der CEA-Konzentration der Zytologie vorgezogen. Wenn ein Wandknötchen auf EUS sichtbar gemacht wird, wird darauf separat zugegriffen, indem die 19-Gauge-Nadel für die EUS-FNA-Zytologie verwendet wird. Es wird keine zytopathologische Untersuchung vor Ort durchgeführt und alle Proben werden von erfahrenen gastrointestinalen Zytopathologen bewertet. Mikrobiopsien werden sofort in 10 %iger Formalinlösung fixiert und zur Färbung mit Standard-Hämatoxylin und Eosin (H und E) und gegebenenfalls zusätzlicher immunhistochemischer (IHC) Färbung eingeschickt. Nach dem Eingriff werden die Patienten 2 Stunden lang im Aufwachraum beobachtet, bevor sie entlassen werden.

Definitionen: Technischer Erfolg wird definiert als erfolgreiche Punktion der Pankreaszyste mit der 19-Gauge-Nadel unter EUS-Führung, Vorschieben der Mikropinzette in die Zyste und erfolgreiche Gewebeentnahme, die durch grobe Visualisierung der Probe aus den Kiefern bestätigt wird die Pinzette. Klinischer Erfolg wird definiert als die Fähigkeit, eine histopathologische Diagnose des PCL durch zytologische oder histologische Untersuchung unter Verwendung der Mikrozangenbiopsien zu erhalten. Die diagnostische Genauigkeit der TTNB-Probe wird auf 3 verschiedenen diagnostischen Ebenen berechnet: 1) Bereitstellung einer spezifischen Diagnose des Zysten-Histotyps basierend auf den Eigenschaften des Epithels und/oder der Zellen, aus denen die Zystenwand besteht. 2) Definieren Sie den Grad der Dysplasie. 3) Unterscheiden Sie zwischen muzinösen und nicht muzinösen Zysten basierend auf: dem Vorhandensein eines muzinösen Epithels mit zytoplasmatischem Mucin und dem Vorhandensein von kolloidartigem extrazellulärem Mucin. Die diagnostische Zuverlässigkeit der TTNB-Probenentnahme (Sensitivität und Spezifität) wird durch die Bewertung der Korrelation zwischen den TTNB-Probenentnahmeergebnissen und chirurgischen Proben (Goldstandard) bei Patienten bewertet, die sich einer Operation oder einer 12-monatigen Nachbeobachtung im Falle einer nicht-chirurgischen PCL unterzogen haben. Zysten mit Merkmalen, die mit muzinösen Pankreaszysten (muzinöses Epithel mit zytoplasmatischem Mucin und/oder kolloidartigem extrazellulärem Muzin) in der FNA-Zytologie, Mikrozangen-Histologie und/oder chirurgischen Histologie (falls verfügbar) übereinstimmen, werden als muzinöse Pankreaszysten bestimmt. Andernfalls wird eine endgültige Diagnose auf der Grundlage der verfügbaren Querschnittsbildgebung, der EUS-Charakterisierung, der Zystenflüssigkeitsmarker (CEA ≥ 192 ng/ml und Glukose ≤ 50) und des stabilen Erscheinungsbildes nach 12 Monaten Nachsorge bestimmt. Zystenflüssigkeit CEA wird verwendet, um die Läsion anfänglich als wahrscheinlich nicht muzinös (CEA < 192 ng/ml), wahrscheinlich muzinös (CEA ≥ 192 ng/ml) oder nicht schlüssig (zwischen 6 und 191 ng/ml) zu kategorisieren. Unerwünschte Ereignisse (AEs) werden gemäß den Richtlinien der American Society for Gastrointestinal Endoscopy definiert und klassifiziert. Interobserver-Übereinstimmung: Es wurde bereits erwähnt, dass die diagnostische Bewertung von PCLs eine Herausforderung sein kann und eine Kombination verschiedener Methoden erfordert, dass viele von ihnen möglicherweise eine geringe Sensitivität und Spezifität aufweisen und die meiste Zeit von der subjektiven Interpretation des Bedieners abhängen. was manchmal sehr schwierig und erfahrungsabhängig sein kann. Der Zuwachs an diagnostischem Ertrag einer neuen Methode wird als Ergebnis des Vergleichs der Genauigkeit der neuen und der früheren Methoden bewertet. Es ist vernünftig zu verstehen, dass, wenn die Methodengenauigkeit erfahrungsabhängig ist, dieser Unterschied zwischen der Methodengenauigkeit in Arbeitsgruppen mit mehr Erfahrung geringer sein wird. Wenn also der diagnostische Ertragszuwachs eines neuen Verfahrens analysiert wird, ist es wichtig sicherzustellen, dass die Ergebnisse für die meisten Praktiker gelten können (externe Validität/Übereinstimmung zwischen Beobachtern) und nicht nur eine Arbeitsgruppe, da dies nur der Fall sein wird spiegeln die Erfahrung dieser Gruppe wider (interne Validität/Intra-Observer-Vereinbarung). Zu diesem Zweck wird die Vereinbarung zwischen den Beobachtern im Rahmen des argentinischen EUS-Jahrestreffens evaluiert, bei dem verschiedene Fälle allen Endosonographen Argentiniens vorgestellt werden. Die Fälle werden in 3 Phasen präsentiert, wobei in jeder Phase eine diagnostische Bewertung vorgenommen werden muss. Zunächst (1. Stufe) werden demografische Daten (Geschlecht, Alter), Krankengeschichte und Bilder (CT, MRT, Ultraschall) des Patienten gezeigt. Dann (2. Stufe) werden EUS-Bilder und Videos präsentiert und schließlich (3. Stufe) werden die Ergebnisse der Zystenflüssigkeitsanalyse Biochemie (CEA, Glucose, Amylase) und Zytologie überprüft. Aus zeitlichen Gründen werden während des Treffens nur 10 Fälle analysiert, und die Einigung wird weiterhin mithilfe einer Online-Plattform bewertet, auf der Fälle mit derselben Methodik präsentiert werden. Ein externer Assistent des Protokolls analysiert alle Ergebnisse und die verschiedenen Institute stellen die Fälle doppelblind zur Verfügung, bei denen weder der teilnehmende Arzt noch die Operateure die endgültigen Ergebnisse (TTNB oder Operation) kennen.

Statistische Analyse: Zusammenfassungsdaten werden als Mittelwert +/- Standardabweichung (SD) oder Median und Bereich für kontinuierliche Variablen und als Zahl mit Prozentsatz für kategoriale Variablen ausgedrückt. Der Fisher-o-Chi-Quadrat-Test für kategoriale Variablen und der t-Test für kontinuierliche Variablen werden durchgeführt, wenn dies angezeigt ist. Die Sensitivität, Spezifität, Vorhersagewerte und Genauigkeit von TTNB werden mit dem 95 % Konfidenzintervall (95 % KI) berechnet. Um die Übereinstimmung zwischen den Beobachtern zu untersuchen, werden Kappa-Werte berechnet. Kappa-Koeffizienten unter 0,4 weisen auf „schlechte Übereinstimmung“ hin, Werte zwischen 0,4 und 0,8 stehen für „mäßige bis gute Übereinstimmung“ und Werte über 0,8 weisen auf „ausgezeichnete Übereinstimmung“ hin. Ein P-Wert < 0,05 wird als statistisch signifikant betrachtet. Die gesamte statistische Analyse wird mit der SPSS Software Suite v.22 durchgeführt.