Wyniki biopsji Microforceps pod kontrolą EUS

Ostatnio jako nowość wprowadzono mikroszczypce kierowane przez EUS (Moray Micro Forceps, US Endoscopy, Mentor, Ohio, Stany Zjednoczone), które mogą przechodzić przez światło igły FNA o rozmiarze 19 podejście do pozyskiwania tkanek PCL. Wykazano, że to urządzenie może drastycznie zmienić diagnozę, dostarczając diagnozy, których inaczej nie sugerowałyby badania cytologiczne lub poziomy CEA w płynie torbielowatym. Możliwość pobrania preparatów histologicznych ze ściany torbieli za pomocą tych mikroszczypczyków może zmienić sposób postępowania z PCL, poprzez uzyskanie wystarczającej ilości materiału do uzupełniającej analizy immunohistochemicznej, pozwalającej na jeszcze dokładniejsze rozpoznanie histologiczne, a w przypadku IPMN ewentualne podtypowanie histologiczne. Celem tego badania jest ocena: 1) przyrostu wydajności diagnostycznej przy użyciu tego urządzenia w porównaniu ze standardową oceną z obrazowaniem przekrojowym, EUS-FNA z analizą płynu torbielowatego, 2) ocena sukcesu technicznego, klinicznego sukces i bezpieczeństwo, 3) Wreszcie dokładność międzyobserwacyjna w ocenie PCL przy użyciu różnych metod będzie mierzona przy udziale wszystkich endosonografów z Argentyny, w kontekście dorocznego spotkania EUS.

• MATERIAŁY I METODY Projekt i miejsce badania: Jest to wieloośrodkowe, prospektywne, interwencyjne, niekontrolowane lub randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, przeprowadzone w Instytucie Gastroenterologii i Zaawansowanej Endoskopii – IGEA (Bahía Blanca, Argentyna), w połączeniu z pięcioma centra objętościowe w całej Argentynie (La Plata, Buenos Aires x 2, Neuquen i Mendoza), z pacjentami włączonymi od lipca 2019 do lipca 2020. Protokół badania i formularz zgody zostały zatwierdzone przez instytucjonalną komisję rewizyjną, zostaną zarejestrowane na stronie ClinicalTrials.gov i zostaną przeprowadzone zgodnie z deklaracją Helsińską. Od wszystkich uczestników zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. Producent mikroszczypiec nie otrzyma żadnego wsparcia finansowego, a żaden z autorów nie ma konfliktu interesów. Zbieranie danych: dane demograficzne pacjenta, historia kliniczna, obrazowanie przekrojowe i wyniki badania torbieli EUS, takie jak liczba torbieli, lokalizacja, rozmiar i cechy (jednokomorowe/z przegrodami, guzki przyścienne, pogrubiona ściana, komunikacja z przewodem trzustkowym, poszerzony przewód trzustkowy i składnik lity) będzie recenzja. Zostaną przeanalizowane właściwości płynów (lepkość, kolor, objętość), amylaza, glukoza, poziom CEA i cytologia. Poziom CEA zostanie sklasyfikowany jako <5, 6-192, >192 ng/ml, a poziom glukozy jako > 50 i ≤ 50 mg/dl. ( ) Zarejestrowany zostanie typ użytej igły EUS-FNA, droga biopsji (żołądek/dwunastnica) i liczba przejść, a także liczba biopsji TTNB. Rejestrowane będą zdarzenia niepożądane, techniczne i kliniczne powodzenie EUS-FNA i TTNB. Wyniki obu procedur zostaną wyrażone pod względem histotypu torbieli, stopnia dysplazji oraz śluzu vs. nieśluzu. Ostatecznie wynik operacji i obserwacja (12 miesięcy) zostaną wykorzystane jako złote standardy. Dane uzupełniające zostaną uzyskane podczas spotkań klinicznych i/lub rozmów telefonicznych. Zdarzenia niepożądane będą rejestrowane zgodnie z opublikowanymi kryteriami American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Interwencja: technika procedury EUS-TTNB. Wszystkie zabiegi będą wykonywane w szpitalnej pracowni endoskopii interwencyjnej, w sedacji dożylnej w wystandaryzowany sposób oraz pod profilaktyczną antybiotykoterapią. W przypadku krwawienia do torbieli lub braku możliwości opróżnienia torbieli antybiotykoterapię przedłuża się o 5 dni. Endosonographer z każdej instytucji przeprowadzi procedury EUS, ale wszyscy endosonographerzy z Argentyny przeanalizują wyniki. Zabiegi EUS będą wykonywane echoendoskopem liniowym (EG-3870 UTK - Pentax, Tokio, Japonia; Hitachi Medical Systems, Tokio, Japonia). Morfologia torbieli zostanie zarejestrowana, jak opisano wcześniej, a następnie nakłuta pod kontrolą Dopplera przy użyciu igły EUS-FNA o rozmiarze 19 (igła Expect; igła Boston Scientific, Marlborough, Mass lub EchoTip Ultra; Cook Medical, Bloomington, Ind.). Mandryn zostanie usunięty, a kleszczyki do mikrobiopsji przezigłowej (Moray; US Endoscopy, Mentor, Ohio, USA) o średnicy osłony 0,8 mm i szerokości rozwarcia szczęk 4,3 mm zostaną wprowadzone przez igłę do torbielowate światło. Mikrobiopsje zostaną pobrane losowo ze ściany torbieli oraz z guzków ściennych lub przegród, jeśli zostaną zaobserwowane. Otwarte szczęki kleszczyków zostaną delikatnie dociśnięte do ściany torbieli, zamknięte i odciągnięte, aby spowodować widoczne naprężenie. Uzyskane zostaną dwa „ugryzienia” na przejście mikroszczypczyków. Następnie kleszcze zostaną usunięte, pozostawiając czubek igły wewnątrz torbieli, próbka zostanie umieszczona w fiolkach z formaliną, a kleszcze zostaną obficie przemyte normalnym roztworem soli przed powtórzeniem biopsji. W przypadku braku krwawienia wewnątrztorbielowatego procedurę należy powtórzyć 2 razy, w oparciu o wcześniejsze informacje dotyczące tego urządzenia lub do uzyskania 2 widocznych preparatów. Po zakończeniu biopsji płyn z torbieli zostanie całkowicie odessany i wysłany do badań biochemicznych (CEA, amylaza, glukoza) i cytologicznych, jak już wspomniano. Jeśli płynu z torbieli jest mało, zamiast cytologii preferowana jest analiza stężenia CEA. Jeśli na EUS uwidoczni się guzek przyścienny, będzie on dostępny oddzielnie za pomocą igły 19 G do cytologii EUS-FNA. Żadne badanie cytopatologiczne na miejscu nie zostanie przeprowadzone, a wszystkie próbki zostaną ocenione przez doświadczonych cytopatologów zajmujących się układem pokarmowym. Mikrobiopsje zostaną natychmiast utrwalone w 10% roztworze formaliny i przesłane do barwienia standardową hematoksyliną i eozyną (H i E) oraz uzupełniającego barwienia immunohistochemicznego (IHC), jeśli jest to wskazane. Po zabiegu pacjenci będą obserwowani przez 2 godziny w sali pooperacyjnej przed wypisem.

Definicje: Sukces techniczny będzie definiowany jako udane nakłucie torbieli trzustki igłą 19 G pod kontrolą EUS, wprowadzenie mikroszczypczyków do torbieli oraz pomyślne pobranie tkanki, co zostanie potwierdzone przez zgrubną wizualizację wycinka ze szczęk kleszcze. Sukces kliniczny będzie definiowany jako zdolność do uzyskania histopatologicznego rozpoznania PCL na podstawie oceny cytologicznej lub histologicznej przy użyciu biopsji mikroszczypcami. Dokładność diagnostyczna próbki TTNB zostanie obliczona na 3 różnych poziomach diagnostycznych: 1) Dostarczyć specyficzną diagnozę histotypu torbieli w oparciu o charakterystykę nabłonka i/lub komórek tworzących ścianę torbieli. 2) Określ stopień dysplazji. 3) Zróżnicować torbiele śluzowe i nieśluzowe na podstawie: obecności nabłonka śluzowego z mucyną cytoplazmatyczną i obecności koloidopodobnej mucyny pozakomórkowej. Wiarygodność diagnostyczna pobierania próbek TTNB (czułość i swoistość) zostanie oceniona na podstawie oceny korelacji między wynikami pobierania próbek TTNB a próbkami chirurgicznymi (złoty standard) u pacjentów poddanych operacji lub 12-miesięcznej obserwacji w przypadku niechirurgicznego PCL. Torbiele o charakterystyce odpowiadającej śluzowej torbielowatości trzustki (nabłonek śluzowy z mucyną cytoplazmatyczną i/lub koloidopodobną mucyną zewnątrzkomórkową) w cytologii FNA, histologii mikroszczypcami i/lub histologii chirurgicznej (jeśli są dostępne) zostaną określone jako torbiele śluzowe trzustki. W przeciwnym razie ostateczne rozpoznanie zostanie ustalone na podstawie dostępnych obrazowań przekrojowych, charakterystyki EUS, markerów płynu torbielowatego (CEA≥ 192 ng/ml i glukozy ≤ 50) oraz stabilnego wyglądu po 12 miesiącach obserwacji. CEA płynu torbielowatego zostanie użyte do wstępnego zaklasyfikowania zmiany jako prawdopodobnie nieśluzowej (CEA < 192 ng/ml), prawdopodobnie śluzowej (CEA ≥ 192 ng/ml) lub niejednoznacznej (między 6 a 191 ng/ml). Zdarzenia niepożądane (AE) zostaną zdefiniowane i sklasyfikowane zgodnie z wytycznymi American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Zgoda między obserwatorami: Wspomniano wcześniej, że ocena diagnostyczna PCLs może być trudna, wymagać połączenia różnych metod, że wiele z nich może mieć niską czułość i swoistość, będąc w większości zależnymi od subiektywnej interpretacji operatora, co czasami może być bardzo trudne i zależne od doświadczenia. Przyrost wydajności diagnostycznej nowej metody jest doceniany w wyniku porównania dokładności nowej i poprzedniej metody. Racjonalne jest zrozumienie, że jeśli dokładność metody zależy od doświadczenia, ta różnica między dokładnością metod będzie mniejsza w bardziej doświadczonych grupach roboczych. Tak więc, gdy analizowany jest przyrost wydajności diagnostycznej nowej procedury, ważne jest, aby zapewnić, że wyniki mogą być zastosowane do większości praktyków (trafność zewnętrzna/zgoda między obserwatorami), a nie tylko do jednej grupy roboczej, ponieważ będzie to dotyczyć tylko odzwierciedlają doświadczenie tej grupy (ważność wewnętrzna/zgoda między obserwatorami). W rezultacie porozumienie między obserwatorami zostanie ocenione w kontekście corocznego argentyńskiego spotkania EUS, na którym różne przypadki zostaną przedstawione wszystkim endosonografom w Argentynie. Przypadki zostaną przedstawione w 3 etapach, gdzie na każdym etapie będzie trzeba dokonać oceny diagnostycznej. Wstępnie (I etap) zostaną pokazane dane demograficzne pacjenta (płeć, wiek), historia kliniczna oraz obrazy (CT, MRI, USG). Następnie (II etap) zostaną zaprezentowane zdjęcia i filmy EUS, a na końcu (III etap) zostaną omówione wyniki analizy płynu torbielowatego, biochemia (CEA, glukoza, amylaza) i cytologia. Podczas spotkania analizowanych będzie tylko 10 spraw, ze względu na ograniczenia czasowe, a ocena porozumienia będzie kontynuowana za pośrednictwem platformy internetowej, na której sprawy będą prezentowane z wykorzystaniem tej samej metodologii. Zewnętrzny asystent protokołu przeanalizuje wszystkie wyniki, a różne instytuty przedstawią przypadki, w sposób podwójnie ślepy, w przypadku których ani uczestniczący lekarz, ani operatorzy nie znają ostatecznych wyników (TTNB lub operacja).

Analiza statystyczna: Dane podsumowujące zostaną wyrażone jako średnia +/- odchylenie standardowe (SD) lub mediana i zakres dla zmiennych ciągłych oraz jako liczba z procentem dla zmiennych kategorycznych. Fisher o Test chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych i test t dla zmiennych ciągłych zostanie przeprowadzony, gdy zostanie to wskazane. Czułość, swoistość, wartości predykcyjne i dokładność TTNB zostaną obliczone przy użyciu 95% przedziału ufności (95% CI). Aby zbadać zgodność między obserwatorami, zostaną obliczone wartości kappa. Współczynniki Kappa poniżej 0,4 oznaczają „zgodność słabą”, wartości między 0,4 a 0,8 oznaczają „umiarkowaną do dobrej zgodności”, a wartości większe niż 0,8 oznaczają „doskonałą zgodność”. Wartość P < 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie. Cała analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu pakietu oprogramowania SPSS v.22.