Resultados da biópsia por microfórceps guiada por EUS

Recentemente, um dispositivo de microfórceps guiado por EUS (Moray Micro Forceps, US Endoscopy, Mentor, Ohio, Estados Unidos), que pode ser passado através do lúmen de uma agulha FNA de calibre 19, foi introduzido como um novo abordagem para aquisição de tecidos PCLs. Foi demonstrado que este dispositivo pode alterar drasticamente o diagnóstico, fornecendo diagnósticos não sugeridos pela citologia ou pelos níveis de CEA no fluido do cisto. A possibilidade de obter espécimes histológicos da parede do cisto com este microfórceps pode mudar o manejo dos LCPs, ao obter material suficiente para análises imuno-histoquímicas complementares, permitindo um diagnóstico histológico ainda mais preciso e, no caso dos IPMNs, possivelmente a subtipagem histológica. Os objetivos deste estudo são avaliar: 1) o aumento no rendimento diagnóstico, usando este dispositivo, quando comparado à avaliação padrão com imagem transversal, EUS-FNA com análise de líquido cístico, 2) avaliar o sucesso técnico, clínico sucesso e segurança, 3) Por fim, a precisão interobservador na avaliação dos LCPs usando os diferentes métodos será medida, pela participação de todos os endossonografistas da Argentina, no contexto da reunião anual da EUS.

• MATERIAIS E MÉTODOS Desenho e Cenário do Estudo: É um estudo multicêntrico, prospectivo, intervencionista, não controlado ou randomizado e duplo-cego, realizado no Instituto de Gastroenterologia e Endoscopia Avançada - IGEA (Bahía Blanca, Argentina), em conjunto com cinco centros de volume de toda a Argentina (La Plata, Buenos Aires x 2, Neuquen e Mendoza), com pacientes incluídos de julho de 2019 a julho de 2020. O protocolo do estudo e o formulário de consentimento foram aprovados pelo conselho de revisão institucional, serão registrados em ClinicalTrials.gov e serão conduzidos de acordo com a declaração de Helsinki. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os indivíduos. Nenhum suporte financeiro será recebido do fabricante do microfórceps e nenhum dos autores tem conflitos de interesse. Coleta de dados: dados demográficos do paciente, história clínica, imagens transversais e achados de cistos EUS como número de cistos, localização, tamanho e características (uniloculares/septados, nódulos murais, parede espessada, comunicação com ducto pancreático, ducto pancreático dilatado e componente sólido) será revisão. Serão analisadas características do fluido (viscosidade, cor, volume), amilase, glicose, nível de CEA e citologia. O nível de CEA será classificado como <5, 6-192, >192 ng/mL e o nível de glicose como > 50 e ≤ 50 mg/dl. ( ) O tipo de agulha EUS-FNA utilizada, a rota da biópsia (estômago/duodeno) e o número de passagens serão registrados, bem como o número de biópsias TTNB. Eventos adversos, sucesso técnico e clínico de EUS-FNA e TTNB serão registrados. Os resultados de ambos os procedimentos serão expressos em termos de histotipo do cisto, grau de displasia e mucinoso vs. não mucinoso. Por fim, o resultado da cirurgia e o acompanhamento (12 meses) serão usados ​​como padrão-ouro. Os dados de acompanhamento serão obtidos a partir de encontros clínicos e/ou telefonemas. Os eventos adversos serão registrados de acordo com os critérios publicados da American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Intervenção: técnica de procedimento EUS-TTNB. Todos os procedimentos serão realizados em uma sala de endoscopia intervencionista de base hospitalar, sob sedação intravenosa de maneira padronizada e sob profilaxia antibiótica. Nos casos de sangramento intracístico ou impossibilidade de esvaziamento do cisto, a antibioticoterapia será prolongada por 5 dias. Um endossonografista de cada instituição realizará os procedimentos de USE, mas todos os endossonografistas da Argentina analisarão os resultados. Os procedimentos de USE serão realizados com um ecoendoscópio linear (EG-3870 UTK - Pentax, Tóquio, Japão; Hitachi Medical Systems, Tóquio, Japão). A morfologia dos cistos será registrada conforme descrito anteriormente e, em seguida, puncionada sob orientação Doppler usando uma agulha EUS-FNA de calibre 19 (agulha Expect; agulha Boston Scientific, Marlborough, Mass ou EchoTip Ultra; Cook Medical, Bloomington, Ind). O estilete será removido e a pinça de microbiópsia agulhada (Moray; US Endoscopy, Mentor, Ohio, EUA), com diâmetro de bainha de 0,8 mm e largura de abertura da mandíbula de 4,3 mm, será inserida através da agulha em o lúmen cístico. Microbiópsias serão obtidas da parede do cisto aleatoriamente e de nódulos murais ou septos quando observados. As mandíbulas abertas da pinça serão empurradas suavemente na parede do cisto, fechadas e puxadas para trás para causar uma tenda visível. Serão obtidas duas "mordidas" por passagem do microfórceps. Em seguida, a pinça será removida, deixando a ponta da agulha dentro do cisto, a amostra será colocada em frascos de formalina e a pinça será generosamente lavada com solução salina normal antes de repetir a biópsia. Na ausência de sangramento intracístico, o procedimento será repetido 2 vezes, com base nas informações anteriores com este dispositivo, ou até que sejam obtidas 2 amostras visíveis. Após a conclusão das biópsias, o fluido do cisto será completamente aspirado e enviado para análises bioquímicas (CEA, amilase, glicose) e citologia, conforme mencionado anteriormente. Se o fluido do cisto for escasso, a análise da concentração de CEA será preferida à citologia. Se um nódulo mural for visualizado em EUS, ele será acessado separadamente usando a agulha de calibre 19 para citologia EUS-FNA. Nenhum exame citopatológico no local será realizado e todas as amostras serão avaliadas por citopatologistas gastrointestinais experientes. As microbiópsias serão imediatamente fixadas em solução de formol a 10% e enviadas para coloração padrão de hematoxilina e eosina (H e E) e imuno-histoquímica complementar (IHC) quando indicado. Após o procedimento, os pacientes serão observados por 2 horas na sala de recuperação antes de receberem alta.

Definições: O sucesso técnico será definido como punção bem-sucedida do cisto pancreático com a agulha de calibre 19 sob orientação de EUS, avanço do microfórceps no cisto e aquisição bem-sucedida do tecido, que será confirmada pela visualização macroscópica da amostra das mandíbulas do o fórceps. O sucesso clínico será definido como a capacidade de obter um diagnóstico histopatológico do LCP, por avaliação citológica ou histológica, utilizando as biópsias de microfórceps. A precisão diagnóstica da amostra de TTNB será calculada em 3 níveis diagnósticos diferentes: 1) Fornecer um diagnóstico específico do histótipo do cisto com base nas características do epitélio e/ou das células que compõem a parede do cisto. 2) Defina o grau de displasia. 3) Diferencie cistos mucinosos de não mucinosos com base em: A presença de um epitélio mucinoso com mucina citoplasmática e a presença de mucina extracelular tipo colóide. A confiabilidade diagnóstica da amostragem de TTNB (sensibilidade e especificidade) será avaliada pela avaliação da correlação entre os resultados da amostragem de TTNB e as peças cirúrgicas (Padrão Ouro) em pacientes submetidos à cirurgia ou 12 meses de acompanhamento em caso de LCP não cirúrgica. Cistos com características consistentes com cístico pancreático mucinoso (epitélio mucinoso com mucina citoplasmática e/ou mucina extracelular semelhante a colóide) na citologia FNA, histologia de microfórceps e/ou histologia cirúrgica (quando disponível) serão determinados como cístico pancreático mucinoso. Caso contrário, um diagnóstico final será determinado, com base na imagem transversal disponível, caracterização EUS, marcadores de líquido cístico (CEA≥ 192 ng/mL e glicose ≤ 50) e aparência estável em 12 meses de acompanhamento. O CEA líquido do cisto será usado para categorizar inicialmente a lesão como provavelmente não mucinosa (CEA< 192 ng/mL), provavelmente mucinosa (CEA≥ 192 ng/mL) ou inconclusiva (entre 6 e 191 ng/mL). Os eventos adversos (EAs) serão definidos e classificados de acordo com as diretrizes da American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Concordância Interobservador: Foi mencionado anteriormente que a avaliação diagnóstica dos LCP pode ser desafiadora, exigindo uma combinação de diferentes métodos, que muitos deles podem ter baixa sensibilidade e especificidade, dependendo na maioria das vezes, da interpretação subjetiva do operador, o que pode ser muito difícil às vezes e dependente da experiência. O incremento no rendimento diagnóstico de um novo método é apreciado como resultado da comparação da precisão dos métodos novos e anteriores. É racional entender que, se a precisão do método for dependente da experiência, essa diferença entre a precisão dos métodos será menor em grupos de trabalho com mais experiência. Portanto, quando se analisa o incremento no rendimento diagnóstico de um novo procedimento, é importante garantir que os resultados possam ser aplicados à maioria dos profissionais (validade externa/concordância interobservador) e não apenas a um grupo de trabalho, pois será apenas refletem a experiência daquele grupo (validade interna/ concordância intra-observador). Para esse resultado, a concordância entre os observadores será avaliada no contexto da reunião anual da EUS na Argentina, onde diferentes casos serão apresentados a todos os endossonografistas da Argentina. Os casos serão apresentados em 3 etapas onde uma avaliação diagnóstica terá que ser feita em cada etapa. Inicialmente (1ª etapa) serão apresentados os dados demográficos do paciente (sexo, idade), história clínica e imagens (TC, RM, ultrassonografia). Em seguida (2ª etapa) imagens e vídeos de EUS serão apresentados e, finalmente (3ª etapa), a bioquímica dos resultados da análise do líquido cístico (CEA, glicose, amilase) e citologia serão revistos. Serão analisados ​​apenas 10 casos, durante o encontro, por limitação de tempo, e o acordo continuará sendo avaliado por meio de uma plataforma online onde os casos serão apresentados com a mesma metodologia. Um assistente externo ao protocolo analisará todo o resultado e os diferentes institutos fornecerão os casos, de forma duplamente cega, em que nem o médico participante nem os operadores conheçam os resultados finais (TTNB ou cirurgia).

Análise estatística: Os dados resumidos serão expressos como média +/- desvio padrão (DP), ou mediana e intervalo para variáveis ​​contínuas e como número com porcentagem para variáveis ​​categóricas. Fisher o O teste qui-quadrado para variáveis ​​categóricas e o teste t para variáveis ​​contínuas serão realizados quando indicado. A sensibilidade, especificidade, valores preditivos e acurácia do TTNB serão calculados com o Intervalo de Confiança de 95% (IC 95%). Para examinar a concordância entre os observadores, os valores kappa serão calculados. Coeficientes Kappa abaixo de 0,4 indicam "concordância ruim", valores entre 0,4 e 0,8 representam "concordância moderada a boa" e valores maiores que 0,8 indicam "concordância excelente". Um valor de P < 0,05 será considerado estatisticamente significativo. Toda a análise estatística será realizada com o software SPSS v.22.