EUS-veiledet gjennom-nålen mikrotang biopsiresultater

Nylig har en EUS-styrt mikrotang-enhet (Moray Micro Forceps, US Endoscopy, Mentor, Ohio, USA), som kan føres gjennom lumen på en 19-gauge FNA-nål, blitt introdusert som en roman tilnærming for PCL-vevsinnhenting. Det har vist seg at denne enheten kan endre diagnosen drastisk, og gi diagnoser som ellers ikke foreslås av cytologi eller CEA-nivåer av cystevæske. Muligheten for å få histologiske prøver fra cysteveggen med denne mikrotangen kan endre håndteringen av PCL-er ved å skaffe nok materiale for supplerende immunhistokjemisk analyse, noe som muliggjør enda mer nøyaktig histologisk diagnose, og i tilfelle IPMN-er, muligens histologisk subtyping. Målet med denne studien er å vurdere: 1) økningen i diagnostisk utbytte, ved å bruke denne enheten, sammenlignet med standardevaluering med tverrsnittsavbildning, EUS-FNA med cystevæskeanalyse, 2) for å evaluere den tekniske suksessen, klinisk suksess og sikkerhet, 3) Til slutt vil inter-observatørnøyaktighet i vurderingen av PCL ved bruk av de forskjellige metodene bli målt ved deltakelse av alle endosografer i Argentina i sammenheng med det årlige EUS-møtet.

• MATERIALER OG METODER Studiedesign og setting: Det er multisenter, prospektiv, intervensjonell, ikke-kontrollert eller randomisert og dobbeltblind studie, utført ved Institutt for gastroenterologi og avansert endoskopi - IGEA (Bahía Blanca, Argentina), i forbindelse med fem høye volumsentre over hele Argentina (La Plata, Buenos Aires x 2, Neuquen og Mendoza), med pasienter inkludert fra juli 2019 til juli 2020. Studieprotokollen og samtykkeskjemaet er godkjent av den institusjonelle vurderingskomiteen, vil bli registrert på ClinicalTrials.gov og vil bli utført i henhold til Helsinki-erklæringen. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle fag. Det vil ikke bli mottatt økonomisk støtte fra produsenten av mikrotangen, og ingen av forfatterne har noen interessekonflikter. Datainnsamling: Pasientdemografi, klinisk historie, tverrsnittsavbildning og EUS-cystefunn som antall cyster, plassering, størrelse og funksjoner (unlokulære/septerte, muralknuter, fortykket vegg, kommunikasjon med bukspyttkjertelkanal, utvidet bukspyttkjertelkanal og solid komponent) vil bli gjennomgått. Væskeegenskaper (viskositet, farge, volum), amylase, glukose, CEA-nivå og sitologi vil bli analysert. CEA-nivået vil bli klassifisert som <5, 6-192, >192 ng/mL og glukosenivået som > 50 og ≤ 50 mg/dl. ( ) EUS-FNA type nål brukt, biopsivei (mage/duodenum) og antall passeringer vil bli registrert samt TTNB antall biopsier. Uønskede hendelser, teknisk og klinisk suksess for EUS-FNA og TTNB vil bli registrert. Resultatene av begge prosedyrene vil bli uttrykt i form av cystehistotype, grad av dysplasi og mucinøs vs. ikke-mucinøs. Til slutt vil operasjonsresultat og oppfølging (12 måneder) bli brukt som gullstandard. Oppfølgingsdata vil bli innhentet fra kliniske møter og/eller telefonsamtaler. Bivirkninger vil bli registrert i henhold til publiserte kriterier fra American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Intervensjon: EUS-TTNB prosedyreteknikk. Alle prosedyrer vil bli utført i en sykehusbasert intervensjonsendoskopi, under intravenøs sedasjon på en standardisert måte og under antibiotikaprofylaktisk. Ved intracystisk blødning eller umulighet å tømme cysten, vil antibiotikabehandlingen forlenges i 5 dager. En endosograf fra hver institusjon vil utføre EUS-prosedyrene, men alle endonografene i Argentina vil analysere resultatene. EUS-prosedyrer vil bli utført med et lineært ekko-endoskop (EG-3870 UTK - Pentax, Tokyo, Japan; Hitachi Medical Systems, Tokyo, Japan). Cystermorfologi vil bli registrert som tidligere beskrevet og deretter punktert under Doppler-veiledning ved å bruke en 19-gauge EUS-FNA-nål (Forvent nål; Boston Scientific, Marlborough, Mass eller EchoTip Ultra nål; Cook Medical, Bloomington, Ind). Stiletten vil bli fjernet og mikrobiopsitangen gjennom-nålen (Moray; US Endoscopy, Mentor, Ohio, USA), med en skjedediameter på 0,8 mm og en kjeveåpningsbredde på 4,3 mm, vil bli satt inn gjennom nålen i det cystiske lumen. Mikrobiopsier vil bli innhentet fra cysteveggen tilfeldig og fra veggknuter eller septae når de observeres. De åpne kjevene til tangen vil skyves forsiktig inn på cysteveggen, lukkes og trekkes tilbake for å forårsake synlig telting. To "bitt" per pass av mikrotangen vil bli oppnådd. Deretter vil tangen fjernes, og etterlater nålespissen inne i cysten, prøven plasseres i formalinglass og tangen vaskes sjenerøst med vanlig saltvannsoppløsning før gjentatt biopsi. I fravær av intracystisk blødning vil prosedyren gjentas 2 ganger, basert på tidligere informasjon med denne enheten, eller til 2 synlige prøver er oppnådd. Etter gjennomførte biopsier vil cystevæsken bli fullstendig aspirert og sendt til biokjemi (CEA, amylase, glukose) og cytologianalyser, som tidligere nevnt. Hvis cystevæsken er knapp, vil analyse av CEA-konsentrasjon foretrekkes fremfor cytologi. Hvis en veggmaleknute er visualisert på EUS, vil den få tilgang separat ved å bruke 19-gauge nålen for EUS-FNA-cytologi. Ingen cytopatologisk undersøkelse på stedet vil bli utført, og alle prøver vil bli evaluert av erfarne gastrointestinale cytopatologer. Mikrobiopsier vil bli fikset umiddelbart i 10 % formalinløsning og sendes til farges med standard hematoxylin og eosin (H og E) og supplerende immunhistokjemisk (IHC) farging når indisert. Etter inngrepet vil pasientene bli observert i 2 timer på utvinningsrommet før de skrives ut.

Definisjoner: Teknisk suksess vil bli definert som vellykket punktering av bukspyttkjertelcysten med 19-gauge-nålen under EUS-veiledning, fremføring av mikrotangen inn i cysten og vellykket vevsinnsamling, som vil bli bekreftet ved grov visualisering av prøven fra kjevene til tangen. Klinisk suksess vil bli definert som evnen til å få en histopatologisk diagnose av PCL, ved cytologisk eller histologisk evaluering, ved bruk av mikrotangbiopsier. TTNB-prøvens diagnostiske nøyaktighet vil bli beregnet på 3 forskjellige diagnostiske nivåer: 1) Gi en spesifikk diagnose av cystehistotypen basert på egenskapene til epitelet og/eller cellene som utgjør cysteveggen. 2) Definer graden av dysplasi. 3) Differensiere mucinøse versus ikke-mucinøse cyster basert på: Tilstedeværelsen av et mucinøst epitel med cytoplasmatisk mucin og tilstedeværelsen av kolloidlignende ekstracellulært mucin. TTNB prøvetakings diagnostiske pålitelighet (sensitivitet og spesifisitet) vil bli vurdert ved evaluering av korrelasjonen mellom TTNB prøvetakingsresultater og kirurgiske prøver (Gold Standard) hos pasienter som gjennomgikk kirurgi eller 12 måneders oppfølging i tilfelle ikke-kirurgisk PCL. Cyster med egenskaper som samsvarer med mucinøs bukspyttkjertelcystisk (slimepitel med cytoplasmatisk mucin og/eller kolloidlignende ekstracellulær mucin) på FNA-cytologi, mikrotanghistologi og/eller kirurgisk histologi (når tilgjengelig) vil bli bestemt som mucinøs bukspyttkjertelcystisk. Ellers vil en endelig diagnose bli bestemt, basert på tilgjengelig tverrsnittsavbildning, EUS-karakterisering, cystevæskemarkører (CEA≥ 192 ng/mL og glukose ≤ 50) og stabilt utseende ved 12 måneders oppfølging. Cystevæske CEA vil bli brukt til å innledningsvis kategorisere lesjonen som sannsynlig ikke-mucinøs (CEA < 192 ng/mL), sannsynlig mucinøs (CEA≥ 192 ng/mL) eller inkonklusive (mellom 6 og 191 ng/mL). Bivirkninger (AE) vil bli definert og klassifisert i henhold til retningslinjene fra American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Interobservatøravtale: Det ble nevnt før at diagnostisk evaluering av PCL-er kan være utfordrende, og krever en kombinasjon av forskjellige metoder, at mange av dem kan ha lav sensitivitet og spesifisitet, som mesteparten av tiden er avhengig av den subjektive tolkningen av operatøren, som kan være svært vanskelig noen ganger og erfaringsavhengig. Økningen i diagnostisk utbytte av en ny metode er verdsatt som et resultat av sammenligningen av de nye og tidligere metodenes nøyaktighet. Det er rasjonelt å forstå at hvis metodenøyaktigheten er erfaringsavhengig, vil denne forskjellen mellom metodenøyaktigheten være mindre i flere erfaringsarbeidsgrupper. Så når økningen i diagnostisk utbytte av en ny prosedyre er analysert, er det viktig å sikre at resultatene kan gjelde de fleste av utøverne (ekstern validitet/inter-observatøravtale) og ikke bare én gruppe arbeid siden det kun vil reflektere erfaringen til den gruppen (intern gyldighet/ intra-observatøravtale). For det resultatet er at inter-observatøravtalen vil bli evaluert i sammenheng med det argentinske årlige EUS-møtet, hvor forskjellige saker vil bli presentert for alle Argentinas endosografer. Saker vil bli presentert i 3 trinn hvor det vil måtte foretas en diagnostisk vurdering i hvert trinn. Innledningsvis (1. stadium) vil pasientens demografiske data (kjønn, alder), klinisk historie og bilder (CT, MR, ultralyd) vises. Deretter (2. trinn) vil EUS-bilder og videoer presenteres og til slutt (3. trinn) vil cystevæskeanalyseresultatene biokjemi (CEA, glukose, amylase) og cytologi bli gjennomgått. Kun 10 saker vil bli analysert i løpet av møtet på grunn av tidsbegrensning, og avtalen vil fortsatt bli evaluert ved hjelp av en nettplattform hvor saker vil bli presentert med samme metodikk. En ekstern assistent til protokollen vil analysere alle resultatene, og de ulike instituttene vil gi sakene, på en dobbeltblind måte, der verken lege eller operatører vil vite de endelige resultatene (TTNB eller operasjon).

Statistisk analyse: Oppsummeringsdata vil bli uttrykt som gjennomsnitt +/- standardavvik (SD), eller median og område for kontinuerlige variabler og som tall med prosent for kategoriske variabler. Fisher o Chi-kvadrattest for kategoriske variabler og t-testen for kontinuerlige variabler vil bli utført når det er indikert. Sensitiviteten, spesifisiteten, prediktive verdiene og nøyaktigheten til TTNB vil bli beregnet med 95 % konfidensintervall (95 % KI). For å undersøke avtale mellom observatører, vil kappa-verdier bli beregnet. Kappa-koeffisienter under 0,4 indikerer "dårlig samsvar", verdier mellom 0,4 og 0,8 representerer "moderat til god samsvar", og verdier større enn 0,8 indikerer "utmerket samsvar". En P-verdi < 0,05 vil anses å være statistisk signifikant. All statistisk analyse vil bli utført ved hjelp av SPSS programvarepakke v.22.