Résultats de la biopsie par microforceps à l'aiguille guidée par EUS

Récemment, un dispositif de microforceps guidé par EUS à travers l'aiguille (Moray Micro Forceps, US Endoscopy, Mentor, Ohio, États-Unis), qui peut être passé à travers la lumière d'une aiguille FNA de calibre 19, a été présenté comme un roman approche pour l'acquisition de tissus PCL. Il a été démontré que ce dispositif peut modifier radicalement le diagnostic, fournissant des diagnostics autrement non suggérés par la cytologie ou les niveaux de CEA du liquide kystique. La possibilité d'obtenir des échantillons histologiques de la paroi du kyste avec cette microforceps peut changer la gestion des PCL, en obtenant suffisamment de matériel pour une analyse immunohistochimique supplémentaire, permettant un diagnostic histologique encore plus précis et, dans le cas des IPMN, éventuellement un sous-typage histologique. Les objectifs de cette étude sont d'évaluer : 1) l'augmentation du rendement diagnostique, en utilisant cet appareil, par rapport à l'évaluation standard avec imagerie en coupe, EUS-FNA avec analyse du liquide kystique, 2) pour évaluer le succès technique, clinique succès et sécurité, 3) Enfin, la précision inter-observateurs dans l'évaluation des PCL à l'aide des différentes méthodes sera mesurée, par la participation de tous les endosonographes d'Argentine, dans le cadre de la réunion annuelle de l'EUS.

• MATÉRIAUX ET MÉTHODES Conception et cadre de l'étude : Il s'agit d'une étude multicentrique, prospective, interventionnelle, non contrôlée ou randomisée et en double aveugle, réalisée à l'Institut de gastroentérologie et d'endoscopie avancée - IGEA (Bahía Blanca, Argentine), en collaboration avec cinq centres de volume de toute l'Argentine (La Plata, Buenos Aires x 2, Neuquen et Mendoza), avec des patients inclus de juillet 2019 à juillet 2020. Le protocole d'étude et le formulaire de consentement ont été approuvés par le comité d'examen institutionnel, seront enregistrés sur ClinicalTrials.gov et seront menés conformément à la déclaration d'Helsinki. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les sujets. Aucun soutien financier ne sera reçu du fabricant de la microforceps, et aucun des auteurs n'a de conflits d'intérêts. Collecte de données : données démographiques des patients, antécédents cliniques, imagerie en coupe et résultats de kystes EUS comme le nombre de kystes, l'emplacement, la taille et les caractéristiques (uniloculaire/septé, nodules muraux, paroi épaissie, communication avec le canal pancréatique, canal pancréatique dilaté et composant solide) sera revue. Les caractéristiques des fluides (viscosité, couleur, volume), l'amylase, le glucose, le niveau de CEA et la citologie seront analysés. Le niveau de CEA sera classé comme <5, 6-192, >192 ng/mL et le niveau de glucose comme > 50 et ≤ 50 mg/dl. ( ) Le type d'aiguille EUS-FNA utilisé, la voie de biopsie (estomac/duodénum) et le nombre de passages seront enregistrés ainsi que le nombre de biopsies TTNB. Les événements indésirables, le succès technique et clinique de l'EUS-FNA et du TTNB seront enregistrés. Les résultats des deux procédures seront exprimés en termes d'histotype de kyste, de degré de dysplasie et mucineux vs non mucineux. Enfin, le résultat de la chirurgie et le suivi (12 mois) seront utilisés comme critères de référence. Les données de suivi seront obtenues à partir de rencontres cliniques et/ou d'appels téléphoniques. Les événements indésirables seront enregistrés selon les critères publiés de l'American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Intervention : technique de procédure EUS-TTNB. Toutes les procédures seront réalisées dans une salle d'endoscopie interventionnelle en milieu hospitalier, sous sédation intraveineuse de manière standardisée et sous prophylaxie antibiotique. En cas d'hémorragie intrakystique ou d'impossibilité de vider le kyste, l'antibiothérapie sera prolongée de 5 jours. Un endosonographe de chaque institution effectuera les procédures EUS, mais tous les endosonographes argentins analyseront les résultats. Les procédures EUS seront réalisées avec un écho-endoscope linéaire (EG-3870 UTK - Pentax, Tokyo, Japon ; Hitachi Medical Systems, Tokyo, Japon). La morphologie des kystes sera enregistrée comme décrit précédemment, puis percée sous guidage Doppler à l'aide d'une aiguille EUS-FNA de calibre 19 (aiguille Attendez-vous; aiguille Boston Scientific, Marlborough, Mass ou EchoTip Ultra; Cook Medical, Bloomington, Ind). Le stylet sera retiré et la pince à microbiopsie à travers l'aiguille (Moray ; US Endoscopy, Mentor, Ohio, États-Unis), avec un diamètre de gaine de 0,8 mm et une largeur d'ouverture de la mâchoire de 4,3 mm, sera insérée à travers l'aiguille dans la lumière kystique. Des microbiopsies seront obtenues à partir de la paroi du kyste au hasard et à partir de nodules ou de cloisons murales lorsqu'elles seront observées. Les mâchoires ouvertes de la pince seront poussées doucement sur la paroi du kyste, fermées et tirées vers l'arrière pour provoquer une tente visible. Deux "morsures" par passage de la microforceps seront obtenues. Ensuite, la pince sera retirée, laissant la pointe de l'aiguille à l'intérieur du kyste, le spécimen sera placé dans des flacons de formol et la pince sera généreusement lavée avec une solution saline normale avant de répéter la biopsie. En l'absence de saignement intrakystique, la procédure sera répétée 2 fois, sur la base des informations précédentes avec ce dispositif, ou jusqu'à ce que 2 échantillons visibles soient obtenus. Une fois les biopsies terminées, le liquide du kyste sera complètement aspiré et envoyé pour des analyses biochimiques (CEA, amylase, glucose) et cytologiques, comme cela a été mentionné précédemment. Si le liquide du kyste est rare, l'analyse de la concentration d'ACE sera préférée à la cytologie. Si un nodule mural est visualisé sur EUS, il sera accessible séparément en utilisant l'aiguille de calibre 19 pour la cytologie EUS-FNA. Aucun examen cytopathologique sur place ne sera effectué et tous les échantillons seront évalués par des cytopathologistes gastro-intestinaux expérimentés. Les microbiopsies seront fixées immédiatement dans une solution de formol à 10 % et envoyées pour être colorées avec de l'hématoxyline et de l'éosine standard (H et E) et une coloration immunohistochimique supplémentaire (IHC) si nécessaire. Après la procédure, les patients seront observés pendant 2 heures dans la salle de réveil avant d'être libérés.

Définitions : Le succès technique sera défini comme la ponction réussie du kyste pancréatique avec l'aiguille de calibre 19 sous guidage EUS, l'avancée de la microforceps dans le kyste et l'acquisition réussie de tissu, qui sera confirmée par la visualisation grossière de l'échantillon à partir des mâchoires de les forceps. Le succès clinique sera défini comme la capacité à obtenir un diagnostic histopathologique du LCP, par évaluation cytologique ou histologique, à l'aide des biopsies à la microforceps. La précision diagnostique de l'échantillon TTNB sera calculée à 3 niveaux de diagnostic différents : 1) Fournir un diagnostic spécifique de l'histotype du kyste basé sur les caractéristiques de l'épithélium et/ou des cellules composant la paroi du kyste. 2) Définir le grade de dysplasie. 3) Différencier les kystes mucineux des kystes non mucineux sur la base : de la présence d'un épithélium mucineux avec de la mucine cytoplasmique et de la présence de mucine extracellulaire de type colloïde. La fiabilité diagnostique de l'échantillonnage TTNB (sensibilité et spécificité) sera évaluée par l'évaluation de la corrélation entre les résultats de l'échantillonnage TTNB et les échantillons chirurgicaux (Gold Standard) chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale ou un suivi de 12 mois en cas de PCL non chirurgical. Les kystes présentant des caractéristiques compatibles avec le kyste pancréatique mucineux (épithélium mucineux avec mucine cytoplasmique et/ou mucine extracellulaire de type colloïde) sur la cytologie FNA, l'histologie de la microforceps et/ou l'histologie chirurgicale (si disponible) seront déterminés comme kystique pancréatique mucineux. Sinon, un diagnostic final sera déterminé, sur la base de l'imagerie en coupe disponible, de la caractérisation de l'EUS, des marqueurs du liquide kystique (CEA ≥ 192 ng/mL et glucose ≤ 50) et de l'apparence stable au suivi de 12 mois. Le liquide kystique CEA sera utilisé pour classer initialement la lésion comme probablement non mucineuse (CEA < 192 ng/mL), probablement mucineuse (CEA≥ 192 ng/mL) ou non concluante (entre 6 et 191 ng/mL). Les événements indésirables (EI) seront définis et classés selon les directives de l'American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Accord entre observateurs : il a été mentionné précédemment que l'évaluation diagnostique des PCL peut être difficile, nécessitant une combinaison de différentes méthodes, dont beaucoup peuvent avoir une faible sensibilité et spécificité, dépendant la plupart du temps de l'interprétation subjective de l'opérateur, ce qui peut parfois être très difficile et dépendre de l'expérience. L'augmentation du rendement diagnostique d'une nouvelle méthode est appréciée comme le résultat de la comparaison de la précision des méthodes nouvelles et précédentes. Il est rationnel de comprendre que, si la précision de la méthode dépend de l'expérience, cette différence entre la précision des méthodes sera moindre dans les groupes de travail plus expérimentés. Ainsi, lorsque l'augmentation du rendement diagnostique d'une nouvelle procédure est analysée, il est important de s'assurer que les résultats peuvent être appliqués à la plupart des praticiens (validité externe/accord inter-observateurs) et pas seulement à un groupe de travail puisqu'il ne reflètent l'expérience de ce groupe (validité interne/concordance intra-observateur). Car ce résultat est que l'accord inter-observateur sera évalué dans le cadre de la réunion annuelle de l'EUS en Argentine, où différents cas seront présentés à tous les endosonographes d'Argentine. Les cas seront présentés en 3 étapes où une évaluation diagnostique devra être faite à chaque étape. Initialement (1ère étape) les données démographiques du patient (sexe, âge), les antécédents cliniques et les images (CT, IRM, échographie) seront affichés. Ensuite (2ème étape) les images et vidéos EUS seront présentées et enfin (3ème étape) les résultats d'analyse du liquide kystique biochimie (CEA, glucose, amylase) et cytologie seront passés en revue. Seuls 10 cas seront analysés lors de la réunion, en raison d'un manque de temps, et l'accord continuera d'être évalué à l'aide d'une plateforme en ligne où les cas seront présentés en utilisant la même méthodologie. Un assistant externe au protocole analysera tous les résultats et les différents instituts fourniront les cas, en double aveugle, où ni le médecin participant ni les opérateurs ne connaîtront les résultats finaux (TTNB ou chirurgie).

Analyse statistique : les données récapitulatives seront exprimées sous forme de moyenne +/- écart-type (ET), ou médiane et plage pour les variables continues et sous forme de nombre avec pourcentage pour les variables catégorielles. Le test de Fisher o Chi-carré pour les variables catégorielles et le test t pour les variables continues seront effectués lorsque cela est indiqué. La sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives et la précision de la TTNB seront calculées avec l'intervalle de confiance à 95 % (IC à 95 %). Pour examiner l'accord inter-observateur, les valeurs kappa seront calculées. Les coefficients Kappa inférieurs à 0,4 indiquent un « mauvais accord », les valeurs entre 0,4 et 0,8 représentent un « accord modéré à bon » et les valeurs supérieures à 0,8 indiquent un « excellent accord ». Une valeur P < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de la suite logicielle SPSS v.22.