腰椎竖脊肌平面阻滞：尸体研究

1. 介绍

   竖脊肌平面阻滞（ESP block）最早由Forero等描述用于治疗神经性胸痛，将麻醉剂注射到胸椎的竖脊肌和横椎突之间，理论上倾向于扩散到前椎旁间隙，扩散到注射部位上方和下方的一些椎间隙。 然而，其作用机制和确切的局麻药分散尚未完全清楚地解释。

   这种阻断，首先被描述为用于神经性胸痛，后来扩展到胸腔和腹部手术，已经显示出其他适用性，例如心脏和乳房手术。

   Forero 等人于 2018 年 7 月发表了一项研究，从解剖学角度证明，从尸体解剖中，将染料分散注入不同胸段的同一 ESP 阻滞靶区。 他们显示亚甲蓝在所有尸体的注射水平分散到前椎旁空间，具有可变的脑脊髓流量分散。 此外，穿刺部位、肋间隙、椎旁交感神经链和壁层胸膜存在外侧和内侧分散。 然而，还没有关于腰椎竖脊肌平面阻滞（LESP 阻滞）阻滞的研究。

   自 1960 年以来，全髋关节置换术已成为世界上最常见的手术之一，因为它的技术革命提高了骨关节炎、类风湿性关节炎和股骨近端骨折患者的生活质量。 但该手术是一种术后疼痛可能性大的手术，术后镇痛更应重视，因为接受此类手术的患者通常年龄较大，并有多种合并症，对全身镇痛药物（抗炎药）的不良反应更敏感药物、阿片类药物）。 此外，疼痛可能导致活动能力减退，从而增加血栓栓塞并发症的风险。

   全髋关节置换术后镇痛有多种形式，如蛛网膜下腔吗啡、股、闭孔和股外侧皮神经阻滞、腰丛神经阻滞、连续硬膜外阻滞、“三合一”阻滞等。 仍然被认为是此类手术的金标准镇痛剂，鞘内注射吗啡有一些副作用作为负担：瘙痒、尿潴留、恶心和呕吐。“三合一”阻滞剂尽管是一种独特的注射阻滞剂，但部分失败的发生率相当高. 股外侧闭孔肌、闭孔肌和神经神经的阻滞需要注射 3 次和更大剂量的局麻药。硬膜外技术的优点是允许使用长期硬膜外导管，有或没有镇痛控制装置。 (PCA)，但在这些患有多种合并症的更脆弱的患者中，由于同时使用抗凝药物，可能会导致低血压或活动受限。 腰丛神经阻滞属于深部阻滞，并发症风险较大（腹膜后血肿、深部出血），技术难度较大，局麻药分散不稳定。

   LESP 阻滞的出现，基于与胸部区域 ESP 阻滞相同的原理。 到目前为止，据我们所知，只有少数病例报告证明其可用于髋关节手术镇痛。 它具有潜在优势：易于执行、神经损伤风险低以及对凝血病或抗凝剂患者安全。 在我们的服务中，研究人员将 01 个案例报告作为自由主题提交给国会，这也描述了良好的个人有效性。

   最近的报道表明腰椎水平 ESP 阻滞 (LESP) 用于髋关节和股骨近端手术，在术后疼痛控制方面显示出良好的效果。 关于腰椎 ESP 阻滞的首批作品之一是给 Tulgar 等人的临床麻醉杂志编辑的一封信，该杂志随后开始了一项比较 LESP 与腰椎正方形的试验，这项工作仍在进行中。

   随着麻醉师对 ESP 阻滞的兴趣日益浓厚，针对不同的阻滞应用撰写了几项研究和病例报告，但文献中缺乏尸体研究来更清楚地证明局部麻醉药的扩散并在解剖学上证明其临床有效性。 .

2. 背景技术髋关节和股骨近端手术通常会出现明显的术后疼痛，这可能会阻碍患者在术后期间的活动和物理治疗，此外，不动易导致深静脉血栓形成。

   此类手术有多种术后镇痛方法，每种方法都有其优缺点。 本项目旨在研究局麻药在腰椎竖直肌平面阻滞中的分散作用，以期将其作为一种新的髋关节和股骨近端镇痛方式更安全、更有效地应用。

3. 目标 3.1。 主要目标 这项尸体研究的目的是通过对尸体腰部区域的解剖解剖，证明亚甲蓝染料溶液在注射到 LESP 阻滞靶向的同一解剖空间时的分散情况。
4. 假设 腰椎竖脊肌平面阻滞 (LESP) 可为髋关节和股骨近端手术提供有效的术后镇痛，与其他现有镇痛方式相当。 对此的一个可能解释是通过这种技术注射的局麻药扩散，可能到达后腰丛神经分支。
5. 方法 5.1 研究类型和情景 一项实验性、分析性和前瞻性研究将在首都死亡验证服务 (SVOC) 和圣保罗大学医学院的人体解剖学学科实验室进行。 经圣保罗大学医学院研究伦理委员会批准后，将开始纳入研究对象。

5.2 纳入和排除标准新鲜尸体，年龄＞18岁，身高150～190cm，性别不限。

具有严重脊柱畸形、已知腰椎手术史、提示腰椎区域大解剖操作的疤痕以及 BMI > 35 公斤/平方米的尸体将被排除在外。

5.3 样本计算将使用八具尸体，双侧注射模拟 LESP 阻滞的溶液，共计 16 次注射和解剖。

5.4 实验设计 注射0.01%亚甲蓝溶液20ml（50mg亚甲蓝稀释于0.9%生理盐水500ml），模拟LESP阻滞技术：第四腰椎（L4）横突与竖肌之间注射底层脊柱。

注射将使用带有低频曲线换能器（4-8 MHz - SonoSite）的 Quincke 20G 100-150mm 超声引导针在每具尸体的双侧 L4 横突和竖脊肌之间的平面中进行. 由同一个运营商。

注射溶液后，尸体将由解剖学家进行后腰椎区域解剖，并分析蓝色溶液的分散和浸渍。 带有染料分散体的解剖结构将被拍照并存储。