Плоская блокада поясничного выпрямителя позвоночника: трупное исследование

1. ВВЕДЕНИЕ

   Плоская блокада, выпрямляющая позвоночник (блокада ESP), была впервые описана Forero et al. для лечения нейропатической боли в груди, при которой анестетик вводится между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и поперечным позвоночным отростком в грудном отделе, и теоретически он имеет тенденцию к распространяется на переднее паравертебральное пространство, на некоторые позвоночные пространства выше и ниже места инъекции. Однако его механизм действия и точная дисперсия местного анестетика еще полностью не объяснены.

   Такая блокада, впервые описанная для нейропатической боли в груди, а затем расширенная для торакальной и абдоминальной хирургии, продемонстрировала и другое применение, например, при операциях на сердце и молочной железе.

   Forero et al опубликовали в июле 2018 года исследование, чтобы анатомически продемонстрировать на примере вскрытия трупа дисперсию красителя, введенного в одну и ту же цель блока ESP на разных уровнях грудной клетки. Они показали дисперсию метиленового синего в переднее паравертебральное пространство на уровне инъекции у всех трупов с различной дисперсией цереброспинального потока. Кроме того, имелась латеральная и медиальная дисперсия к месту пункции, межреберным промежуткам, паравертебральной симпатической цепи и париетальной плевре. Тем не менее, нет исследований, касающихся блокады плоскости поясничного выпрямителя позвоночника (блок LESP).

   С 1960 года тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава стало одной из самых частых операций в мире благодаря технической революции, которая улучшила качество жизни пациентов, например, с остеоартритом, ревматоидным артритом и переломами проксимального отдела бедренной кости. Однако это операция с высоким потенциалом послеоперационной боли, и больше внимания следует уделять послеоперационной анальгезии, так как пациенты, перенесшие этот тип операции, как правило, пожилые пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, более чувствительные к побочным эффектам системных анальгетиков (противовоспалительных наркотики, опиоиды). Кроме того, боль может привести к гипомобильности, что увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.

   Существует множество форм послеоперационного обезболивания при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, например, субарахноидальная морфиновая блокада, блокада бедренного, запирательного и латерального кожного нерва бедра, блокада поясничного сплетения, непрерывная эпидуральная блокада и блокада «3 в 1». до сих пор считающийся золотым стандартом обезболивания для таких операций, интратекальный морфин имеет некоторые побочные эффекты в качестве нагрузки: зуд, задержку мочи, тошноту и рвоту. Блок «3 в 1» имеет значительную частоту частичной неудачи, несмотря на то, что это уникальный инъекционный блок. . Блокада латерального бедренного обтуратора, запирательного нерва и нервных нервов требует 3 инъекций и большего объема местного анестетика. Преимущество эпидуральной техники заключается в возможности использования длительного эпидурального катетера с или без устройства, контролируемого анальгезией. (PCA), но у этих более уязвимых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями это может привести к гипотензии или ограничению передвижения из-за сопутствующего применения антикоагулянтов. Блокада поясничного сплетения является глубокой блокадой с большим риском осложнений (забрюшинная гематома, глубокое кровотечение), большей технической сложностью и неустойчивым распылением местного анестетика.

   Возник блок LESP, основанный на том же принципе, что и блок ESP в грудном отделе. На сегодняшний день, насколько нам известно, имеется лишь несколько сообщений о случаях, подтверждающих его использование для обезболивания при хирургических вмешательствах на бедре. У него есть потенциальные преимущества: простота выполнения, низкий риск повреждения нервов и безопасность у пациентов с коагулопатиями или принимающих антикоагулянты. В нашей службе у следователей есть отчет о 01 случае, представленный в качестве бесплатной темы на конгрессе, который также описывает хорошую индивидуальную эффективность.

   Недавние отчеты продемонстрировали блокаду ESP на поясничном уровне (LESP) при хирургии тазобедренного и проксимального отделов бедренной кости, показав хорошие результаты в послеоперационном контроле боли. Одной из первых работ по поясничной блокаде ESP было письмо редактору журнала Tulgar et al's Journal of Clinical Anesthesia, в котором затем было начато исследование, сравнивающее LESP с поясничным квадратом, которое все еще продолжается.

   В связи с растущим интересом анестезиологов к блокаде ESP было написано несколько исследований и отчетов о случаях применения различных блокад, но в литературе отсутствуют исследования трупов, чтобы более четко продемонстрировать дисперсию местного анестетика и анатомически обосновать его клиническую эффективность. .

2. ПРЕДПОСЫЛКИ Операции на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедренной кости, как правило, сопровождаются значительной послеоперационной болью, которая может мешать пациенту двигаться и проводить физиотерапевтические процедуры в послеоперационном периоде, кроме неподвижности, предрасполагающей к развитию тромбоза глубоких вен.

   Существует несколько способов послеоперационной анальгезии для этого типа операций, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки по отношению к другому. Этот проект направлен на изучение дисперсии местного анестетика при блокаде выпрямляющей плоскости поясничного отдела позвоночника с целью более безопасного и эффективного его применения в качестве нового метода обезболивания тазобедренного сустава и проксимального отдела бедренной кости.

3. ЗАДАЧИ 3.1. Основная цель Целью этого исследования трупов является демонстрация дисперсии раствора красителя метиленового синего при введении в одно и то же анатомическое пространство, на которое нацелен блок LESP, путем анатомического рассечения поясничной области трупов.
4. ГИПОТЕЗА Плоская блокада поясничного выпрямителя позвоночника (LESP) может обеспечить эффективную послеоперационную анальгезию при операциях на бедре и проксимальном отделе бедренной кости, сравнимую с другими существующими методами обезболивания. Возможным объяснением этого является введение дисперсии местного анестетика с помощью этой техники, которая, возможно, достигает задних ветвей поясничного сплетения.
5. МЕТОДЫ 5.1 Тип исследования и сценарий Экспериментальное, аналитическое и проспективное исследование будет проведено в Службе проверки смерти, вынесенной в качестве смертной казни (SVOC), и в Дисциплинарной лаборатории анатомии человека Медицинской школы Университета Сан-Паулу. После одобрения Комитетом по этике исследований Медицинской школы Университета Сан-Паулу будет начато включение субъектов в исследование.

5.2 Критерии включения и исключения. Будут включены свежие трупы, возраст > 18 лет, рост от 150 до 190 см, любой пол.

Будут исключены трупы с тяжелой деформацией позвоночника, известной историей операций на поясничном отделе позвоночника, рубцами, свидетельствующими о больших анатомических манипуляциях в поясничной области, и трупы с ИМТ > 35 кг/м².

5.3 Расчет образца Будут использованы восемь трупов с инъекциями растворов, имитирующих блок LESP, с двух сторон, всего 16 инъекций и вскрытий.

5.4 Схема эксперимента Будет введено 20 мл 0,01% раствора метиленового синего (50 мг метиленового синего, разбавленного в 0,9% солевом растворе, 500 мл), имитируя технику блокады LESP: инъекция между поперечным отростком четвертого поясничного позвонка (L4) и выпрямляющей мышцей бедра. нижележащий позвоночник.

Инъекция будет выполняться иглой Quincke 20G 100-150 мм под ультразвуковым контролем с низкочастотным криволинейным датчиком (4-8 МГц - SonoSite) в плоскости между поперечным отростком L4 и мышцей, выпрямляющей позвоночник, с двух сторон в каждом трупе. . тем же оператором.

После инъекции раствора трупы будут подвергнуты вскрытию задней поясничной области анатомом и анализу дисперсии и пропитки синим раствором. Анатомические структуры с дисперсией красителя будут сфотографированы и сохранены.