Lumbale Erector Spinae Plane Block: Cadaveric Study

1. INVOERING

   Erector spinae plane block (ESP-blok) werd voor het eerst beschreven door Forero et al. voor de behandeling van neuropathische pijn op de borst, waarbij verdoving wordt geïnjecteerd tussen de spinale erectorspier en het transversale vertebrale proces in het thoracale gebied. verspreid naar de voorste paravertebrale ruimte, naar sommige wervelruimten boven en onder de injectieplaats. Het werkingsmechanisme en de exacte verspreiding van lokaal anestheticum zijn echter nog niet volledig duidelijk verklaard.

   Een dergelijke blokkade, eerst beschreven voor neuropathische pijn op de borst en later uitgebreid voor thorax- en buikchirurgie, heeft andere toepasbaarheid aangetoond, zoals hart- en borstoperaties.

   Forero et al. publiceerden in juli 2018 een studie om anatomisch aan te tonen, van kadaverdissectie, de dispersie van kleurstof die op verschillende thoracale niveaus in hetzelfde ESP-blokdoel werd geïnjecteerd. Ze toonden de verspreiding van methyleenblauw naar de voorste paravertebrale ruimte op injectieniveau in alle kadavers, met variabele cerebrospinale stroomverspreiding. Daarnaast was er laterale en mediale spreiding naar de punctieplaats, voor intercostale ruimten, paravertebrale sympathische keten en pariëtale pleura. Er zijn echter geen studies met betrekking tot lumbale erector spinae-vlakblok (LESP-blok) blok.

   Sinds 1960 is een totale heupartroplastiek uitgegroeid tot een van de meest voorkomende operaties ter wereld, dankzij de technische revolutie met verbeterde levenskwaliteit van patiënten met bijvoorbeeld artrose, reumatoïde artritis en proximale femurfracturen. Het is echter een operatie met een hoog postoperatief pijnpotentieel en er moet meer aandacht worden besteed aan postoperatieve analgesie, aangezien patiënten die dit type operatie ondergaan meestal oudere patiënten zijn met meerdere comorbiditeiten, gevoeliger voor bijwerkingen van systemische analgetica (ontstekingsremmers). medicijnen, opioïden). Bovendien kan pijn leiden tot hypomobiliteit, wat het risico op trombo-embolische complicaties verhoogt.

   Er zijn meerdere vormen van postoperatieve analgesie voor totale heupartroplastiek, zoals bijvoorbeeld subarachnoïdale morfine, femorale, obturator en laterale femorale huidzenuwblokkade, lumbale plexusblokkade, continue epidurale blokkade en "3 in 1" blokkade. nog steeds beschouwd als de gouden standaard analgesie voor dergelijke operaties, heeft intrathecale morfine enkele nadelige effecten zoals belasting: pruritus, urineretentie, misselijkheid en braken. Het "3 in 1" -blok heeft een aanzienlijke incidentie van gedeeltelijk falen, ondanks dat het een uniek injectieblok is . Blokkade van de laterale femorale obturator, obturator en zenuwzenuwen vereist 3 injecties en een groter volume lokaal anestheticum. De epidurale techniek heeft het voordeel dat het gebruik van een langdurige epidurale katheter mogelijk is, met of zonder een analgesiegestuurd apparaat. (PCA), maar bij deze meer kwetsbare patiënten met meerdere comorbiditeiten kan dit leiden tot hypotensie of beperkte ambulantie als gevolg van gelijktijdig gebruik van antistollingsmiddelen. Lumbale plexusblokkade is een diepe blokkade, met een groter risico op complicaties (retroperitoneaal hematoom, diepe bloeding), met grotere technische moeilijkheden en onregelmatige verspreiding van lokaal anestheticum.

   Het LESP-blok ontstond, gebaseerd op hetzelfde principe als het ESP-blok in het thoracale gebied. Tot nu toe zijn er, voor zover ons bekend, slechts enkele casusrapporten die het gebruik ervan voor analgesie bij heupoperaties aantonen. Het heeft potentiële voordelen: gemak van uitvoering, laag risico op zenuwbeschadiging en veiligheid bij patiënten met coagulopathieën of op anticoagulantia. In onze dienst hebben de onderzoekers 01 case report gepresenteerd als een gratis thema in een congres dat ook een goede individuele effectiviteit beschrijft.

   Recente rapporten hebben een ESP-blok op lumbaal niveau (LESP) aangetoond voor heup- en proximale femurchirurgie, wat goede resultaten laat zien bij postoperatieve pijnbeheersing. Een van de eerste werken aan lumbale ESP-blokkade was een brief aan de redacteur in Tulgar et al's Journal of Clinical Anesthesia, die vervolgens begon met een proef waarbij LESP werd vergeleken met lumbale vierkant, een werk dat nog gaande is.

   Met de groeiende belangstelling van anesthesiologen voor ESP-blokkering, zijn er verschillende onderzoeken en casusrapporten geschreven in verschillende blokkadetoepassingen, maar de literatuur mist kadaveronderzoeken om de lokale anesthesieverspreiding duidelijker aan te tonen en de klinische effectiviteit ervan anatomisch te rechtvaardigen. .

2. ACHTERGROND Heup- en proximale femuroperaties gaan meestal gepaard met significante postoperatieve pijn, die beweging en fysiotherapie van de patiënt in de postoperatieve periode kan belemmeren, naast immobiliteit die vatbaar is voor de ontwikkeling van diepe veneuze trombose.

   Er zijn verschillende manieren van postoperatieve analgesie voor dit type operatie, elk met zijn voor- en nadelen ten opzichte van de ander. Dit project beoogt de lokale anesthesieverspreiding in de blokkade van het lumbale erectorvlak van de wervelkolom te bestuderen, om deze veiliger en effectiever toe te passen als een nieuwe modaliteit van analgesie voor de heup en het proximale dijbeen.

3. DOELSTELLINGEN 3.1. Primaire doelstelling Het doel van dit kadaveronderzoek is om de dispersie van de methyleenblauwe kleurstofoplossing aan te tonen wanneer deze wordt geïnjecteerd in dezelfde anatomische ruimte waarop het LESP-blok is gericht door middel van anatomische dissectie van het lumbale gebied van kadavers.
4. HYPOTHESE Lumbale erector spinae plane block (LESP) kan effectieve postoperatieve analgesie bieden voor heup- en proximale femurchirurgie, vergelijkbaar met andere bestaande analgetische modaliteiten. Een mogelijke verklaring hiervoor is de lokale anesthesie die door deze techniek wordt geïnjecteerd en die mogelijk de achterste lumbale plexustakken bereikt.
5. METHODEN 5.1 Soort onderzoek en scenario Een experimenteel, analytisch en prospectief onderzoek zal worden uitgevoerd bij de Capital Death Verification Service (SVOC) en bij het Human Anatomy Discipline Laboratory van de University of São Paulo School of Medicine. Na goedkeuring door de Research Ethics Committee van de School of Medicine van de Universiteit van São Paulo, zal worden begonnen met het opnemen van proefpersonen voor het onderzoek.

5.2 Criteria voor in- en uitsluiting Verse kadavers, leeftijd > 18 jaar, lengte tussen 150cm en 190cm, elk geslacht wordt meegenomen.

Lijken met een ernstige misvorming van de wervelkolom, bekende voorgeschiedenis van lumbale wervelkolomoperaties, littekens die wijzen op grote anatomische manipulaties van de lumbale regio, en lijken met een BMI > 35 kg/m² worden uitgesloten.

5.3 Voorbeeldberekening Er zullen acht kadavers worden gebruikt, met injecties van oplossingen die het LESP-blok simuleren, bilateraal, in totaal 16 injecties en dissecties.

5.4 Experimenteel ontwerp Er wordt 20 ml 0,01% methyleenblauwoplossing (50 mg methyleenblauw verdund in 0,9% zoutoplossing 500 ml) geïnjecteerd, waarbij de LESP-bloktechniek wordt gesimuleerd: injectie tussen het transversale processus van de vierde lendenwervel (L4) en de erectorspier van de onderliggende wervelkolom.

De injectie wordt uitgevoerd met een Quincke 20G 100-150 mm echogeleide naald met een laagfrequente kromlijnige transducer (4-8 MHz - SonoSite) in het vlak tussen het transversale proces van L4 en de spinale erectorspier, bilateraal in elk kadaver . door dezelfde exploitant.

Na injectie van de oplossing zullen de kadavers door een anatoom worden onderworpen aan dissectie van de achterste lumbale regio en zal de verspreiding en impregnatie van de blauwe oplossing worden geanalyseerd. De anatomische structuren met de kleurstofdispersie worden gefotografeerd en opgeslagen.