Bloc plan du rachis érecteur lombaire : étude cadavérique

1. INTRODUCTION

   Le bloc plan érecteur de la colonne vertébrale (bloc ESP) a été décrit pour la première fois par Forero et al pour le traitement de la douleur thoracique neuropathique, dans laquelle un anesthésique est injecté entre le muscle érecteur spinal et le processus vertébral transverse dans la région thoracique, et en théorie, il a tendance à se propager à l'espace paravertébral antérieur, à certains espaces vertébraux au-dessus et au-dessous du site d'injection. Cependant, son mécanisme d'action et la dispersion exacte de l'anesthésique local n'ont pas encore été clairement expliqués.

   Un tel blocus, décrit pour la première fois pour les douleurs thoraciques neuropathiques, puis étendu à la chirurgie thoracique et abdominale, a montré d'autres possibilités d'application, telles que les chirurgies cardiaques et mammaires.

   Forero et al ont publié en juillet 2018 une étude pour démontrer anatomiquement, à partir de la dissection d'un cadavre, la dispersion du colorant injecté dans la même cible de bloc ESP à différents niveaux thoraciques. Ils ont montré la dispersion du bleu de méthylène vers l'espace paravertébral antérieur au niveau de l'injection chez tous les cadavres, avec une dispersion variable du flux cérébro-spinal. De plus, il y avait une dispersion latérale et médiale au site de ponction, pour les espaces intercostaux, la chaîne sympathique paravertébrale et la plèvre pariétale. Cependant, il n'y a pas d'études concernant le bloc du plan de l'érecteur lombaire de la colonne vertébrale (bloc LESP).

   Depuis 1960, l'arthroplastie totale de hanche est devenue l'une des chirurgies les plus fréquentes au monde, en raison de sa révolution technique avec une amélioration de la qualité de vie des patients souffrant d'arthrose, de polyarthrite rhumatoïde et de fractures proximales du fémur, par exemple. Cependant, il s'agit d'une chirurgie à fort potentiel de douleur postopératoire, et une plus grande attention doit être portée à l'analgésie postopératoire, car les patients subissant ce type de chirurgie sont généralement des patients âgés présentant de multiples comorbidités, plus sensibles aux effets indésirables des médicaments antalgiques systémiques (anti-inflammatoires drogues, opioïdes). De plus, la douleur peut entraîner une hypomobilité, ce qui augmente le risque de complications thromboemboliques.

   Il existe plusieurs formes d'analgésie postopératoire pour l'arthroplastie totale de hanche, telles que la morphine sous-arachnoïdienne, le bloc nerveux cutané fémoral, obturateur et fémoral latéral, le bloc du plexus lombaire, le bloc péridural continu et le bloc "3 en 1" par exemple. encore considérée comme l'analgésie de référence pour une telle chirurgie, la morphine intrathécale a des effets indésirables comme fardeau : prurit, rétention urinaire, nausées et vomissements. Le bloc "3 en 1" a une incidence considérable d'échec partiel, bien qu'il s'agisse d'un bloc d'injection unique . Le blocage de l'obturateur fémoral latéral, de l'obturateur et des nerfs nerveux nécessite 3 injections et un plus grand volume d'anesthésique local. La technique péridurale a l'avantage de permettre l'utilisation d'un cathéter péridural au long cours, avec ou sans dispositif d'analgésie contrôlée. (PCA), mais chez ces patients plus fragiles avec de multiples comorbidités, elle peut entraîner une hypotension ou une déambulation limitée en raison de l'utilisation concomitante d'anticoagulants. Le bloc du plexus lombaire est un bloc profond, à plus grand risque de complications (hématome rétropéritonéal, hémorragie profonde), de plus grande difficulté technique et de dispersion anesthésique locale erratique.

   Le bloc LESP est apparu, basé sur le même principe que le bloc ESP dans la région thoracique. Jusqu'à présent, à notre connaissance, il n'y a que quelques rapports de cas qui prouvent son utilisation pour l'analgésie de la chirurgie de la hanche. Elle présente des avantages potentiels : facilité d'exécution, faible risque d'atteinte nerveuse et innocuité chez les patients atteints de coagulopathies ou sous anticoagulants. Dans notre service, les enquêteurs disposent de 01 rapport de cas présenté sous forme de thème libre en congrès qui décrit également une bonne efficacité individuelle.

   Des rapports récents ont démontré un bloc ESP au niveau lombaire (LESP) pour la chirurgie de la hanche et du fémur proximal, montrant de bons résultats dans le contrôle de la douleur postopératoire. L'un des premiers travaux sur le bloc ESP lombaire a été une lettre à l'éditeur du Journal of Clinical Anesthesia de Tulgar et al, qui a ensuite lancé un essai comparant la LESP au carré lombaire, un travail toujours en cours.

   Avec l'intérêt croissant des anesthésiologistes pour le bloc ESP, plusieurs études et rapports de cas ont été écrits dans différentes applications de blocus, mais la littérature manque d'études cadavériques pour démontrer plus clairement la dispersion anesthésique locale et justifier anatomiquement son efficacité clinique. .

2. CONTEXTE Les chirurgies de la hanche et du fémur proximal présentent généralement des douleurs postopératoires importantes, qui peuvent entraver les mouvements du patient et la physiothérapie pendant la période postopératoire, en plus de l'immobilité prédisposant au développement d'une thrombose veineuse profonde.

   Il existe plusieurs voies d'analgésie postopératoire pour ce type de chirurgie, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients par rapport à l'autre. Ce projet vise à étudier la dispersion de l'anesthésique local dans le blocage du plan érecteur du rachis lombaire, afin de l'appliquer de manière plus sûre et plus efficace comme nouvelle modalité d'analgésie pour la hanche et le fémur proximal.

3. OBJECTIFS 3.1. Objectif principal Le but de cette étude cadavérique est de démontrer la dispersion de la solution de colorant bleu de méthylène lorsqu'elle est injectée dans le même espace anatomique ciblé par le bloc LESP par dissection anatomique de la région lombaire de cadavres.
4. HYPOTHÈSE Le bloc plan de l'érecteur lombaire de la colonne vertébrale (LESP) peut fournir une analgésie postopératoire efficace pour la chirurgie de la hanche et du fémur proximal, comparable à d'autres modalités analgésiques existantes. Une explication possible à cela est la dispersion anesthésique locale injectée par cette technique, qui atteint éventuellement les branches postérieures du plexus lombaire.
5. MÉTHODES 5.1 Type d'étude et scénario Une étude expérimentale, analytique et prospective sera menée au Service de vérification des décès de la capitale (SVOC) et au Laboratoire de discipline d'anatomie humaine de l'École de médecine de l'Université de São Paulo. Après approbation par le comité d'éthique de la recherche de l'École de médecine de l'Université de São Paulo, l'inclusion de sujets pour l'étude sera initiée.

5.2 Critères d'inclusion et d'exclusion Cadavres frais, âge> 18 ans, taille entre 150 cm et 190 cm, tout sexe sera inclus.

Seront exclus les cadavres présentant une déformation sévère de la colonne vertébrale, des antécédents connus de chirurgie du rachis lombaire, des cicatrices évoquant de grosses manipulations anatomiques de la région lombaire, et les cadavres avec un IMC > 35 kg/m².

5.3 Exemple de calcul Huit cadavres seront utilisés, avec des injections de solutions simulant le bloc LESP, bilatéralement, totalisant 16 injections et dissections.

5.4 Dispositif expérimental 20 ml de solution de bleu de méthylène à 0,01 % (50 mg de bleu de méthylène dilué dans 500 ml de solution saline à 0,9 %) seront injectés, en simulant la technique du bloc LESP : injection entre l'apophyse transverse de la quatrième vertèbre lombaire (L4) et le muscle érecteur de la colonne vertébrale sous-jacente.

L'injection sera réalisée avec une aiguille guidée par ultrasons Quincke 20G 100-150 mm avec un transducteur curviligne basse fréquence (4-8 MHz - SonoSite) dans le plan entre l'apophyse transverse de L4 et le muscle érecteur spinal, bilatéralement dans chaque cadavre. . par le même opérateur.

Après injection de la solution, les cadavres seront soumis à une dissection de la région lombaire postérieure par un anatomiste et analysé la dispersion et l'imprégnation de la solution bleue. Les structures anatomiques avec la dispersion de colorant seront photographiées et stockées.